從學(xué)習(xí)曲線(xiàn)角度評(píng)估一次性包皮環(huán)切縫合器的臨床推廣應(yīng)用*

唐松喜 周輝良 曹林升 羅義麒 張 兵福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院男科（福州 350005）

從學(xué)習(xí)曲線(xiàn)角度評(píng)估一次性包皮環(huán)切縫合器的臨床推廣應(yīng)用*

唐松喜 周輝良**曹林升 羅義麒 張 兵
福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院男科（福州 350005）

目的 探討一次性包皮環(huán)切縫合器行包皮環(huán)切術(shù)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)問(wèn)題，為其推廣提供參考。方法 回顧性分析2014年8至12月，由同一醫(yī)師應(yīng)用一次性包皮環(huán)切縫合器完成的連續(xù)50例包皮環(huán)切術(shù)患者的臨床資料，按手術(shù)先后順序分為A～E組，每組10例，比較各組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及外觀滿(mǎn)意率。結(jié)果 A、B組手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于C、D、E組手術(shù)時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），各組間的術(shù)中出血量及并發(fā)癥如出血需縫扎、裂開(kāi)需縫合及中轉(zhuǎn)常規(guī)包皮環(huán)切的發(fā)生率無(wú)顯著差異（P＞0.05），術(shù)后并發(fā)癥包括出血、感染、水腫、裂開(kāi)發(fā)生率和術(shù)后外觀滿(mǎn)意率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 應(yīng)用一次性包皮環(huán)切縫合器行包皮環(huán)切術(shù)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)約為20例，此后手術(shù)操作及效果可達(dá)到較為穩(wěn)定的程度。

包皮環(huán)切術(shù)， 男性； 學(xué)習(xí)曲線(xiàn)

資料與方法

一、一般資料

本組患者50例，患者年齡12～35歲，平均23.5歲，其中兒童16例，成人34例；單純包皮過(guò)長(zhǎng)33例，包莖17例。按手術(shù)先后順序分為A-E組，每組10例為一手術(shù)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)階段。術(shù)前排除包皮陰莖頭嚴(yán)重粘連、急性包皮陰莖頭炎等。

二、手術(shù)情況

1. 手術(shù)團(tuán)隊(duì)：手術(shù)由高年資主治醫(yī)師操作，獨(dú)立完成常規(guī)包皮環(huán)切術(shù)＞100例，之前無(wú)類(lèi)似手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)階段時(shí)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。術(shù)前行血常規(guī)、凝血功能等檢查，簽署知情同意書(shū)，做好患者及家屬的心理準(zhǔn)備工作。

2. 手術(shù)方法：采用一次性包皮環(huán)切縫合器（江西源生狼和生物科技有限公司，專(zhuān)利號(hào)200920241688.7）行包皮環(huán)切術(shù)［1，2］。

三、觀察指標(biāo)

1. 術(shù)中觀察指標(biāo)：（1）手術(shù)時(shí)間 從麻醉起效至手術(shù)結(jié)束的時(shí)間；（2）術(shù)中估計(jì)出血量 以一塊5 cm×5 cm紗布吸血量 3.25 mL計(jì)算［3］；（3）術(shù)中并發(fā)癥（出血需縫合、裂開(kāi)需縫合及中轉(zhuǎn)常規(guī)手術(shù)）的發(fā)生率。

2. 術(shù)后觀察指標(biāo)：（1）術(shù)后并發(fā)癥（出血、感染、水腫、切口裂開(kāi)）的發(fā)生率；（2）術(shù)后外觀滿(mǎn)意率：術(shù)后3個(gè)月門(mén)診復(fù)查調(diào)查滿(mǎn)意程度，包括包皮長(zhǎng)度、系帶長(zhǎng)短、切口愈合、縫合釘脫落等情況，分為醫(yī)生和患者評(píng)價(jià)兩部分（滿(mǎn)意、尚可及不滿(mǎn)意）。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件-對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，采用單因素方差分析，當(dāng)數(shù)據(jù)符合正態(tài)性及方差齊性，且組間有差異時(shí)，進(jìn)一步采用Bonferroni法進(jìn)行多個(gè)樣本均數(shù)間的比較；率的比較采用Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、術(shù)前情況比較

