復方聚乙二醇電解質散在小兒結腸造口關閉手術前腸道準備中的應用

鄺云莎 劉艷青 劉秋菊

在兒科，腸造口是以手術方式形成在小兒胃腸道系統上的開口，這些開口均通過腹部表面，用于排出糞便，常用于先天性肛門閉鎖、先天性巨結腸、壞死性腸炎、彌漫性腹膜炎、會陰部或肛門直腸嚴重外傷等疾病的治療，性質幾乎均為臨時性，常于術后3～6個月關閉。腸造口關閉手術前的腸道準備一直以來都是爭論的熱點，腸道準備的目的是減少腸道吻合的感染合并癥［1］。我院前期的臨床研究已證明口服復方聚乙二醇電解質散溶液進行小兒電子結腸鏡檢查前的腸道準備安全有效，腸道清潔度好。本研究將口服復方聚乙二醇電解質散溶液應用于小兒結腸造口關閉手術前的腸道準備，與傳統回流洗腸效果進行了全面的觀察、統計、分析與比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2013年2月～2014年11月入院擬行結腸造口關閉手術的患兒60例作為研究對象，臨床診斷:先天性肛門閉鎖45例，先天性巨結腸4例，壞死性小腸結腸炎4例，腸梗阻伴腸穿孔3例，乙狀結腸中段狹窄伴腸穿孔1例，降結腸狹窄伴腸穿孔1例，直腸會陰瘺(復發)1例，嵌頓性腹股溝斜疝伴腸穿孔1例。將其隨機等分為試驗組和對照組，試驗組男26例，女4例;年齡4～12個月22例，1～3 歲7例，4～6 歲1例;造口類型:橫結腸26例，降結腸3例，乙狀結腸1例。對照組男25例，女5例;年齡4～12個月23例，1～3 歲7例;造口類型:橫結腸25例，降結腸4例，乙狀結腸1例。兩組患兒在性別、平均年齡、造口類型等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患兒術前1 d 均給予流質飲食，試驗組采用術晨(術前6 h 開始)口服復方聚乙二醇電解質散溶液的方法進行腸道準備，對照組采用術前晚(術前12 h)、術晨(術前1～2 h)自結腸造口近端各回流洗腸1 次的方法進行腸道準備。兩組患兒均于術前6 h 禁食(除外1例6 歲患兒于術前8 h 禁食)、4 h 禁水，術前上胃管，雙腔造口者根據病情酌情于術日晨進行遠端沖洗1 次。復方聚乙二醇電解質散為復方制劑，其組成為聚乙二醇4000、無水硫酸鈉、氯化鈉、氯化鉀、碳酸氫鈉。規格Ⅰ加水配成1000 ml 溶液或規格Ⅱ加水配成2000 ml 溶液，即成含Na+125 mmol/L、K+10 mmol/L、HCO-320 mmol/L、SO42～40 mmol/L、Cl-35 mmol/L 的等滲性全腸灌洗液。結腸造口擬行關閉手術的患兒口服劑量為40～50 ml/kg，術前6 h 開始分次口服，首次服用總量的1/4～1/3以上，剩余劑量每隔20～30 min 服用1 次，每次服用總量的1/5～1/4 以上，直至排出清水樣便停服。

1.3 觀察指標 比較兩組患兒造口近端腸道清潔度、依從性及不良反應發生情況。

1.3.1 造口近端腸道清潔度 采用由手術醫師術中評判及查閱病歷記載的手術記錄相結合，兩者不一致時以手術記錄為準，參考電子結腸鏡檢查前腸道準備的清潔程度分級，將造口近端腸道清潔度分為4 級［2］:Ⅰ級，腸道準備良好，造口近端腸腔內無糞渣或儲積較少量清澈液體;Ⅱ級，腸道準備較好，造口近端腸腔內可有少量糞渣或儲積較多清澈液體;Ⅲ級，腸道準備欠佳，造口近端腸腔內有較多的糞便粘附于腸壁或儲積有較多混濁糞便液體;Ⅳ級，腸道準備不佳，造口近端腸腔內腸壁積滿糊狀便或糞水。Ⅰ級和Ⅱ級為腸道清潔合格，Ⅲ級以上為腸道清潔不合格。

1.3.2 患兒腸道清潔過程中的依從性 依從性是指患者按醫師規定進行治療、與醫囑一致的行為，可分為完全依從、部分依從和完全不依從3 類。完全依從:患兒非常配合，無需輔助方法可順利完成腸道準備;部分依從:患兒比較配合，需要簡單的輔助方法可順利完成腸道準備，如使用湯勺、藥杯、玩具等輔助用具及玩游戲、觀看動畫，適當安撫、稍加約束等輔助方法;完全不依從:患兒不配合，在家長理解合作的情況下需要采取侵入性、強制性的輔助方法才能完成腸道準備或不能完成腸道準備，如需要采取上胃管鼻飼、持續用力約束等輔助方法。

1.3.3 不良反應 記錄兩組患兒不良反應發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS17.0 統計軟件進行統計分析，等級資料比較采用Wilcoxon 秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患兒造口近端腸道清潔度比較(表1)

