鑲嵌式唇粘膜在治療復雜性尿瘺中的應用

張輝澤 溫海東 張小明 李偉群. 廣州軍區廣州總醫院泌尿外科， 全軍下尿路疾病診治中心（廣州 5000）；.廣東同江醫院泌尿外科； . 解放軍9505部隊衛生隊

鑲嵌式唇粘膜在治療復雜性尿瘺中的應用

張輝澤1，2溫海東1張小明1李偉群3
1. 廣州軍區廣州總醫院泌尿外科， 全軍下尿路疾病診治中心（廣州 510010）；
2.廣東同江醫院泌尿外科； 3. 解放軍95035部隊衛生隊

目的 總結鑲嵌式唇粘膜在治療尿道下裂手術后復雜性尿道皮膚瘺的應用效果。方法 2009年3月至2014年6月期間廣州軍區廣州總醫院泌尿外科，對符合手術指征的36例尿道下裂術后復雜性尿道皮膚瘺的患者術中應用鑲嵌式唇粘膜，并評估手術并發癥和術后尿瘺的再發率。結果 鑲嵌式唇粘膜修復復雜性尿瘺術后，僅2例出現尿瘺， 1例出現尿道狹窄，成功率為91.7%，術后陰莖美觀。結論 鑲嵌式唇粘膜修復復雜性尿瘺，為臨床提供了一種可靠而有效的手術方法，其術后并發癥少，降低了術后尿瘺的再發率，是一種較為理想的手術方式。

黏膜； 尿道下裂； 尿瘺

Key worldsmucous membrane； hypospadias； urinary stula

對于重度（會陰型及陰囊型）、長段尿道缺損或既往手術修復失敗的尿道下裂患者，臨床上無法同時提供重建尿道和覆蓋陰莖腹側創面的材料，常常需要其它組織行尿道重建。口頰粘膜取材方便，移植后容易成活，重建的尿道形態好，是尿道重建的較理想替代組織，在各種類型的尿道狹窄和尿道下裂治療中都收到了良好的臨床效果。本研究選取我院尿道下裂術后尿瘺病人36例，采用均唇粘膜鑲嵌式修復，效果滿意，現報告如下。

資料與方法

一、復雜性尿道皮膚瘺的入選標準

1.尿道板難以利用，周圍組織極度缺乏。

2.既往接受2次或以上尿道下裂手術，瘺口直徑均大于1cm［1］。

3.瘺口數量多于2個或者有長段缺損，或同時伴有遠端尿道狹窄。

二、病例資料

有36例患者符合入選標準，最小年齡3歲6個月，最大年齡21歲5個月，平均年齡14歲8個月，有14例瘺口位于陰莖體中部，12例位于冠狀溝，10例位于陰囊近陰莖根部，25例患者同時伴有遠端尿道狹窄，所有患者至少經歷了2次手術，陰莖下彎患者均已矯正良好。

三、手術方法

1. 首先行恥骨上膀胱穿刺造瘺，在瘺口周圍做環形切口，并根據瘺口皮膚情況行局部皮瓣法或橫行Y-V成形法，切除瘺口周圍瘢痕組織，全層游離瘺口周圍組織達白膜，充分游離皮瓣。對于有尿道狹窄的患者，同時行腹側尿道狹窄段切開，測量需要修復尿道長度。

2. 消毒下唇手術范圍，用4-0 plolin縫線牽引下唇兩角或開口器牽開。標志所需大小粘膜范圍后以l:5000腎上腺素鹽水+利多卡因液共20mL作粘膜下注射，沿標志切取所需唇粘膜，并去除粘膜下部分脂肪組織，用慶大霉素鹽水洗滌備用。

3. 用5-0快吸收線間斷縫合創面。

4. 留置U型支架管剪側孔，使用Devine法，修剪唇粘膜成尿道缺損的形狀，皮膚表面向內，創面向外，用5-0喬線與尿道邊緣間斷縫合，修復尿道。

5. 采用局部皮瓣法或橫行Y-V成形法，用5-0可吸收線間斷縫合皮瓣，使皮瓣能無張力覆蓋創面。術畢，陰莖用美皮貼包扎5～7d，所有病例均留置8F-16F的尿道“U”形支架管，術后沖洗支架管， 每天2次。術后5～7 d拆除包扎陰莖創面的彈力網紗，10～14d拔除尿道支架管，清除線頭和結痂，見圖1。

圖1 唇粘膜治療復雜性尿瘺的手術過程A: 沿標志線切取所需的唇粘膜； B: 除去脂肪組織并修剪平整； C: 已處理好的唇粘膜移植物； D: 尿道下裂術后較大尿瘺術前； E: 充分游離尿道板并切除周圍疤痕組織； F: 術畢留置“U”型支架管并網眼紗局部加壓固定

