宮頸癌術后兩種補充放療方法的療效對比

李秀鳳 李宗明

宮頸癌術后兩種補充放療方法的療效對比

李秀鳳 李宗明

目的 深入探討宮頸癌行全子宮切除術后補充放射治療的不良反應及安全性。方法 將行全子宮切除+盆腔淋巴結切除術后應用補充體外照射的宮頸癌196例分為普通照射組（n=94）和精確適形照射組（n=102），回顧性分析其臨床資料。結果 普通外照射組和精確適形外照射組宮頸癌患者1年生存率均為100%，3年生存率分別為95.7%、96.1%,2組差異無統計學意義。但由于普照組引起的不良反應，如胃腸道反應、骨髓抑制、放射性膀胱炎及腸炎，明顯大于適形組（P<0.01），放療時間延長。結論 精確適形外照射比普通外照射有不良反應（包括胃腸道反應、骨髓抑制、放射性膀胱炎及腸炎）輕、放療時間短等的優越性，值得臨床推廣應用。

宮頸癌；普通外照射；精確適形外照射

宮頸癌是最常見的婦科腫瘤之一，在全世界婦女中是發病率僅次于乳腺癌、死亡率位居第五的的惡性腫瘤[1]，其基本治療方法是放射治療及手術治療[2]。本研究對行全子宮切除+盆腔淋巴結切除術后的應用輔助體外照射宮頸癌196例臨床資料進行回顧性分析，以探討術后補充放射治療的不良反應及安全性，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取漯河醫學高等專科學校附院于2008年5月～2011年4月間196例患者，年齡35～72歲，平均50.73歲。其中術后病理證實鱗癌163例(83.2%)，腺癌29例(14.8%)，腺鱗癌4例(2.0%)；左、右側、同時兩側盆腔淋巴結轉移各21、19、12例，同時盆腔及腹主動脈淋巴結轉移9例，閉孔淋巴結轉移3例，神經節受侵犯11例，脈管受侵犯41例。根據2009年國際婦產科聯盟（FIGO）臨床分期標準，Ib 1期31例(15.8%)，Ib 2期72例(36.7%)，IIa 1期67例(34.2%)，IIa 2期26例(13.3%)，無Ia、IIb及Ⅲ、Ⅳ期患者。所有患者均采取全子宮切除+盆腔淋巴結或加腹主動脈淋巴結切除術，術后根據自愿原則分2組，普通外照射和精確適形外照射組，2組患者在年齡、臨床分期等方面差異無統計學意義，均衡性好，具有可比性。見表1。

表1 2組患者臨床資料比較

1.2 治療方法 術前獲得患者及家屬的知情同意，要求切除全子宮；病理證實為宮頸癌。按手術常規進入盆腹腔，行全子宮切除+盆腔淋巴結切除；髂總淋巴結冰凍報告證實癌細胞陽性者，另加主動脈旁淋巴結切除術。

1.2.1 普通外照射治療 所有患者均于術后2～3周開始X線模擬機定位并實施放療，選擇6MV X線全盆腔前后對穿等中心照射，全盆外照射范圍包括宮旁侵潤區及盆腔淋巴結及陰道殘端,髂總中上部淋巴結、主動脈淋巴結需要照射時，使用延伸野。前后對穿交替照射,以每次2Gy，每天1次,每周5次,30Gy后改用全盆中間擋鉛野，以保護膀胱和直腸，推量照射至DT總量為45～50Gy。對于局部明顯增大并且未被切除的的淋巴結，則追加放療劑量10～15Gy，2組相同。

1.2.2 精確適形外照射治療 將患者固定于立體定向體部框架內，CT連續掃描定位，以5mm層厚掃描，圖像數據輸入計劃系統,勾畫出大體腫瘤體積(GTV),外擴0.5～1.0cm為計劃靶區 (PTV)。以90%等劑量曲線包繞PTV，通過劑量-體積直方圖評估并選擇最佳治療方案。劑量分布達靶區內相對均勻，靶區周圍重要臟器膀胱、腸管的劑量小于放射耐受量。用與普通外照射同一治療機，單次劑量2Gy，1次/d，5次/周，總劑量同普通外照射，為45～50Gy。

1.3 觀察指標 內容主要包括放療后的并發癥、不良反應及療效。項目包括：盆腔及陰道檢查、胸片、盆腔CT、TCT檢查，腫瘤標記物鱗狀上皮細胞癌抗原(SCC)檢測，以及血、尿、糞常規等。所有患者均在治療后1個月第1次隨訪，之后每3個月1次，直至治療后滿2年；2年后每半年復查1次，患者死亡后終止，末次隨訪時間為2014年6月,隨訪率為100%。

本研究所有患者均不需要腔內后裝治療者，故副反應相對輕微，僅列出最常見的胃腸道反應、放射性膀胱炎、放射性腸炎及血細胞反應。遵照RTOG和E-ORTC放射反應標準評價,治療后90d以內及以后出現的反應,分別為近期、遠期反應。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0軟件包進行統計分析，以χ2檢驗及t檢驗比較2組之間的差異，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果 2組患者治療期間分別為普照組（30.9±1.0）d、適形組（26.1±0.7）d，有明顯差異（P<0.01）；經根治術并補充體外照射放療后，2組宮頸癌患者1年生存率均為

