腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)對精子質(zhì)量及妊娠結(jié)局的影響*

李 曉 盧少明 仲崇副 張浩波 王雅青 陳子江山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院（濟南 250000）

腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)對精子質(zhì)量及妊娠結(jié)局的影響*

李 曉 盧少明 仲崇副 張浩波 王雅青 陳子江**
山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院（濟南 250000）

目的 探討腹腔鏡保留動脈精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)對精子質(zhì)量的影響。方法 回顧分析33例我院2011年4月至2012年7月因不育就診的精索靜脈曲張患者，并行腹腔鏡保留動脈精索靜脈高位結(jié)扎手術(shù)，分別比較手術(shù)前后精液各參數(shù)變化，包括精液容積（mL）、精子濃度（×106/mL）、前向運動精子百分率（%）、前向運動精子總數(shù)（×106）等。結(jié)果 腹腔鏡保留動脈精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后精子濃度（29.20±26.69）×106/mL、前向運動精子百分率（31.33±16.21%），前向運動精子總數(shù)（34.81±36.19）×106與術(shù)前精子濃度（13.72±17.43）×106/mL、前向運動精子百分率（17.06±10.25）%，前向運動精子總數(shù)（8.06±8.42）×106比較，均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中15例手術(shù)后1年中女方懷孕，妊娠率為48.48%。術(shù)后精液容積（3.80±1.24）mL與術(shù)前相比（3.66±1.60）mL差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 腹腔鏡保留動脈精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)可以明顯改善不育伴精索靜脈曲張患者的精子濃度、前向運動精子百分率，前向運動精子總數(shù)，而精液容積無改善。48.48%不育癥患者手術(shù)后1年內(nèi)可使女性正常懷孕。

精索靜脈曲張； 腹腔鏡檢查； 精液； 不育， 男性

精索靜脈曲張（VC）是男性不育常見的主要病因。世界衛(wèi)生組織已把VC列為男性不育的首位原因［1］，該病在成年男性中發(fā)病率是11.7%，在精液分析異常者中發(fā)病率是25.4%［2］。盡管此癥多發(fā)生于左側(cè)，但仍有20%的男性雙側(cè)發(fā)病［3］。研究證實［4-6］，VC患者可能通過睪丸微循環(huán)、血管活性物質(zhì)、氧自由基、一氧化氮（NO）、缺氧、免疫及凋亡等多種途徑共同作用致男性不育。手術(shù)是治療精索靜脈曲張的有效手段，但治療效果各文獻報道不一，本文就我院腹腔鏡手術(shù)治療精索靜脈曲張的情況，作如下匯報。

資料與方法

一、 臨床資料

選擇的標準：2011年4月至2012年7月來我院就診的男性不育合并有精索靜脈曲張的男性患者33例，年齡23～38歲，平均（27.97±3.42）歲，過去至少12個月正常性生活情況下女方無受孕史，同時排除配偶多囊卵巢綜合征（PCOS）、輸卵管梗阻等相關(guān)不孕因素。體格檢查除亞臨床型精索靜脈曲張無明顯體征以外，均有有典型的精索靜脈曲張局部體征，Valsalva試驗（+）。聯(lián)合超聲脈沖多普勒和CDFI分級［7］：1級，精索靜脈最大管徑2～4mm，未及血流曲線，平靜呼吸彩色血流（-），Valsalva試驗彩色血流（+）；2級，精索靜脈最大管徑2～4mm，平靜呼吸未及血流曲線，彩色血流間斷（+），或Valsalva試驗站立位可見靜脈血流曲張彩色血流（+）變亮，持續(xù)時間長；3級，精索靜脈最大管徑＞4mm，平靜呼吸即可及血流曲線，可見持續(xù)彩色血流，Valsalva試驗彩色血流變亮，流速變寬。其中左側(cè)精索靜脈曲張25例，雙側(cè)精索靜脈曲張8例，所有33例患者術(shù)前均留取精液進行檢查，術(shù)后半年復(fù)查精液，術(shù)后1年電話隨訪女方是否受孕。

二、治療方法

腹腔鏡保留動脈精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)：患者全部采用氣管插管全身麻醉，術(shù)前留置導(dǎo)尿管，平臥位，麻醉滿意后，常規(guī)術(shù)野消毒、鋪巾。注入CO2氣體建立氣腹，設(shè)定腹腔壓力14mmHg。取頭低腳高位，于臍下切口置入腹腔鏡，接監(jiān)視器，觀察雙側(cè)腹膜后側(cè)精索靜脈，于左、右側(cè)臍與髂前上棘連線中點分別置入操作件，距內(nèi)環(huán)口約3cm處縱行剪開曲張靜脈表面后腹膜，分離出精索動脈后，將曲張的精索靜脈采用超聲刀電凝。

