多次體外沖擊波碎石失敗腎結(jié)石采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的臨床體會

汪新輝 馬歡 鄭增斌 余良智 陳捷

多次體外沖擊波碎石失敗腎結(jié)石采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的臨床體會

汪新輝 馬歡 鄭增斌 余良智 陳捷

目的 探討多次體外沖擊波碎石失敗腎結(jié)石采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的臨床效果。方法 選取30例行多次體外沖洗波碎石術(shù)（ESWL）治療失敗的腎結(jié)石患者作為觀察組，同時隨機選取30例普通腎結(jié)石患者作為對照組，均給予經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療。結(jié)果 觀察組取石時間、手術(shù)時間多于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率高于對照組（P＜0.05）；2組清石率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療多次ESWL失敗腎結(jié)石具有可行性和安全性。

腎結(jié)石；體外沖擊波碎石；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

ESWL是治療腎結(jié)石的常用方法之一，可有效清除結(jié)石，但并發(fā)癥較多，且對于多發(fā)性和鹿角狀結(jié)石，其治療效果并不理想。一些結(jié)石負(fù)荷大的患者雖然已經(jīng)多次行ESWL治療，但仍然治療失敗，對此本研究針對此類患者采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月～2014年6月上饒市人民醫(yī)院收治的多次體外沖擊波碎石失敗的腎結(jié)石患者30例為觀察組，男12例，女18例，年齡26～65歲，平均（43.5±4.6）歲；23例輕度，7例中重度；其中9例伴有尿路感染。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均接受2次以上體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）治療，距離最后一次ESWL治療2～18個月，平均（5.5±0.9）個月。排除馬蹄腎、孤立腎、腎衰竭、凝血功能障礙患者。同時選取上饒市人民醫(yī)院同期收治的沒有外科治療史的腎結(jié)石患者30例為對照組，男16例，女14例，年齡27～64歲，平均（45.5±4.9）歲；25例輕度，5例中重度；其中8例伴有尿路感染。2組患者在性別、年齡、病情等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 對合并尿路感染者于術(shù)前1～3天進(jìn)行抗感染治療。觀察組給予經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療。實施氣管插管全麻，取膀胱截石位，經(jīng)尿道將輸尿管導(dǎo)管逆行插入患側(cè)或雙側(cè)輸尿管，在導(dǎo)管末端應(yīng)用生理鹽水持續(xù)滴注，留置導(dǎo)尿管。患者改為俯臥位，背部弓起，常規(guī)消毒鋪巾，在B超引導(dǎo)下，結(jié)合造影檢查和X線檢查，明確目標(biāo)腎盞，穿刺點選擇腋后線至肩胛線間，要求穿刺點距離手術(shù)腎盞近、可同時處理輸尿管結(jié)石和腎。選擇背側(cè)目標(biāo)盞入路，成功穿刺后置入導(dǎo)絲，將皮膚切開10 mm，擴張通道，留置工作鞘，建立經(jīng)皮腎通道，引入輸尿管硬鏡，對腎盞進(jìn)行探查，明確結(jié)石大小、位置、數(shù)量，利用氣壓彈道或超聲碎石，利用脈沖水流和異物鉗將碎石屑沖出或取出。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)組織包裹結(jié)石，避免粗暴撕扯而導(dǎo)致出血；對于腎盞邊緣結(jié)石，必要時應(yīng)建立新的操作通道。術(shù)后留置腎造瘺管和6 F雙J管。對照組僅給予經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組建立手術(shù)通道時間、取石時間、手術(shù)時間、住院時間；術(shù)后復(fù)查CT，記錄2組清石成功率，腎結(jié)石清石成功判定標(biāo)準(zhǔn)[1]：無結(jié)石殘留，臨床癥狀完全消失。觀察2組并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本次研究所有患者的臨床資料均采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)及術(shù)后情況對比 2組建立通道時間、住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組取石時間、手術(shù)時間均較對照組更長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組手術(shù)及術(shù)后情況對比（x±s）

2.2 2組清石率對比 觀察組中清石成功25例，對照組中清石成功27例，2組清石率分別為83.3%和90.0%，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 2組并發(fā)癥情況對比 觀察組中出現(xiàn)6例系統(tǒng)損傷、7例術(shù)后高熱、1術(shù)后尿外滲，并發(fā)癥發(fā)生率為46.7%；對照組中出現(xiàn)2例系統(tǒng)損傷、7例術(shù)后高熱、1例氣胸，并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對照組（P＜0.05）。2組均無腸道損傷或死亡病例。