結 果

所有患者術程均順利，無出現嚴重的術中并發癥而終止手術，36例患者均適合行腹側鑲嵌式唇粘膜尿道修復術，手術時間75～120min，平均92min，術中出血量平均為4.3mL，患者手術后第3天開始（正常）流質飲食，無一因口唇明顯疼痛而影響進食，術后2周余創面基本愈合，無唇外翻病例。術后出血形成血腫1例，予加壓包扎，對癥處理后血腫局部吸收，術后術區感染1例，行分泌物細菌培養并針對性使用抗生素，加強術區換藥，鹽水紗塊局部濕敷并清除壞死的組織后痊愈。36例患者術后2周拔除尿道U型支架管，有1例再次出現尿瘺，但瘺口均較前明顯減小（1mm），為隨后的尿瘺修補提供了更好的機會和條件。未見尿道憩室和尿道口黏膜增生外翻，術后陰莖外形好， 排尿通暢。1例患者于術后出現尿道狹窄，于出院時行尿道擴張一次，排尿通暢，仍在隨訪中。

討 論

尿道下裂是男性泌尿生殖系統較常見的一種先天性畸形，尿道下裂術后尿瘺是尿道下裂術后常見的并發癥之一，發生率可達15%，因并發癥而多次手術會對患者產生長期的生理和心理影響。尿道下裂尿道成形術后尿瘺形成的原因除感染、皮瓣壞死等外， 還與原始手術術式選擇、術者的手術技巧有密切關系，治療方法多種多樣，瘺口的位置及其大小以及周圍皮膚的條件是決定手術的方式的重要因素［2］，術后早期形成的針孔樣瘺口通過繼續尿液轉流并保持尿道支架，清除線頭及局部壞死的組織，局部予生理鹽水濕敷，少數瘺口多能自行愈合。但是絕大多數尿瘺仍需要再次手術修補，直徑小于3mm的可用簡單切開縫合法（3 層縫合法），直徑小于1 cm 尿瘺修補可用X-V皮瓣法［3］，大尿瘺的修補方式有常用的皮條埋藏法、尿道板縱切卷管尿道成形術、陰囊中隔修補術等，但術后效果均不夠理想，且患者經歷多次手術后，周圍可用修復尿瘺的組織以及皮膚條件較差，造成血運重建較困難［4，5］。國外有學者研究了123 例接受尿瘺修復手術患兒資料， 發現成功率與患兒年齡、放支架等因素無關， 與原始尿道成形術合理選擇有關， 與尿瘺修補次數量呈正相關性［6］，可見，術后瘺口局部疤痕的形成及遠端尿道狹窄增加了再次尿瘺修補的困難。因此，需等待尿瘺周圍瘢痕組織軟化， 皮膚建立完善的血液供應，以增加手術成功機會［5］。

本術式中唇黏膜瓣鑲嵌于修去瘢痕組織的尿道板，黏膜得以牢固貼合，成活率高，黏膜健康成活后替代了瘢痕組織，避免了再狹窄和尿瘺再發。口頰黏膜尿道成形術在尿道重建中方式多樣，按補片放置方式分為鑲嵌法和管型法尿道成形。管型法植入時制動不牢靠，黏膜固定相對稍差，部分黏膜與周圍筋膜存在間隙，影響血供建立，黏膜不易存活，頰黏膜取材有限，卷管植入后尿道管腔相對較小，易發生狹窄，保留尿道板對于唇粘膜再血管化具有重要促進作用。鑲嵌法取材較少，植入時補片緊貼受區血管床，腺體較豐富，移植物成活率高［7］。鑲嵌法又以補片腹側植入和背側植入多見。背側植入后黏膜片與陰莖海綿體接觸良好，并得到海綿體有力支撐、固定及陰莖海綿體血供豐富，有利于新生血管的形成。但是對手術技術的依賴性更高，術中游離組織較多是其弊端。腹側植入優點在于距手術區近，游離尿道組織較少，創傷小，操作簡便，能夠清晰辨別瘺口的邊緣，徹底清除周圍瘢痕組織，利于重建血運［8］。本研究我們均在腹側采用鑲嵌式唇粘膜尿道修復術，手術時間明顯縮短，且局部皮瓣組織均成活，收到了較好的臨床效果。