三、 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

33例精索靜脈曲張伴不育患者雙側(cè)均行腹腔鏡保留動脈精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。手術(shù)后與手術(shù)前相比，精子濃度、前向運動精子百分率、前向運動精子總數(shù)均有提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中15例患者手術(shù)后1年內(nèi)女方懷孕，妊娠率為48.48%，而精液容積提高無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 精索靜脈曲張手術(shù)前后精液參數(shù)對比

討 論

精索靜脈曲張（VC）是一種常見的引起男科不育的主要疾病，表現(xiàn)為精索內(nèi)蔓狀靜脈叢發(fā)生異常的伸長、迂曲、擴張等改變。發(fā)生的病因主要有：長久站立，精索靜脈內(nèi)血液需克服重力回流；精索內(nèi)靜脈周圍依托作用削弱；精索靜脈內(nèi)瓣膜的缺損；精索內(nèi)靜脈回流路程較長，靜水壓力高，且易受腸道及周圍血管壓迫及鉗夾。由于解剖結(jié)構(gòu)的緣故，VC大多發(fā)生于左側(cè)，但近年來超聲等輔助檢查的加入，雙側(cè)發(fā)病的比例大大增加［8］。

VC影響患者精液質(zhì)量，進而導(dǎo)致不育。目前具體機制尚未明確，存在多種學(xué)說：（1）睪丸微循環(huán)障礙［9］：精索靜脈曲張將導(dǎo)致睪丸血流的重新分布，出現(xiàn)一些區(qū)域靜脈、毛細血管淤血，動脈血流少，引起局部生精小管血供下降；睪丸微循環(huán)血管床能量障礙影響了精子的生成。（2）腎臟及腎上腺毒素返流［10］：由于精索內(nèi)靜脈瓣膜發(fā)育不良、缺失等原因，來源于腎臟和腎上腺的代謝產(chǎn)物也可能會隨血流返流到達睪丸，這些毒素可直接損害精子發(fā)生。（3）氧自由基損傷［11］：活性氧族（ROS）是一類有高度反應(yīng)活性的含氧基團，它是精子獲能、頂體反應(yīng)等生理功能所必需的，VC患者睪丸中的活性氧含量明顯升高，抗氧化劑水平顯著降低，活性氧的升高可能是VC致不育的原因之一。（4）睪丸瘀血缺氧［12］：睪丸缺氧和CO2蓄積，引起睪丸內(nèi)靜脈血液淤積，小血管栓塞，使局部循環(huán)灌注不良，最終導(dǎo)致睪丸內(nèi)支持細胞和生精干細胞功能不良，從而導(dǎo)致不育。（5）性激素的改變［13］：研究發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張患者血清睪酮濃度降低，促黃體生成素和促卵泡激素水平增高。（6）附睪的損害［14］：精索靜脈曲張可引起附睪上皮細胞排列紊亂，微絨毛稀疏和脫落等組織學(xué)異常。（7）免疫學(xué)因素［15］：VC患者睪丸組織有毒物質(zhì)的蓄積導(dǎo)致血睪屏障的破壞使免疫復(fù)合物在睪丸組織中沉積，從而使精子釋放入血液產(chǎn)生抗精子抗體，進而干擾正常精子的形成及發(fā)育。

精索靜脈以手術(shù)治療為主。臨床上癥狀明顯或已引起明顯睪丸萎縮以及精液質(zhì)量下降并造成不育者，則應(yīng)積極手術(shù)治療［16］。

精索靜脈曲張治療的手術(shù)方法有經(jīng)陰囊途徑、經(jīng)腹股溝途徑、經(jīng)腹膜后途徑、腹腔鏡途徑以及顯微外科手術(shù)。經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療精索靜脈曲張是上世紀90年代初發(fā)展起來的一項泌尿外科新技術(shù)。近年隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，用腹腔鏡治療精索靜脈曲張因其具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、康復(fù)快、術(shù)后癥狀改善明顯等優(yōu)點得以迅速開展。與其他開放行手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)時間、住院時間均短于開放手術(shù)。腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)更適用于開放手術(shù)復(fù)發(fā)或有腹股溝手術(shù)史的患者，另外手術(shù)部位局部粘連重、解剖層次紊亂，且再次擴張的靜脈屬支較多，再次行開放手術(shù)效果不佳。對于雙側(cè)精索靜脈曲張需行手術(shù)治療者用腹腔鏡手術(shù)治療在同一操作孔可同時處理雙側(cè)病變，操作更方便，手術(shù)時間更短。患者損傷輕、痛苦小、恢復(fù)快。因雙側(cè)睪丸間的靜脈血管有豐富的交通支，左側(cè)精索靜脈血液中的毒素可以影響右側(cè)睪丸的精子發(fā)生，對于治療不育伴有單側(cè)精索靜脈曲張的患者，根據(jù)臨床具體情況，我們一般選擇結(jié)扎雙側(cè)精索靜脈。