各組患者平均年齡、包皮狀況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

二、術(shù)中情況比較

A組手術(shù)時(shí)間（16.6±2.1）min，B組手術(shù)時(shí)間（15.2±2.4）min，C組手術(shù)時(shí)間（10.3±1.3）min，D組手術(shù)時(shí)間（8.8±1.6）min，E組手術(shù)時(shí)間（8.1±1.4）min，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=45.076，P＜0.05）。C組手術(shù)時(shí)間與A、B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），D組手術(shù)時(shí)間與A、B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），E組手術(shù)時(shí)間與A、B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A組與B組；C組、D組與E組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。五組術(shù)中出血需縫合共7例，裂開(kāi)需縫合4例，無(wú)中轉(zhuǎn)常規(guī)包皮環(huán)切術(shù)病例。各組間的出血量、術(shù)中并發(fā)癥如出血需縫合、裂開(kāi)需縫合及中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)的發(fā)生率無(wú)顯著差異（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表1 一次性包皮切割縫合器五組術(shù)前一般資料比較（±s）

表1 一次性包皮切割縫合器五組術(shù)前一般資料比較（±s）

組別 年齡（歲） 包皮狀況包皮過(guò)長(zhǎng)_______包莖A 21.3±2.4 6 4 B 23.2±2.1 7 3 C 22.6±2.3 7 3 D 24.2±2.0 6 4 __E________ _____________________________________________ _23.7±2.2__7_3

三、術(shù)后情況比較

五組術(shù)后水腫14例，切口裂開(kāi)2例，出血1例，無(wú)切口感染，各組間并發(fā)癥的發(fā)生率各指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。患者評(píng)價(jià)表示“滿(mǎn)意”41例，“尚可”7例，“不滿(mǎn)意”2例，總體滿(mǎn)意度82%；醫(yī)生評(píng)價(jià)表示“滿(mǎn)意”46例，“尚可”2例，“不滿(mǎn)意”2例，總體滿(mǎn)意度92%，患者與醫(yī)生總體滿(mǎn)意度差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A、B組各有l(wèi)例患者及醫(yī)生對(duì)外觀不滿(mǎn)意，C、D和E組均表示尚可或滿(mǎn)意，各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

討 論

包皮環(huán)切術(shù)對(duì)男性生殖健康的重要性不言而喻［4］，器械法包皮環(huán)切術(shù)如一次性包皮環(huán)切縫合器法具有手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)便無(wú)需縫合、切口平整美觀等諸多優(yōu)勢(shì)在臨床應(yīng)用日益廣泛。該術(shù)式雖相對(duì)易掌握，但不恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果［5］，為最大程度減少并發(fā)癥，術(shù)者必須接受系統(tǒng)而規(guī)范的培訓(xùn)。培訓(xùn)過(guò)程中學(xué)習(xí)曲線(xiàn)需遵循一定的規(guī)律，了解并根據(jù)該規(guī)律制定合理的培訓(xùn)計(jì)劃有利于該技術(shù)的推廣。

外科醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)是指在開(kāi)展新技術(shù)過(guò)程中，逐步熟練掌握該技術(shù)的一般規(guī)律，分為快速上升期與平臺(tái)期兩個(gè)階段，進(jìn)入平臺(tái)期表明技術(shù)進(jìn)入相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)［6］，不同類(lèi)型的手術(shù)因難度不同，完成學(xué)習(xí)曲線(xiàn)所需的手術(shù)例數(shù)也不盡相同。分析手術(shù)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)主要依據(jù)：手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后住院時(shí)間等，這些指標(biāo)最能反映手術(shù)水平和治療效果，根據(jù)包皮環(huán)切術(shù)的特點(diǎn)，在評(píng)估指標(biāo)中加入患者術(shù)后對(duì)陰莖外觀的滿(mǎn)意率。故一次性包皮環(huán)切縫合器法包皮環(huán)切術(shù)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括：（1）手術(shù)時(shí)間；（2）術(shù)中出血量；（3）術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；（4）術(shù)后對(duì)外觀的滿(mǎn)意率。

