胃炎性肌纖維母細胞瘤臨床病理分析1例報告及文獻復習

徐丹 李軍川

胃炎性肌纖維母細胞瘤臨床病理分析1例報告及文獻復習

徐丹 李軍川

目的 探討胃炎性肌纖維母細胞瘤(gastric inflammatory myofibroblastic tumor，GIMT)的臨床病理特征、診斷與鑒別診斷。方法 對1例GIMT進行臨床病理分析及免疫組織化學研究，并復習相關文獻。結果 患者，男，22歲，臨床表現為上腹不適，胃鏡見靠近胃竇腫塊突向胃腔，行胃次全切除術，術后病理卻證實為GIMT，大體為灰白色結節狀腫物，邊界不清，質地不均，鏡下顯示腫瘤由密集的梭形細胞和大量的慢性炎細胞組成，梭形細胞呈束狀或席紋狀排列，胞質空泛或淡嗜酸性，核呈卵圓形，具有模糊的核仁，核分裂象難以見到。經隨訪1年未見腫瘤復發及轉移。結論 GIMT是一種罕見的具有獨特病理改變的纖維性病變，易與胃腸間質瘤、平滑肌瘤等混淆，手術為其主要治療手段。

胃炎性肌纖維母細胞瘤；臨床病理；免疫組化；鑒別診斷

炎性肌纖維母細胞瘤是一種特殊類型的病變，主要由梭形纖維母細胞/肌母細胞構成的中間型腫瘤。可發生于全身各處，最常見的部位是肺，其它部位如腸系膜、網膜、軟組織、縱膈，胃腸道、膽囊、胰腺、泌尿生殖道、口腔等[1]。好發于兒童和青少年，IMT最常發生于20歲內，女性稍多見。發生于胃腸道者，臨床多以胃腸道梗阻及巨大腫塊，表現與惡性腫瘤相似，易誤診為胃癌。診斷及鑒別診斷主要依據病理特點及免疫組織化學。現將湖北松滋市人民醫院2010年8月收治的1例胃炎性肌纖維母細胞腫瘤報道如下，分析其臨床特點，病理特征及免疫表型，并復習相關文獻。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，男，22歲，因間斷黑便伴腹痛十余天收住院，體檢查血常規WBC：5.3×109/L、HB：41g/L、HCT：0.121，胃鏡活檢示胃竇黏膜呈慢性炎，CT示胃竇巨大腫塊，考慮胃竇占位性病變，不排除腫瘤可能。

1.2 方法 腫瘤切除標本4%中性甲醛固定，石蠟包埋切片，HE染色。免疫組織化學用Envision二步法進行標記。所用抗體、Envision試劑盒及DAB顯色劑均購自北京中杉金橋生物技術有限公司。一抗為即用型，規格為1.5mL，鼠抗人單克隆抗體分別為SMA（克隆號：1A4）、Desmin（克隆號：ZC18）、CD117（克隆號：2E4）、CD34（克隆號：QBEnd/10）、 Dog-1（克隆號：Dog-1）、S-100（克隆號：4C4.9）、ALK（克隆號：5A4）、Ki-67（克隆號：MIB-1），兔抗人單克隆抗體GFAP（克隆號：EP13），操作嚴格按照說明書進行。

2 結果

2.1 巨檢15cm×15cm×8cm胃組織，胃竇部可見腫塊大小：6.5cm×6cm×5.5cm，切面實性，灰白，穿透整個胃壁。見圖1。

2.2 鏡檢 梭形細胞密集的呈束狀或漩渦狀排列，位于硬化的膠原間質中可見較多的淋巴細胞、漿細胞、粒細胞及嗜酸性細胞浸潤，局部間質粘液樣變性。見圖2。黏液樣基質內可見較多增生的毛細血管，腫瘤浸潤胃壁漿膜層。腫瘤由長梭形和短梭形的細胞構成，部分細胞輕度異型，胞質呈嗜酸性，核卵圓形，部分有清晰的核仁，核分裂像﹤4個/10 HPF。

圖1 腫瘤位于胃竇，長徑約6.5cm

圖2 梭形細胞密集的呈束狀排列，可見較多的淋巴細胞、漿細胞等炎性細胞浸潤。HE×200

2.3 免疫組織化學 SMA部分（+）、Desmin(-)、CD117 (-)、CD34(-)、Dog-1(-)、GFAP(-)、S-100(+)、ALK(+)、Ki-67(+) :10%-20%。見圖3、圖4。

圖3 ALK 梭形細胞陽性.E nvision×200

圖4 SMA 部分梭形細胞陽性. Envision×200

病理診斷：胃炎性肌纖維母細胞腫瘤。

隨訪1年，未發現復發。

3 討論

對于胃炎性肌纖維母細胞腫瘤（IMT）的認識是一個逐漸清楚晰的過程，以前相當長時間內認為是一種炎性病變，IMT病因尚不清楚，是一種較為罕見的間葉性腫瘤。開始認為是一種炎性反應性疾病，后來發現是一種具有中間惡性潛能的腫瘤。有各種名稱，包括炎性假瘤、黃色瘤樣假瘤、漿細胞肉芽腫、細胞性炎性假瘤、炎癥性纖維組織細胞瘤等。最常見于肺。也可發生于軟組織、腹膜后、腹腔、軀干、盆腔及中樞神經系統等部位[2]。IMT起病較為隱匿，病因學和發病機制仍是研究熱點。

肺外IMT可見發生于胃內，GIMT多見于20歲以下的青少年及兒童，可浸潤鄰近臟器，易被誤診為惡性腫瘤[3]。發生于胃的IMT較為罕見，目前文獻多為個案，國內最大宗案例分析僅為5例[4]。