100%，3年生存率普通組為95.7%，適形組96.1%,差異無統計學意義。

2.2 不良反應 196例患者均在術后進行補充放療，主要近期不良反應為，胃腸道反應、骨髓抑制、放射性膀胱炎及腸炎，2組比較差異顯著，普照組的不良反應明顯大于適形組（P<0.01），因而放療時間相應延長。經止吐、升白、消炎、止血等對癥處理，2組患者均能繼續接受治療。遠期不良反應主要是放射性膀胱、直腸炎，普照組也明顯大于適形組（P<0.05），2組無嚴重并發癥如直腸穿孔及瘺管、盆腔纖維化等發生。見表2。

表2 2組宮頸癌患者的主要不良反應及治療效果（%）

2.3 復發和轉移 2組患者中，復發和轉移各4例，普照組宮頸局部復發2例、盆腔復發1例、左側鎖骨上淋巴結轉移1例，適形組宮頸局部復發2例、左側鎖骨上淋巴結轉移1例、復發加轉移1例，各占4.25%(4／94)、3.92%(4／102)，2組差異無統計學意義。

3 討論

放射療法適應癥廣泛，不僅適應于早、中、晚各期宮頸癌病例，治療效果也已達到世界公認。在世界范圍內約80%的宮頸癌病人的治療措施包括放療[3]，可見放療仍然是治療宮頸癌的主要方法。但是對于早期（IA～IIA）宮頸癌患者，主要采用手術治療[4]；術后病理檢查發現有高危因素者，進行放療作為補充治療。常規的放療在根治腫瘤的同時，對正常的組織器官帶來了一次性或永久性傷害，甚至危及生命。精確適形放療技術，在放療的全過程中，借助計算機，通過臨床醫師勾勒靶區、確定照射范圍及處方劑量，經過精確的腫瘤定位、物理師的計劃設計、劑量計算及在治療機上精確執行，步步都強調精確，在保證盆腹腔不同區域及淋巴區劑量充足的同時，比常規野更有效地減少腸管、膀胱及其他重要器官接受的放療劑量[5-6]，從而可以較大限度的保護周圍的正常組織和器官，減少不良反應。適形放療的特點就是讓腫瘤分布的高劑量區外有十分陡的劑量下降梯度，減少對周圍器官的損傷。

近年已有多項研究表明，常規放療時大部分直腸、膀胱和部分小腸所接受劑量與靶區劑量一致，甚至少部分位置劑量稍高；故并發癥多，尤其是消化與泌尿系統為重，并且持續時間長[7]。還有研究認為常規照射45～50Gy時，會出現4%～15%的III～IV級并發癥發生率、40%的長期慢性腹瀉和2%～8%的1年左右出現的嚴重膀胱并發癥[8]。本研究中的196例宮頸癌患者，2組療效大致相同；但是常規照射組的主要近期不良反應如胃腸反應、直腸及膀胱反應，和主要遠期不良反應如放射性膀胱炎、直腸炎均較適形放療組加重，2組比較差異有統計學意義（P<0.05），與以上研究結果符合。值得注意的是，有報道[9]顯示，宮頸癌放射治療的總時間長度與局部復發率呈正相關，與5年生存率呈負相關。本文中，常規照射組治療時間平均36.8天，明顯長于適形放療組，至于是否引起5年生存率的差異尚需進一步追蹤調查。毋庸置疑的是，常規照射組治療時間延長，不僅增加了患者及社會的經濟負擔和患者的身心痛苦、也增加了醫護人員的負擔，降低了醫院床位的周轉。適形放療組的不良反應明顯減輕、治療時間縮短，也增加了患者對進一步治療的耐受性與順應性，說明精確適形外照射比普通外照射有顯著的優越性。

在本研究中，近期不良反應除胃腸道反應（在普照、適形組分別為53.2%、34.3%）、骨髓抑制（分別為10.6%、3.9%）外，膀胱炎和直腸炎是主要并發癥，并發癥的出現影響患者的康復效果。值得一提的是，宮頸癌放療的并發癥不僅與放療技術有關、與放射線的性質、劑量、分割、照射野大小、器官及個體差異、年齡、盆腔病史以及某些全身疾病等等因素有著密不可分的關系，因此宮頸癌的治療強調個體化。當然，隨著醫學的不斷發展，宮頸癌的放射治療還會出現更先進的治療技術，比如近期報道的調強放療[7，10]，不在本文討論之列。本文討論的病例只適合子宮、宮頸切除術后補充放療的患者，對于宮頸未切除并且伴中心性病變、需要近距離照射作為主要治療方式的患者不適用。

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Objective To investigate the side effects and safety of the supplementary radiotherapy after surgery in cervical cancer patients. Methods 196 cases of cervical cancer patients treated from May 2008 to Aprail 2011 were divided into two groups, conventional radiotherapy & three- dimensional conformal radiotherapy, and their clinical data were retrospectively analyzed. Results The survival rates of conventional radiotherapy & three-dimensional conformal radi otherapy group were 100% after one year, were 95.7 %、96.1% respectively after three years. No significant difference existed. However, the conventional radiotherapy had severe side effects, such as gastrointestinal reaction, bone marrow suppression, radiation cystitis and enteritis, and led to a longer treatment duration(P<0.01). Conclusion Compared with the conventional radiotherapy, three- dimensional conformal radiotherapy had the unique superiority, was worthy of clinical application.

Cervical cancer; Conventional radiotherapy; Three- dimensional conformal radiotherapy

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.16.049

河南 462002 漯河醫學高等專科學校三附院婦產科 （李秀鳳） 漯河醫學高等專科學校（李宗明）