新生兒無創輔助通氣鼻塞固定與集束干預策略

霍秋桂 張 花

鼻塞式持續正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure，NCPAP)是指在自主呼吸情況下，持續給予正壓通氣［1］，來改善缺氧減少無氧代謝，由于其良好的療效和相對無創，現廣泛應用于NICU 各種疾病的呼吸支持，但也有它的缺點，如朝天鼻、鼻部損傷、難于固定牢固等，其中朝天鼻及鼻部皮膚損傷最常見。我科于2012年8～12月收治需鼻塞式持續正壓通氣患兒55例，發生不同程度鼻部皮膚損傷20例，朝天鼻35例(有鼻部皮膚損傷的均有朝天鼻)，針對朝天鼻及鼻部皮膚損傷發生的原因，我們進行了分析，并制定了針對性集束干預策略，2013年1～5月我們對60例患兒實施集束干預策略效果滿意，現將方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年8～12月需鼻塞式持續正壓通氣患兒55例作為對照組，其中男32例，女23例;出生胎齡(28.0～38.1)個月，平均(34.22 ±1.48)個月;體重1.05～3.36 kg，平均(2520.2 ±178.2)kg;持續正壓通氣時間2～14 d，平均(7.3 ±2.2)d。選擇2013年1～5月需鼻塞式持續正壓通氣患兒60例作為觀察組，其中男31例，女29例;出生胎齡(26.3～39.2)個月，平均(35.06 ± 1.80)個月;體重0.89～3.74 kg，平均(2477.8 ±169.3)kg;持續正壓通氣時間3～16 d，平均(7.8 ±2.1)d。兩組患兒在胎齡、體重、通氣時間等方面比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規護理，選擇尺寸合適的帽子;選擇鼻塞;固定帽子;固定進氣管、測壓管和排氣管;巡視患兒。

1.2.2 觀察組 在常規護理的基礎上實施集束干預措施，具體內容包括:嚴格測量鼻中隔和鼻孔的寬度，選擇合適的鼻塞;使用3 M 水膠體敷料;規范發生器、帽子的固定方法;實時對鼻中隔周圍皮膚解壓;嚴格交接班，加強巡視。

1.3 統計學處理 采用PEMS 3.2 統計學軟件，兩組患兒并發癥發生率比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果(表1)

表1 兩組患兒并發癥發生率比較例(%)

3 討論

3.1 發生鼻部皮膚損傷及朝天鼻原因

3.1.1 未選擇大小合適的鼻塞 未測量患兒鼻孔間距和大小，選擇了過大尺寸的鼻塞，壓迫患兒鼻中隔，使患兒鼻中隔皮膚發紅或破損，而且使患兒兩個鼻孔似小豬鼻。

3.1.2 發生器、固定帽固定方法欠妥、固定過緊 發生器鼻塞部位兩端系繩繞過患兒面頰從第3個扣眼反向穿過第1個扣眼，與帽子兩端的同側系帶相扣，這樣將發生器鼻塞部位的壓力集中在鼻中隔，同時為了防止漏氣，鼻塞部位固定過緊，而且發生器前端排氣管緊貼額頭固定，鼻塞部位壓力將鼻中隔向上推，形成難看的朝天鼻，同時鼻塞部位壓力集中在鼻中隔，從而造成鼻中隔皮膚不同程度損傷。發生器前端的進氣管和測壓管未分開兩邊固定，使整個發生器鼻塞部位壓力集中在鼻中隔部位。

3.1.3 未嚴格交接班，未加強巡視 交接班時沒嚴格交接班，床位護士未加強巡視患兒，未注意觀察患兒鼻部皮膚情況，未及時處理，未及時給予間歇解壓。

3.2 制定并實施集束干預策略 集束干預策略(bundles of care)是集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，用來處理某種難治的臨床疾患［4］。經鼻持續正壓通氣鼻部皮膚損傷及朝天鼻集束干預策略就是指執行一系列有循證基礎的治療及護理措施，以預防鼻部皮膚損傷及朝天鼻的發生，我們采取的集束干預策略包括以下幾個方面:

3.2.1 建立集束化干預管理小組 護士長擔任管理組長，三級崗護士擔任副組長，床位護士擔任成員，根據無創呼吸機操作流程，結合護理特點，制定集束化護理干預方法和標準，組織全區護士學習集束化護理相關知識和理念，樹立為患兒提供精細化護理的意識，加強工作責任心及工作主動性，切實為患兒服務。