3.1 炎性肌纖維母細胞腫瘤組織形態多樣化，可以分為3種組織學類型[5]：（1）黏液型/血管型或結節性筋膜炎樣型：最為常見，黏液背景中有血管和炎性增生，類似結節性筋膜或肉芽腫組織；(2）梭型細胞密集型或纖維組織細胞樣型：致密的梭形細胞成旋渦狀密集成束，可見小血管增生類似纖維組織細胞瘤、平滑肌瘤或纖維肉瘤；（3）纖維型或纖維瘤病樣型：表現為膠原纖維增生性結節，致密斑樣伴或不伴鈣化，類似硬纖維瘤或瘢痕。

3.2 病因及免疫組化 GIMT病因尚不清楚，開始認為是一種炎性反應性疾病，后來發現是一種具有中間惡性潛能的腫瘤。分子學研究發現，約半數IMT的細胞染色體中2p23單克隆性異常，激活了ALK受體的絡氨酸激酶的基因，導致ALK蛋白的過量表達。目前認為免疫組織化學最好的一項指標是間變性淋巴瘤激酶（ALK）陽性。有文獻報道，在腫瘤個體化治療成為熱點，ALK被認為是新的分子靶點，其抑制劑靶向治療對不能手術完全切除或復發的患者提供了新的治療手段[6]。

3.3 鑒別診斷 IMT術前診斷困難，容易誤診。在病理組織形態上應與一些良、惡性的梭形細胞腫瘤及病變進行鑒別。（1）胃腸間質瘤：兩者臨床表現，影像學特征及形態學特征難以鑒別，但免疫標記可將兩者完全鑒別，間質瘤CD117及CD34、Dog-1陽性而IMT則為陰性。（2）結節性筋膜炎：兩者都是大量的梭形纖維母細胞位于疏松的黏液基質中，但結節性筋膜炎可有較多的裂隙，并伴有紅細胞外滲，波浪狀寬膠原帶邊緣有梭形細胞被覆，ALK陰性。（3）伴有淋巴細胞浸潤的平滑肌瘤：此型腫瘤多發生于子宮，密集排列的梭形平滑肌細胞內有灶狀和彌漫的小淋巴細胞為浸潤，也可見漿細胞。易誤診為IMT，免疫組化Vim、SMA、MSA兩者也均表達，沒有鑒別意義，ALK和PCK陽性有鑒別參考價值。（4）低度惡性肌纖維母細胞肉瘤：患者主要為成人，兒童較為罕見，累及部位廣泛。大多數病變呈浸潤性生長，瘤細胞為肌纖維母細胞，與IMT不同的是腫瘤缺少炎癥性背景的特征，ALK陰性。（5）胚胎型橫紋肌肉瘤：多見于兒童，向橫紋肌方向分化，核偏位、深染，胞質嗜酸性，免疫組化表達橫紋肌特異性標志物MyoD1和Myogenin等。（6）神經鞘瘤或神經纖維瘤：前者有包膜排列成柵欄狀，胞核兩端尖細，表達S-100[7]等。（7）孤立性纖維性腫瘤：邊界清晰，交替分布稀疏區和細胞豐富區，表達CD34、bcl-2、CD99。

3.4 治療及預后 IMT具有可變的生物學行為，從常見的良性病變到更具侵襲性的變異型。IMT對放化療效果不明確，手術為最佳治療手段[8]，手術切除后可復發，復發率為20%～25%，轉移率很低<5%[9]。局部復發與手術切除的完整性及發生的部位有關，術后應密切隨訪。

[1] Yagnik V,Chadha A,Chaudhari S,et al.Inflammatory myofibroblastic tumor of the urinary bladder[J].Urol Ann,2010,2(2):78-79.

[2] Gleason BC,Homick JL.Inflammatory myofibroblastic turnours:where are we now7[J].J Clin Pathol,2008,61:428-437.

[3] Mergan F,Jaubert F,sauvat F,et al.Inflammatory myofibroblastic turnors in children:clinical review with anaplastic lymphoma kinase，Epstein-Barr virus,and humann herpesvirus 8 detection analysis[J].J Pediatr Surg,2005,40(10):1581-1586.

[4] Shi H，Wei L.Primary gastric inflammatory myofibroblastictumor:a clinicopathologic and immunohistochemical study of 5 cases[J].Pathol Res Pract,2010,206(5):287-291.

[5] Coffin CM,Watterson J,Priest JR,et al.Extrapulmonary inflammatory myofibroblastic tumor(inflammatory pseudotumor).A dinicopathologic and imrnunohistochemical study of 84 cases[J].Am J Surg Pathol,1995,19:859-872.

[6] Butrynski JE,D’Adamo DR,Hornick JL,et al.Crizontinib in ALK-rearranged inflammatory myofibroblastic tumor[J].N Engl J Med,2010,363(18):1727-1733.

[7] 伍健，王景美，孟凡青，等.胃腸神經鞘瘤16例臨床病理特征[J].臨床與實驗病理學雜志，2011,27（3）：307-310.

[8] Horn C,Jones HG,Leopold G,et al.Laparoscopic resection of a gastric plasma cell granuloma:a case report[J].case RepPathol,2012,2012:589682.

[9] Stelow E B,Shami VM,Moskaluk CA,et al.Esophageal inflammatory myofibroblastic tumor sampled by EUS-FNA[J].Gastrointest Endosc,2010,72(1):209-210.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.16.061

湖北 434200 湖北松滋市人民醫院病理科 （徐丹） 434200長江大學附屬第一醫院病理科（李軍川）

李軍川 E-mail：530482621@qq.com