尿瘺修補的成功因素應該基于以下幾個方面：（1）避免感染的發生；（2）解除遠端尿路梗阻；（3）保持局部覆蓋組織有良好的血供；（4）無張力縫合；Sahin［9］報告26 例尿道下裂術后尿道殘廢的成人患者，采用頰黏膜替代尿道，尿瘺為35%，尿道口狹窄15%，兩者同時存在為7%，可見術后尿瘺再發及尿道狹窄仍是尿道成形術后最主要的并發癥，我們術中留置8-16F的多孔硅膠管作尿道支架，引流創面的滲出物，每天定時沖洗，并靜脈抗感染處理，可有效減少創面感染的發生率。術后2～3d 需采用彈力繃帶對陰莖采用加壓包扎，可減少出血，同時預防皮膚水腫，使黏膜緊貼海綿體，利于黏膜的存活。瘺口遠端應保持通暢，排尿時可減輕尿道近端尿道壁的張力，避免尿液從縫合處漏出，提高尿瘺修補成功率。必須徹底切除瘺口周圍疤痕組織，利于組織重建血運。縫線材料要求組織反應小、可吸收、高強度、抗感染和容易操作， 常用“5-0”或“6-0”合成可吸收縫線，如DEXON 、VICRYL、薇蕎縫線等，快速吸收的薇蕎線7～10 d 內吸收，組織反應小，打結不易散開，臨床效果好，同時注意針距的間隔。微創針線可以避免術后細菌、尿液通過縫線孔滲入傷口內層， 導致感染或影響傷口愈合使修復失敗。此外，對于術前已經合并有尿道狹窄或術后可能存在尿道狹窄并發癥的患者，術后定期行尿道擴張仍是預防尿道狹窄的重要方法。對尿瘺修補術應改變傳統的修補觀念，選用整形外科器械，強調整形手術技巧［10］；對于尿道多發瘺孔與長段狹窄并存的患者，任何一次修補失敗都會給再次修復術帶來更大的困難，所以不適于作姑息性的修補，而應根據局部情況行尿道成形術。我院一直使用多孔硅膠管作為尿道支架效果滿意。對留置膀胱造瘺管患者可使用抗膽堿能藥物，促進膀胱逼尿肌穩定。術后護理也很重要， 特別是保持尿管引流通暢， 防止便秘和尿道外口干痂形成，創面有壞死組織及血痂，應以濕敷“蠶食”脫痂，以利于創面引流愈合。紅外線照射使痂皮形成硬殼，一旦痂下感染，成瘺無疑。

鑲嵌式唇粘膜在修復尿道下裂術后復雜性尿瘺治療中取得了較好的療效，雖然唇黏膜并非尿道下裂的首選修復材料， 但在復雜型尿道下裂組織極度匱乏的情況下，實踐證明了有其良好的應用價值。其術后并發癥少，手術成功率高，特別適合局部皮膚缺乏并伴有遠端尿道狹窄的復雜性尿瘺的尿道修復手術。

1 張小明， 何恢緒， 胡衛列， 等. 先天性尿道下裂術后尿瘺的處理對策（附170例報告）. 中國醫師進修雜志?外科版2007； 30（2）: 11-13

2 Elbakry A. Management of urethrocutaneous stula after hypospadias repair: 10 years' experience. BJU Int 2001；88（6）: 590-595

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4 Kiss A， Pirot L， Karsza L， et al. Use of buccal mucosa patch graft for recurrent large urethrocutaneous stula after hypospadias repair. Urol Int 2004； 72（4）: 329-331

5 謝向輝， 黃澄如， 孫寧， 等. 尿道下裂尿道成形術后尿瘺的處理. 中華小兒外科雜志 2005； 26（8）: 420-423

6 Waterman BJ， Renschler T， Carturight PC， et al. Variables in successful repair of urethrocutaneous fistula after hypospadias surgery. J Urol 2002； 168（2）: 726-730

7 Fichner J， Filipas D， Fisch M， et al. Long-term follow-up of buccal mucosa onlay graft for hypospadias repair: analysis of complications. J Urol 2004； 172（5 pt 1）: 1970-1972

8 李沖， 王志平. 口頰黏膜在尿道重建中的應用. 臨床泌尿外科雜志 2014； 29（8）: 745-748

9 Hensle TW， Kearney MC， Bingham JB. Buccal mucosa grafts for hypospadias surgery : long-term results. J Urol 2002； 168（4 Pt 2）: 1734 - 1736

10 Ding J， Li Q， Li S， et al. Ten Years' Experience for hypospadias repair: combined buccal mucosa graft and local flap for urethral reconstruction. Urol Int 2014；93（4）: 454-459

（2015-06-08收稿）

The application of inlay labial mucosal graft urethral repair in the complexity urethral stula

Zhang Huize1，2， Wen Haidong1， Zhang Xiaoming1， Li Weiqun3
1. Department of Urology， General Hospital of Guangzhou Military Command， Guangzhou 510010， China；
2.Guangdong Tongjiang Hospital； 3. NO.95035 Troops of PLA

Objective To summerize the effects of the mosaic labial mucosa in treatment of complex urethral stula after hypospadias operation. Methods From March 2009 to June 2014， total of 36 hypospadias patients with postoperative complex urethral stula in our hospital received mosaic labial mucosa treatment， and surgical complications and recurrence rate of postoperative urinary stula were assessed. Results After Inlay labial mucosal graft urethral repair， only 2 cases had urinary stula， 1 case urethral stricture， and the success rate was 91.7%， their penis appearance was beautiful. Conclusion Mosaic labial mucosa repair provides a reliable and effective approach for the treatment of complex urethral stula， this method shows some advantages such as fewer complications，low recurrence rate.

10.3969/j.issn.1008-0848.2015.08.009

R 695.6