3.2.2 水膠體敷料的應用 水膠體敷料由水狀膠粘劑、覆蓋層薄膜、粘結劑組成，為半透明自粘性敷料，其被襯可以直接阻礙外界的水和細菌接觸，形成一個封閉安全的愈合環境，內層的聚合水凝膠與合成橡膠和粘性物質可以維持一種濕化環境［2］，水膠體敷料安全、舒適，能夠保持貼敷部位干燥，很少發生過敏反應，水膠體敷料提供濕性密閉環境，調節皮膚表面陽離子張力，改善患兒鼻部皮膚血氧供應，促進患兒皮膚毛細血管循環，防止壓瘡的發生［3］。我科選用3 M 水膠體敷料，將膠體敷料修剪成工字形，貼敷于患兒鼻部，貼敷前先用生理鹽水清洗患兒鼻部皮膚，然后將其周圍皮膚擦干，從被襯紙上剝下敷料，盡量避免手指與敷料粘附層的接觸，然后對準鼻中隔貼敷，敷料貼敷范圍覆蓋鼻塞壓迫皮膚范圍，水膠體敷料一般3 d 更換1 次，如果潮濕或發白及時給予更換。

3.2.3 發生器、帽子的合理固定 根據患兒體重及頭圍，選擇大小合適的帽子，將合適的帽子套在患兒頭部，正面平眉弓位置，背面包裹枕后，選擇大小合適的鼻塞固定于患兒鼻孔，發生器鼻塞部位兩端選擇寬度0.5 cm 左右、棉質無彈性的系繩，系繩繞過患兒面頰，從第1個扣眼反向穿至第3個扣眼，最后將兩條系繩系在患兒枕后旁邊，松緊度以兩側各能插入一手指為準。發生器前端排氣管則由帽子前方兩邊系帶固定于額頭，系帶處排氣管下墊約0.5 cm 厚的紗布起到墊高額頭作用，減少對患兒頭部的壓迫，發生器前端的進氣管和排氣管分別固定于帽子前方兩邊的自粘處，這樣使鼻塞壓力分散于人中部位，減少了對鼻中隔的牽拉和壓迫。

3.2.4 實時給予解壓 每班責任護士對患兒鼻部進行解壓1 次，每次30 min，同時根據患兒病情給予不同吸氧方式。

3.2.5 嚴格做好交接班，加強巡視 交接班時仔細觀察患兒鼻塞的固定及鼻部皮膚的情況，并詳細記錄，出現鼻部皮膚發紅或損傷及時處理，同時責任護士對自己所管患兒加強巡視。

4 小結

鼻塞式無創正壓通氣集束干預策略是將政策和指南轉化成具體的臨床實踐，鼻塞式無創正壓通氣是一種很好的過度方式，鼻塞固定不好大部分與護理人員操作不當有關［5］，我們運用集束干預策略對護士進行相關知識培訓，護士容易接受和理解，提高了護士技術水平，使護士掌握了如何最好的進行鼻塞的固定，從而降低了鼻部皮膚損傷和朝天鼻的發生，目前在NICU 中無創機械通氣是一種最基本、最重要的呼吸支持手段［6］，而鼻塞固定的好壞直接影響通氣的效果和局部皮膚的完整性［7］，如何制定更為完善的預防鼻部皮膚完整性受損的集束干預策略并運用于臨床值得我們進一步探討。

［1］周 麗，黃 芳.1例鼻塞式持續正壓通氣致早產兒鼻中隔壓瘡應用潰瘍貼的體會［J］.全科護理，2010，8(9):2536 -2537.

［2］黃明海，曾素華，張 偉，等.水膠體敷料治療壓瘡的臨床研究［J］.中國實用醫藥，2008，3(28):117 -118.

［3］許小宴，溫園香，湛承華.水膠體敷料預防新生兒無創呼吸機治療鼻部并發癥的效果觀察［J］.現代臨床護理，2013，12(5):15 -17.

［4］蔡 佳.集束化護理干預在無創輔助通氣患者氣道護理中的應用［J］.中國中醫急癥，2013，22(11):1983 -1984.

［5］Cabral de sousa NF，Bonfim sde F，Lucena de vasconcelos MG，et al.Prevalence of nasal septum injury in premsture infants using nasal prongs［J］.Rev Esc Enferm USP，2013，47(6):1285 -1290.

［6］Sankaran K，Adegbite M.Noninvasive respiratory support in neonates:a brief review［J］.Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi，2012，14(9):643 -652.

［7］時富枝，趙 磊，盧瑞存，等.水膠體敷料在新生兒無創機械通氣中的應用［J］.河南醫學研究，2011，20(2):212 -214.