表2 一次性包皮切割縫合器五組間評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)比

本組資料中C、D、E組的手術(shù)時(shí)間較A、B組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，C組、D組與E組相比，手術(shù)時(shí)間雖有縮短趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明經(jīng)過(guò)20例的手術(shù)學(xué)習(xí)過(guò)程后，手術(shù)速度加快且趨向穩(wěn)定。A、B組的術(shù)中并發(fā)癥包括出血需縫合及裂開(kāi)需縫合發(fā)生率高于C、D和E組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A、B組的術(shù)后并發(fā)癥包括出血、感染、水腫及裂開(kāi)的發(fā)生率也要高于C、D和E組，但差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1例術(shù)后大出血病例，主要是由于術(shù)后包扎敷料不慎脫落有關(guān)，水腫是由于陰莖背淺靜脈切斷后回流障礙有關(guān)，而2例裂開(kāi)與包皮過(guò)厚縫合釘未徹底釘牢及術(shù)后吻合釘過(guò)早自行強(qiáng)行拆開(kāi)有關(guān)。術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥對(duì)于學(xué)習(xí)曲線(xiàn)具有階段性意義，只有并發(fā)癥減少至較為穩(wěn)定水平，才能表明手術(shù)逐漸成熟，安全地度過(guò)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)階段。因此筆者認(rèn)為，一次性包皮環(huán)切吻合器包皮環(huán)切術(shù)約20例后才能達(dá)到熟練程度，此后手術(shù)操作及效果可達(dá)到較為穩(wěn)定的程度，當(dāng)然由于術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、理論水平及領(lǐng)悟能力的不同，其學(xué)習(xí)曲線(xiàn)也會(huì)有所差別。本組無(wú)中轉(zhuǎn)常規(guī)包皮病例，筆者認(rèn)為學(xué)習(xí)初期應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師的嚴(yán)格指導(dǎo)下進(jìn)行，不僅可加快掌握該術(shù)式的速度，還可減少并發(fā)癥。

患者評(píng)價(jià)中7例表示“尚可”，其中1例由于術(shù)后出血，2例裂開(kāi)，2例水腫，2例縫合釘未脫落需手工拆除；而醫(yī)生評(píng)價(jià)2例表示“尚可”，均為包皮切除過(guò)少。患者與醫(yī)生對(duì)術(shù)后外觀的總體滿(mǎn)意度較高，且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后A、B組各有l(wèi)例對(duì)術(shù)后外觀不滿(mǎn)意，A組1例是由于系帶過(guò)短，背側(cè)包皮過(guò)長(zhǎng)，B組1例主要是因?yàn)橄祹уe(cuò)位吻合，這2例患者由于無(wú)陰莖勃起彎曲、疼痛等并發(fā)癥，并未再行手術(shù)整形。 C、D和E組均對(duì)術(shù)后外觀表示尚可或滿(mǎn)意，各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明一次性切割縫合器法較好的解決了包皮切割量及保留系帶長(zhǎng)短不易控制的問(wèn)題，具有外科手術(shù)基礎(chǔ)的術(shù)者在經(jīng)過(guò)一定例數(shù)的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)后可初步掌握該技術(shù)，易形成標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，但術(shù)者仍應(yīng)充分告知患者術(shù)后出血、包皮水腫、瘢痕形成及縫合釘脫落不全等可能情況，否則易引起不滿(mǎn)或糾紛。

據(jù)嚴(yán)澤軍等報(bào)道［7］，中國(guó)商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)約為10例，與本文比較，一次性包皮環(huán)切縫合器的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較中國(guó)商環(huán)長(zhǎng)，分析其原因，一是一次性切割縫合器法由于鐘罩套入包皮內(nèi)，術(shù)者較難判斷包皮切除量及系帶保留長(zhǎng)度，而商環(huán)法由于內(nèi)環(huán)套在陰莖體外，通過(guò)外翻包皮在直視下調(diào)節(jié)系帶的長(zhǎng)度，相對(duì)易掌握；二是對(duì)包皮切除后出血狀況的評(píng)估，一次性包皮環(huán)切縫合器由于吻合釘之間的間隙可能存在切割離斷的血管導(dǎo)致大出血，故何時(shí)需縫扎止血需經(jīng)驗(yàn)的積累，而商環(huán)由于在內(nèi)外環(huán)之間完全阻斷包皮血供，理論上只要成功上環(huán)，環(huán)脫落大出血的可能性不大；三是一次性包皮環(huán)切吻合器法術(shù)后創(chuàng)面妥當(dāng)包扎至關(guān)重要，術(shù)者需判斷加壓包扎合適與否并做相應(yīng)調(diào)整，而商環(huán)法術(shù)后對(duì)創(chuàng)面包扎的要求相對(duì)并不高。

