認知行為干預在慢性心力衰竭患者中的應用

羅容蓮 謝美瓊

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)亦稱慢性充血性心力衰竭，是臨床常見綜合征。近年來，心力衰竭的治療有突飛猛進的發展，但由于我國醫療科普知識尚未得到普及，大部分CHF 患者缺乏專業知識和自我防護意識，無法判別心力衰竭加重或者復發的誘發因素，易導致病情復發或加重，短期內多次復發再入院，嚴重影響患者的生活質量。為了提高患者對疾病相關知識的了解程度，預防疾病復發，我院內科對CHF患者進行系統性認知行為干預，效果顯著，現將方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院內科2012年1月～2013年6月住院的的老年CHF 患者120例，納入標準:符合美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級，小學以上文化程度，意識清楚，語言表達自如，無聽力和智力障礙，居住在本縣城5 km 范圍內。排除有嚴重精神病史和腦、肝、腎原發性疾病患者，研究期間患者因病重死亡者除外。將其隨機等分為試驗組和對照組，試驗組男38例，女22例;年齡59～78 歲，平均(68.5 ±9.5)歲;平均病程(4.8 ±1.2)年;基礎心臟疾病:高血壓性心臟病36例，冠心病16例，擴張性心肌病4例，風濕性心臟病4例;心功能分級:Ⅱ級12例，Ⅲ～Ⅳ級48例。對照組男35例，女25例;年齡61～74 歲，平均(66.5 ±4.5)歲;平均病程(4.9 ±1.3)年;基礎心臟疾病:高血壓性心臟病32例，冠心病20例，擴張性心肌病6例，風濕性心臟病2例;心功能分級:Ⅱ級10例，Ⅲ～Ⅳ級50例。兩組患者性別、年齡、病種、心功能分級等差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法 對照組采用常規住院宣教及出院指導，試驗組在常規住院宣教及出院指導的基礎上進行認知行為干預，具體做法如下:

1.2.1 制定CHF 患者認知干預臨床路徑圖 根據CHF 患者護理要求，用路徑的形式制定CHF 患者認知干預路徑圖，并打印成宣傳單發放到每個研究人員手中。在內科成立心力衰竭患者認知護理干預研究小組，在查閱文獻的基礎上，干預小組在專科醫師的指導下自行設計患者住院認知干預流程和出院患者電話咨詢表、上門訪視方案，項目包括患者姓名、住院號、診斷、病情、電話號碼、住址、出院日期和咨詢內容、患者反饋，制訂具體的指導方案。

1.2.2 指導患者培養自我管理的能力 患者入院48 h 內，干預小組成員按照認知干預路徑完成系統的教育內容。同時參照何琨等［2］對文化程度較高的患者提供有關書籍，對文化程度較低的患者以口頭交流為主，把文化程度低和病程較短的心力衰竭患者作為健康教育的重點對象。護士以一對一的宣教形式進行健康教育，如指導患者學會漸進性放松訓練法以及正確咳嗽與排痰方法，取高枕臥位、半坐臥位、端坐臥位有利于呼吸，根據心功能決定活動量;告知患者誘發因素的自我防護，如避免受涼、避免潮濕、戒煙、避免勞累、控制情緒激動等誘發因素;指導患者學會自我心理平衡調節，如呼吸放松、想象放松、音樂放松等;教會患者判別心力衰竭加重的方法，如自我測量心率、脈搏，向患者解釋服用地高辛前測量脈搏的重要性。通過講解及觀看多媒體的形式對患者及家屬進行6 min 步行試驗的培訓，告知患者及家屬級別越低，心功能越差，并把6 min 步行試驗法制作成卡片發放給患者，出院前要求患者復述其內容，未能復述者要求護士反復宣教，直至患者完全掌握為止。

1.2.3 鼓勵患者樹立行為重建 指導患者生活要有規律，合理安排每天的作息時間，保證足夠的睡眠，有利于保護CHF患者的心臟功能，告知患者控制鈉、水攝入的重要性及意義，出院前發放食物含水量表，要求患者準確統計出入量，提高患者限水意識。囑患者注意飲食結構，以易消化的食物為主，采取少量多餐的方式，降低能量、鈉鹽和脂肪的攝入，戒煙酒，按醫囑記錄24 h 出入水量，每周稱體重2 次。鹽攝入量為重度水腫1 g/d、中度水腫3 g/d、輕度水腫5 g/d。告知患者一旦出現體重1 d 內增加1 kg 以上、尿量減少、呼吸困難難以平臥、下肢浮腫、惡心嘔吐等情況時，則表示心力衰竭病情已經加重，應立即回院就醫。