3 討論

體外沖洗波碎石術(shù)（ESWL）是臨床常用腎結(jié)石治療方法，無需麻醉，避免傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢的缺點，有助于減輕患者痛苦，是一種安全有效的治療方法。影響ESWL清石成功率決定因素是結(jié)石大小[2]。對于直徑小于1 cm的結(jié)石首選ESWL治療，而對于直徑超過1 cm的結(jié)石ESWL治療成功率則明顯下降。相關(guān)研究顯示[3]，ESWL雖然不會影響腎結(jié)構(gòu)，但術(shù)中容易導(dǎo)致細(xì)小靜脈破裂而出現(xiàn)間質(zhì)性血腫，并逐漸發(fā)展為纖維化。多次ESWL治療失敗的腎結(jié)石患者采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療時，也會出現(xiàn)特異性表現(xiàn)，例如集合系統(tǒng)的膜狀物、腎組織脆性增強等，通過影像學(xué)檢查，還可發(fā)現(xiàn)部分腎盞頸痙攣甚至閉鎖，碎石屑集中在腎盞頸出口出且被腎組織包裹，其原因可能是由于ESWL碎石導(dǎo)致部分碎石屑被沖擊至腎盞、腎盂黏膜下，對腎盞的刺激加之細(xì)菌感染會產(chǎn)生炎性反應(yīng)，長此以往會導(dǎo)致腎盞、腎盂黏膜水腫、腎組織出血、脆弱等[4-6]。這些特異性表現(xiàn)均對影響手術(shù)操作。多次ESWL失敗腎結(jié)石患者的腎盞、腎盂組織脆弱，容易引發(fā)穿孔，增加了術(shù)中碎石的難度和出血風(fēng)險。有研究發(fā)現(xiàn)，ESWL失敗腎結(jié)石采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的X線透視和手術(shù)時間均較普通腎結(jié)石手術(shù)更長，而且由于結(jié)石碎片對組織的影響及被組織包裹，也相應(yīng)增加了手術(shù)難度，會延長取石時間[7-8]。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥是出血，針對ESWL腎結(jié)石患者，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)組織包裹結(jié)石，避免利用異物鉗暴力撕扯而導(dǎo)致嚴(yán)重出血。鑄型結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)也容易引發(fā)出血[5]，若經(jīng)一個通道難以取凈結(jié)石，可建立多通道，避免撕裂腎盞而增加出血風(fēng)險。

本次研究結(jié)果表明，觀察組取石時間和手術(shù)時間較長，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，但2組清石成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明雖然多次ESWL治療失敗腎結(jié)石患者的手術(shù)操作困難，結(jié)石殘留率高，但經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療多次ESWL失敗腎結(jié)石不失為一種安全有效的治療方法，經(jīng)合理穿刺通道或多通道處理，仍可以有效提高清石率。

[1] 陳冬，武立新，王賀彬，等.經(jīng)皮腎鏡應(yīng)用于ESWL治療失敗的上尿路結(jié)石療效觀察[J].安徽醫(yī)學(xué)，2013，34（8）:1122-1123.

[2] 王銳，門曉煒，劉曉麗.B超引導(dǎo)下單通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合體外沖擊波碎石治療鹿角形結(jié)石療效分析[J].臨床外科雜志，2012，20（2）：133-134.

[3] 王曉慶，胡敬海，蘆志華，等．經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石出血風(fēng)險因素分析[J]．中華泌尿外科雜志，2012，33（1）：19-23．

[4] 肖耀軍，邵志強，張明，等.微創(chuàng)治療輸尿管結(jié)石3種不同方法比較（附326例報告）[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009，29（7）：1448-1450．

[5] 陳奇，黃吉煒，夏磊，等．B超引導(dǎo)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)癥分析[J].中華泌尿外科雜志，2012，33（1）：24-28．

[6] 魚書軍，李道兵，趙發(fā)亮，等.改良平臥截石位與俯臥位下經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療腎結(jié)石對血流動力學(xué)的影響[J]．現(xiàn)代泌尿外科雜志，2015，20（7）：464-467.

[7] 郭峰,高興華,張龍洋.單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效觀察[J]．現(xiàn)代泌尿外科雜志，2015，20（7）：472-474.

[8] 黃彥,梁業(yè)梅.腹型肥胖腎結(jié)石患者經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中體位調(diào)整的效果觀察[J]．微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2015，10（4）：509-510，504.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.33.039

江西 334000 上饒市人民醫(yī)院 （汪新輝 馬歡 鄭增斌 余良智）330006 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 （陳捷）