表1 兩組患兒造口近端腸道清潔度比較(例)

2.2 兩組患兒腸道準備過程中依從性比較(表2)

表2 兩組患兒腸道準備過程中依從性比較(例)

2.3 不良反應 試驗組中有4例患兒出現口服困難，其中2例出現惡心、嘔吐，全部采用提前上胃管分次鼻飼處理，鼻飼后無惡心、嘔吐。對照組洗腸過程中出現劇烈哭鬧、活動11例(均由家長持續安撫、約束下完成洗腸過程)，其中因劇烈哭鬧導致嘔吐1例，延期手術1例(大量出汗后上感發熱)，造口近端黏膜損傷出血3例(活動劇烈、上肢搔抓、下肢碰撞)。

3 討論

根據中國消化內鏡診療相關腸道準備指南(草案)，理想的腸道準備方法應該具有以下特點:能短時間內排空結腸的糞便、不引起結腸黏膜的改變、不會引起患者不適、依從性好、不導致水電解質的紊亂、價格適中［3］。聚乙二醇電解質散作為容積性瀉劑，通過大量排空消化液來清洗腸道，不會影響腸道的吸收和分泌，從而不會導致水和電解質平衡紊亂［3］。國內、外大量研究顯示［4-8］，和其他傳統的腸道準備方法相比較，口服復方聚乙二醇電解質溶液腸道清潔效果理想，不良反應發生率低，已廣泛應用于成人電子結腸鏡、CT 檢查前及結直腸手術前的腸道準備。在兒科的應用中，我院口服復方聚乙二醇電解質散溶液在兒童結腸重復畸形術前腸道準備中的安全有效應用也有報道［9］;而國外也有使用聚乙二醇電解質散進行結腸鏡檢和結腸手術前腸道準備的報道［10-11］;本研究將復方聚乙二醇電解質溶液用于結腸造口術后擬行關閉手術患兒的腸道準備，國內外尚少有相關報道。

對于擬行結腸造口關閉手術的兒科患者，傳統的造口近端腸道清潔方法為術前晚(術前12 h)、術晨(術前1～2 h)自結腸造口近端各回流洗腸1 次的方法進行腸道準備，一方面造口患兒行近端回流洗腸時，肛管往往只能插入升結腸而不能進入回腸，結腸內的糞便清洗干凈后，回腸內的糞便會隨著腸蠕動不斷進入結腸，最終導致部分患兒手術時結腸清潔度較差;另一方面此方法為侵入性護理操作，部分嬰幼兒會產生恐懼心理，出現劇烈哭鬧、活動，劇烈哭鬧可導致惡心、嘔吐，哭鬧出汗后受涼還可引起上感發熱、延期手術，而哭鬧時手舞足蹈可能出現上肢搔抓、下肢碰撞致造口黏膜損傷出血，部分家長也覺得自造口插入肛管沖洗不可思議。此次研究采用術晨(術前6 h)口服復方聚乙二醇電解質散溶液的方法進行腸道準備，一方面復方聚乙二醇電解質散溶液是一種非吸收性、非滲透性的等滲全腸道灌洗液，通過大量排空消化液自上而下來清洗腸道，腸道清潔效果好，又不導致水、電解質的紊亂，快速簡便;另一方面避免了侵入性操作對患兒造成的身心傷害。

在小兒結腸造口關閉手術前腸道準備中應用復方聚乙二醇電解質散的劑量及方法方面，國內未見報道，根據我院前期的臨床研究:對于擬行電子結腸鏡檢查的小兒，按體重計算復方聚乙二醇電解質灌洗液總量，參考劑量為80～100 ml/kg，腸鏡檢查前分次口服，首次服用總量的1/5～1/4 左右，以后每隔20～30 min 服用1 次，每次服用總量的1/6～1/5 左右，直至排出清水樣便，腸道清潔效果好，安全有效。考慮到本次研究的對象為結腸造口患兒，多為嬰幼兒，依從性相對較差，只有部分結腸參與消化吸收，且缺乏肛門的控制功能，口服劑量予減半，為40～50 ml/kg，術前6 h 開始分次口服(需與前次喂奶時間間隔2～3 h，使患兒有饑餓感)，首次服用總量的1/4～1/3 以上(盡可能與日常一餐奶量相似)，剩余劑量每隔20～30 min 服用1 次，每次服用總量的1/5～1/4 以上(盡可能與日常一次飲水量相似)，直至排出清水樣便停服，并不要求一定要全量服入。

本研究表明，對于擬行結腸造口關閉手術的兒科患者，采用術晨(術前6 h)口服復方聚乙二醇電解質散溶液的方法相比術前晚(術前12 h)、術晨(術前1～2 h)自結腸造口近端各回流洗腸1 次的方法進行腸道準備的腸道清潔效果滿意，更容易得到患兒和家長的接受和配合，無嚴重的不良反應，是比較合理的腸道準備方法。但少數患兒仍存在難以進食、嘔吐等不良反應，在腸造口患兒中的應用還有待進一步研究。

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