1.2.4 幫助家人掌握相關的家庭護理知識和技能 告知家屬必須提醒患者要遵醫囑按時按量服藥，切不可擅自停藥、減藥或換藥，否則容易引起病情惡化。指導家屬學會觀察患者的病情變化，如呼吸頻率、深度改變，有無呼吸困難、發紺，痰量、色改變，患者能否做有效咳嗽排痰，注意患者的面色、呼吸、脈搏、末梢循環、肢體溫度和大便次數，告知預防便秘的飲食方法，發病期間禁止患者用力排便，使患者及家屬懂得用力排便的后果。對于長期臥床患者要注意床鋪的平整、體位的變換、皮膚的清潔，預防壓瘡的發生。指導家屬協助患者翻身、拍背方法，利于痰液排出。

1.2.5 教導家人掌握正確施救的方法 CHF 患者如果在家里遇到感冒、感染等一些誘因導致慢性心力衰竭的急性發作，在救護車還沒有到達的情況下，家屬可讓患者盡量安靜，減少恐懼和躁動，解開患者的領扣和褲帶，采取坐位方式，將兩條腿垂放在床沿邊，必要時輪流結扎四肢，左右腿輪流綁5 min，以減少靜脈回流到心臟的血液。家里如果有利尿劑，如呋噻米、雙氫克尿噻等，讓患者趕快服用，另外還可以服用硝酸甘油片、消心痛等擴張血管的藥物，有常備氧氣的家庭最好讓患者立即吸氧。患者出院前由護士長對患者及家屬進行提問式考核，對未掌握的部分要求護士重新宣教及演示。

1.2.6 建立患者QQ 群網絡平臺 在心內科建立CHF 患者會員網絡QQ 群，對有電腦設備的患者，我們通過QQ 群向其提供有關的CHF 患者疾病相關知識，每月更新相關知識，供網絡成員閱讀和參考。在征得患者及家屬的同意后，把CHF患者成員的聯系表及康復指南發布在QQ 群上，便于患者之間互相學習及交流，達到資源共享。

1.2.7 出院后電話回訪及家庭探視 患者出院前干預小組護士了解患者的一般情況，包括患者年齡、性格、文化程度、生活經歷以及家庭、社會環境等。患者出院1 周后進行第1 次回訪，在患者出院1個月內每月回訪兩次，以后每月回訪1次，持續跟蹤隨訪半年。電話回訪內容包括:用藥指導、飲食指導等。患者出院第2個月，由護士長、干預小組護士組成的健康教育小組(每次不少2 人)到患者家里進行家庭探視及康復指導，每次30～40 min，以了解患者的家庭環境、生活、出院后用藥、遵囑情況及心功能能狀況等，同時向患者及家屬現場傳授有關衛生保健知識，教會患者及家屬掌握疾病相關的家庭護理技能。

1.3 觀察指標和療效判定

1.3.1 出院半年后兩組患者均在護士的預約下回院復診及評價 (1)比較兩組患者的心功能狀況。心功級評價方法采用6 min 步行試驗法:讓患者在30 m 的距離來回行走，避免外界干擾，并囑患者盡最大可能行走，在6 min 內走完他完成的最遠距離。心功能評價標準:Ⅰ級＜300 m;Ⅱ級300～375 m;Ⅲ級376～450 m，Ⅳ級＞450 m，級別越低，心功能越差。(2)比較兩組患者出院半年后心率、脈搏、血壓情況。兩組患者半年后回院復診時由干預小組人員用統一的電子血壓計為患者測量心率、脈搏和血壓，每半小時1 次，共3 次。

1.3.2 統計記錄患者出院1年內再住院率 通過與病案室合作統計記錄患者出院1年內因心力衰竭原因住院的次數。

1.4 統計學處理 采用SPSS10.0 統計學軟件，等級資料采用Wilcoxon 秩和檢驗，計量資料比較采用重復測量資料設計的方差分析，檢驗水準α=0.05 。

2 結果

2.1 兩組患者出院半年后心功能狀況比較(表1)