手術(shù)治療可以有效的阻止精索靜脈血液返流現(xiàn)象，緩解局部血液淤滯，減少毒素的增加，阻止睪丸生精小管超微結(jié)構(gòu)的改變。改善大多數(shù)患者的睪丸生長環(huán)境，恢復(fù)睪丸的生精功能。

劉日升［17］報道， 154例精索靜脈曲張患者行腹腔鏡下保留睪丸動脈及傳統(tǒng)Palomo術(shù)式均能夠明顯提高術(shù)后精液參數(shù)質(zhì)量。宋濤等［18］報道，36例精索靜脈曲張行腹腔鏡組手術(shù)，精子濃度、存活率和（a+b）級精子百分率均較術(shù)前明顯提高（P＜0.05），配偶妊娠率為57.1%。

本組病例術(shù)后精子濃度、前向運動精子百分率較手術(shù)前均有明顯改善，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），精液量與術(shù)前相比無統(tǒng)計學(xué)意義。說明外科手術(shù)治療精索內(nèi)靜脈可以改善患者的精液質(zhì)量。

本組33例手術(shù)后均未發(fā)生睪丸萎縮、射精管損傷、急性附睪炎等并發(fā)癥。2例患者術(shù)后3個月發(fā)生輕微陰囊水腫，隨訪至術(shù)后1年，陰囊水腫消失，其發(fā)生可能為術(shù)中損傷了與精索動靜脈伴行的淋巴管，導(dǎo)致回流受阻有關(guān)。

通過隨訪，統(tǒng)計33例不育伴精索靜脈曲張手術(shù)后患者，其中手術(shù)后1年女方懷孕為15例，妊娠率為48.48%，這與國內(nèi)大多數(shù)生殖中心的IVF成功率相仿。

然而，歐洲泌尿外科學(xué)會男性不育指南以及英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所不育癥的臨床研究指南中均認為精索靜脈曲張患者手術(shù)治療并不能提高受孕率。本組病例選擇按照嚴格的不育癥診斷標準，聯(lián)合精索靜脈曲張臨床及超聲脈沖多普勒和CDFI分級，規(guī)范了精索靜脈曲張的診斷；患者夫妻雙方年齡較輕，男方年齡（27.97±3.42）歲，女方年齡（28.06±3.38）歲；女方相關(guān)檢查排除女性因素，包括PCOS及輸卵管梗阻等；術(shù)中均完整的保留精索動脈，并將精索內(nèi)靜脈完全結(jié)扎。我們認為伴有精液質(zhì)量下降至不育的精索靜脈曲張患者行腹腔鏡保留動脈精索靜脈曲張手術(shù)可有效改善精子質(zhì)量，提高女性的受孕率，但其前提是嚴格手術(shù)適應(yīng)證，包括患者的選擇以及手術(shù)的方式。但由于動靜脈粘連緊密，也常常難以分離，增加損傷動脈的風(fēng)險及手術(shù)時間。有時精索內(nèi)不止一根動脈，這就需要手術(shù)醫(yī)師經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn)，練習(xí)，掌握腹腔鏡的技術(shù)。并于術(shù)中保持耐心、細致。

1 吳階平主編. 吳階平泌尿外科學(xué). 濟南: 山東科學(xué)技術(shù)出版社， 2004.1951

2 宋春生， 趙家有. 《EAU男性不育癥指南（2012年版）》解讀. 中國性科學(xué) 2012； 21（10）: 13-16， 23

3 李新建， 賢少忠， 孫少鵬， 等. 精索靜脈曲張診療研究進展. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報 2010； 7（17）: 7-8

4 李永偉， 楊嗣星， 錢輝， 等. 開放和經(jīng)腹腔鏡Palomo術(shù)式治療未成年人精索靜脈曲張療效的Meta分析. 中國組織工程研究與臨床康復(fù) 2010； 14（50）: 9475-9479

5 陳革華， 單玉喜， 薛波新， 等. 腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)30例報告. 中外醫(yī)療 2009； 28（36）: 48