綜上，一次性包皮環(huán)切縫合器手術(shù)操作較商環(huán)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)長(zhǎng)，客觀掌握其學(xué)習(xí)曲線(xiàn)規(guī)律，充分發(fā)揮該規(guī)律對(duì)臨床工作的指導(dǎo)作用，對(duì)促進(jìn)一次性切割縫合器包皮環(huán)切術(shù)的推廣具有重要意義。

1 李云龍， 黃旭元， 李巧星， 等. 新型一次性包皮環(huán)切吻合器治療包皮過(guò)長(zhǎng)和包莖25例分析. 中國(guó)男科學(xué)雜志2014； 28（4）: 46-49

2 Yuan Y， Zhang Z， Cui W. Clinical Investigation of a novel surgical device for circumcision. J Urol 2014； 191（5）: 1411-1415

3 Hughes K， Chang YC， Sedrak J， et al. A clinically practical way to estimate surgical bloodloss. Dermatol Online J 2007； 13（4）: 17

4 呂年青， 李石華， 黃翼然， 等. 中國(guó)的男性包皮環(huán)切術(shù)與艾滋病預(yù)防. 中華男科學(xué)雜志 2008； 14（3）: 193-199

5 李石華， 呂年青， 程躍， 等. 中國(guó)建立男性包皮環(huán)切手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化和培訓(xùn)的重要性. 中華男科學(xué)雜志 2009；15（5）: 390-394

6 劉晟， 仇明， 江道振， 等. 微創(chuàng)手術(shù)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)的新概念與臨床意義. 中國(guó)微創(chuàng)外科 2008； 8（1）: 54-56

7 嚴(yán)澤軍， 程躍， 蘇新軍， 等. 中國(guó)商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn). 中國(guó)醫(yī)師雜志 2011； 13（1）: 97-98

（2015-04-08收稿）

Analysis of clinical applications of disposable circumcision suture device for circumcision from the learning curve*

Tang Songxi， Zhou Huiliang**， Cao Linsheng， Luo Yiqi， Zhang Bin
Department of Andrology， the First Af liated Hospital of Fujian Medical University， Fuzhou 350005， China Corresponding author: Zhou Huiliang， E-mail: zhllq@sina.com.cn； Tel: 13705011163

Objective To investigate the learning curve of the technique of disposable circumcision suture device for circumcision and offer reference for clinical expansion. Methods Clinical data of 50 consecutive of circumcision using disposable circumcision suture device by the same surgeon from August 2014 to December 2014 were analyzed retrospectively. The patients were assigned to Group A to E according to operation time sequence， 10 cases in each group.Operation time， intraoperative blood loss， the rate of intraoperative and postoperative complication， the rate of patient satisfaction were comparatively analyzed among the 5 groups. Results The operation time of group A and Bwas significantly longer than that of group C， D and E， respectively（P＜0.05）， but intraoperative blood loss， the rate of the intraoperative complication such as active bleeding and dehiscence of incisions which needed to suture or convertion to traditional circumcision among the 5 groups had no statistically difference（P＞0.05）. There was no statistical difference in the rate of postoperative complication such as massive hemorrhage， infection， edema， disruption of wound and satisfaction（P＞0.05）. Conclusion The learning curve of the technique of disposable circumcision suture device for circumcision is about 20 cases for a well-trained surgeon.

circumcision， male； learning curve

10.3969/j.issn.1008-0848.2015.08.011

R 699.8

本文回顧性分析2014年8至12月由同一醫(yī)師應(yīng)用一次性包皮環(huán)切縫合器完成的連續(xù)50例包皮環(huán)切術(shù)患者的臨床資料，分析影響學(xué)習(xí)曲線(xiàn)的因素，為如何平穩(wěn)、安全進(jìn)入學(xué)習(xí)曲線(xiàn)的平臺(tái)期提供參考，旨在為一次性包皮切割縫合器法包皮環(huán)切術(shù)的推廣提供參考。

資助: 2013年福建省衛(wèi)生廳面向農(nóng)村和城市社區(qū)推廣適宜技術(shù)項(xiàng)目（編號(hào)2013018）

**通訊作者， E-mail: zhllq@sina.com.cn； Tel: 13705011163