表1 兩組患者出院半年后心功能狀況比較(例)

2.2 兩組患者入院時及出院半年后心率、脈搏、血壓狀況比較(表2)

表2 兩組患者入院時及出院半年后心率、脈搏、血壓比較±s)

表2 兩組患者入院時及出院半年后心率、脈搏、血壓比較±s)

注:兩組患者入院時及出院半年后心率、脈搏、血壓狀況比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異均有統計學意義，P＜0.05

組別例數 心率(次/min)入院時 出院半年后脈搏(次/min)入院時 出院半年后收縮壓(mmHg)入院時 出院半年后舒張壓(mmHg)入院時 出院半年后試驗組 60 124.01±19.02 70.05±9.23 120.12±15.08 70.03±5.63 94.12±16.03 119.23±6.58 54.03±6.01 78.03±16.05對照組 60 127.03±17.82 108.23±10.43 122.03±16.12 103.10±10.31 93.02±15.87 95.46±8.12 53.23±4.87 63.05±14.89

2.3 兩組患者出院1年內再住院情況比較(表3)

表3 兩組患者出院1年內再住院情況比較(例)

3 討論

慢性心力衰竭是一種漸進性致殘和致命綜合征，有高住院率、高發病率、高死亡率的特點［1］。近年來，盡管在藥物和治療手段方面取得了很大進展，但是心力衰竭患者的癥狀控制仍不理想，多數患者尚未獲得有效的充分治療和護理。趙淑青［2］提出，強化認知行為干預能降低CHF 患者的再住院率、死亡率，提高無事件生存率，強化認知行為干預能促進患者心功能向良性方向發展。周俊華［3］對慢性充血性心力衰竭患者在常規治療及護理的基礎上實施非藥物干預(包括認知行為干預、支持療法、放松療法等干預方法)，有效緩解CHF 患者的抑郁狀態，改善患者的心功能，提高生活質量，避免藥物治療的副作用。馬琳［4］通過恰當的心理輔導、健康教育、飲食護理及運動訓練，提高了患者對該疾病的認知能力，杜絕誘因的發生而降低患者的死亡率及再住院率。

當心力衰竭發生時，交感神經興奮，致心率加快，臨床上往往以心率增快的程度作為判斷心力衰竭嚴重程度的的標志之一。表2 可見，試驗組患者的心率及脈搏隨著心力衰竭的好轉而減慢，收縮壓、舒張壓者有明顯的改善，說明認知干預能減輕心理剌激，降低耗氧量，減慢呼吸和心率，使血壓趨于正常。說明行為干預能改善CHF 患者的臨床癥狀，促進心功能恢復，減少患者再次入院率，減輕經濟負擔，馬向花［5］提出，認知行為干預能明顯改善CHF 患者的心理狀況，促進其心臟功能的恢復，提高生活質量。表1 可見，CHF 患者對藥物知識及疾病相關知識的知曉程度可直接影響患者服藥依從行為及治療效果。表2 數據顯示，試驗組患者出院半年后心率、脈搏、血壓狀況明顯優于對照組。表3 數據顯示，兩組患者出院1年內，試驗組患者再入院率明顯低于對照組。這充分說明，通過制定CHF 患者認知干預臨床路徑圖，指導患者培養自我管理的能力，鼓勵患者樹立行為重建，教導家人掌握正確施救的方法，建立患者QQ 群網絡平臺，出院后電話回訪及家庭探視，可大大提高患者的遵囑行為和自我護理能力，對改善患者心功能狀況、降低再入院率和死亡率都有著重要的意義。

［1］王 賀.認知行為干預對慢性心力衰竭患者生活質量的影響［J］.中國老年學雜志，2013，33(17):4348－4349.

［2］趙淑青.強化認知、行為干預對居家慢性心力衰竭患者效果觀察［J］.社區醫學雜志，2011，9(14):36－37.

［3］周俊華.非藥物方法對慢性充血性心衰患者抑郁的干預及效果評價［J］.泰山醫學院學報，2012，33(1):61－63.

［4］馬 琳.慢性心衰患者的護理體會［J］.內蒙古中醫藥，2011，30(21):159－160.

［5］馬向花.認知行為干預對心力衰竭患者負性情緒的影響研究［J］.吉林醫學，2011，32(29):6101－6102.