6 張偉國， 王曉平. 精索靜脈曲張不育癥的研究進展. 中國臨床新醫(yī)學(xué) 2013； 6（2）: 182-186

7 張岐山， 郭應(yīng)祿主編.泌尿系超聲診斷治療學(xué). 北京: 科學(xué)技術(shù)文獻出版社， 2001: 261

8 Trussell JC， Hass GP， Wojtowycz A ， et al. High prevalence of bilateral variceceles con rmed with ultrasonography. Int Urol Nephrol 2003； 35（1）: 115-118

9 Donkol RH， Salem T. Paternity after varicocelectomy: preoperative sonographic parameters of success. J Ultrasound Med 2007； 26（5）: 593-599

10 Devote E， Madariaga M， LioiX. Causes of male infertility. The contribution of the endocrine factor. Rev Med Chil 2000； 128（2）: 184-192

11 Koksal IT， Usta M， Orhan I， et al. Potential role of reactive oxygen species on testicular pathology associated with infertility. Asian J Androl 2003； 5（2）: 95-99

12 Gat Y， Zukerman Z， Chakraborty J， et al. Varicocele，hypoxia and male infertility. Fluid Mechanics analysis of the impaired testicular venous drainage system. Hum Reprod 2005； 20（9）: 2614-2619

13 Zedan H， El-Mekhlafi AW， El-Noweihi AM， et al. Soluble Fas and gonadal hormones in infertile men with varicocele. Fertil Steril 2009； 91（2）: 420-424

14 趙豫剛， 周吉， 張雪軍， 等. 大鼠精索靜脈曲張后附睪上皮細胞凋亡及管腔α-1， 4-葡糖苷酶、唾液酸含量觀察. 中華男科學(xué)雜志 2006； 126（7）: 619-621

15 許苑， 徐慶陽， 楊本海， 等. 精索靜脈曲張不育患者抗精子抗體檢測的意義. 皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報 2008； 27（4）: 256-258

16 那彥群. 精索靜脈曲張診斷和治療指南. 那彥群， 葉章群， 孫光， 等主編. 2011版中國泌尿外科疾病診斷治療指南. 北京: 人民衛(wèi)生出版社， 2011: 457

17 劉日升. 腹腔鏡保留睪丸動脈精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)對睪丸生精功能的影響. 現(xiàn)代泌尿外科雜志 2013； 18（5）: 475-477

18 宋濤， 王春楊， 張磊， 等. 顯微外科與腹腔鏡兩種手術(shù)治療精索靜脈曲張的療效及并發(fā)癥的對比觀察. 中華男科學(xué)雜志 2012； 18（4）: 335-338

（2015-03-01收稿）

The impact of laparoscopic with keeping artery of spermatic vein high ligation on the quality of sperm*

Li Xiao， Lu Shaoming， Zhong Congfu， Zhang Haobo， Wang Yaqing， Chen Zijiang**Hospital for Reproductive Medicine Af liated to Shandong University， Jinan 250000， China Corresponding author: Chen Zijiang， Tel: 0531-85651132； E-mail: 20360919@qq.com

Objective To study the impact of laparoscopic with keeping artery of spermatic vein high ligation on the quality of sperm. Methods Thirty-three patients with varicocele infertility in our hospital from April 2011 to July 2012 who underwent laparoscopic with keeping artery of Spermatic vein high ligation were retrospectively analyzed， and the changes in semen parameters before and after operation including the semen volume （mL）， sperm concentration （×106/ mL）， the forward movement of sperm percentage（%） and the total number of sperm forward movement （×106） etc were comparatively analyzed. Results After treament， their sperm concentration（29.20±26.69×106/mL， the forward movement of sperm percentage （31.33±16.21）% and the total number of sperm forward movement（34.81±36.19）×106had all statistical signi cance as compared with preoperative sperm concentration （13.72±17.43）×106/mL， the forward movement of sperm percentage（17.06±10.25）% and the total number of sperm forward movement （8.06±8.42）×106. Fifteen patients’wife was pregnant within 1 year after the operation and the pregnancy rate was 48.48%. There was no signi cant difference in semen volume between postoperation （3.80±1.24）mL and preoperation （3.66±1.60）mL. ConclusionLaparoscopic with keeping artery of spermatic vein high ligation can greatly improve the sperm concentration，the forward movement of sperm percentage and the total number of sperm forward movement of the sterility of varicocele， but no effect on semen volume. About 48.48% infertility patients within 1 year after the operation can impregnate their spouses.

varicocele； laparoscopy； sperm； infertility，male

10.3969/j.issn.1008-0848.2015.08.007

R 697.24； R 698.2

資助: 山東省科技發(fā)展計劃（2014GSF118129）資助

**通訊作者； Tel: 0531-85651132； E-mail: 20360919@qq.com