微創新術式治療高血壓腦出血破入腦室89例的臨床報道

趙玉琦

【摘要】目的 探討高血壓腦出血手術治療的方法和療效。方法 回顧性分析我院2010年4月～2014年4月收治的高血壓腦出血破入腦室系統89例患者，均采用我們獨創的經側腦室后（前）角-血腫腔入路，不僅腦實質內血腫可以及時、早期、完全清除而且也可以同時引流并置換血腫破入腦室系統的血液。結果 89例高血壓腦出血破入腦室的患者，其中內囊血腫破入腦室約38例，額葉血腫破入腦室34例，丘腦血腫破入腦室17例，術后即刻復查CT腦實質內血腫均減少70%～100%，腦室系統血液明顯減少，移位的中線術后立即居中。結論 我們臨床探索的新術式較傳統微創術式優點為：融兩次手術為一次手術、減少一次手術創傷而且縮短手術時間、降低住院費用，患者恢復快，療效理想，值得加以推廣。

【關鍵詞】高血壓腦出血；血腫；微創手術

【中圖分類號】R651.1 【文獻標識碼】A

高血壓腦出血是臨床上常見的急癥之一，它嚴重危害家庭和社會，其死亡率和致殘率居各類卒中之手，發病一月內其死亡率高達30%～50%，存活者30%留有各種神經功能障礙[1]，手術可以使其死亡率降至0～22%[2]，所以對于高血壓的手術治療一直是大家關注的問題，采用何種術式何種入路大家意見不一[3-4]，為此我們在臨床實踐中摸索出一種入路，即經側腦室后角（前角）-血腫腔入路，回顧性分析本科2010年4月～2014年4月收治的高血壓腦出血破入腦室系統89例，療效十分滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇89例患者作為研究對象，其中男43例，女46例，年齡36～73歲，平均年齡49.3歲，有高血壓病史63例，糖尿病史26例，術前神志昏迷56例，朦朧23例，淺昏迷14例；就診方式：均于患病6 h入院，臨床癥狀：其中嚴重顱內壓增高共46例；單側肢體偏癱48例，大小便失禁39例；偏身感覺障礙約39例；瞳孔改變：單瞳散大42例，雙瞳散大18例，瞳孔等大等圓29例，術前GCS計分3～5分21例，5～8分38例，30例8分以上。

1.2 影像資料

89例患者均經CT檢查，其中內囊血腫破入腦室約38例，額葉血腫破入腦室34例，丘腦血腫破入腦室17例；血腫量依據多田氏公式計算血腫量大小范圍：

22～120 mL，手術6 h內78例，22例6 h以上，其中有12例由內科和急診轉入。

1.3 手術方法

術前準備常規剃頭，患者仰臥患側朝上，給予患者術前阿托品、魯米那針劑各1支肌注，杜冷丁和安定各1支肌注，依據患者年齡而定，然后對于內囊血腫破入腦室者，我們采用杜冷丁100 mg+氯丙嗪注射液50 mg+異丙嗪注射液50 mg+10%葡萄糖注射液，緩慢靜滴約100～150 mL時，即可開始消毒、鋪巾；定位，這是該手術的關鍵，我們依據CT首先畫出血腫的體表位置，大小、范圍、上下、前后位置，而后采取耳上4 cm后4 cm對準血腫，途徑側腦室后角方向穿刺造瘺，手術技巧是微創軟管帶導絲在原來的側空基礎上再另加2～3側空，如此就可以于腦室系統留1～2側空，同時穿刺方向也很重要，一定要途徑腦室后角，當穿刺時發現首先血性腦脊液噴出，馬上再進針直至血腫再次抽出暗黑色淤血塊；丘腦血腫基本也是如此，穿刺方向稍微向里向中線方向調整；額葉血腫破入腦室在常規腦室額角穿刺時途徑額角直至血腫，也收到同樣的療效，不必像以往先血腫穿刺，另外穿刺腦室置管引流。尤其注意的我們在頭皮外引流固定管子，采取荷包縫合固定，減少腦脊液外滲、氣體進入，預防感染，這也是我們的臨床

探索。

2 結 果

89例高血壓腦出血破入腦室的患者，其中內囊血腫破入腦室38例，額葉血腫破入腦室34例，丘腦血腫破入腦室17例，術后即刻復查CT腦實質內血腫均減少70%～100%，腦室系統血液明顯減少，移位的中線術后立即居中，術后1天復查CT腦實質血腫95%基本消失，腦室系統血液80%消失，然后引流2～3天，就可拔出引流管。術后存活83例，2周內死亡6例，原因：肺部感染、消化道出血、多功能衰竭。術后6個月隨訪83例患者GOS評分：良好46例，中殘32例，重殘8例，死亡3例。

3 討 論

高血壓腦出血破入腦室系統臨床上很常見，是繼發性腦室出血，繼發性腦室出血是指室管膜下1.5 cm以內的腦實質出血破入腦室形成腦室內血腫，占腦室出血的93%，具有特殊的病理生理特點，是臨床上較常見的急危重癥，病死率和致殘率高，其外科手術治療已逐漸向微創方向發展。高血壓性腦出血的外科手術治療的目的是及時清除血腫，減輕或消除占位效應，降低顱內壓，解除血腫對周圍正常腦組織的壓迫、損傷，阻斷或減輕血腫分解產物引起的繼發性腦缺血、水腫、變性、壞死。其治療方法尤其是外科治療已得到共識，但是手術方式也眾說不一[4-5]，療效也不盡滿意，如大骨瓣開顱減壓手術優點：雖然術野顯露充分，便于操作，而且血腫即刻清除，止血徹底可靠，占位效應解除，但是由于其創傷大，術后反應重，并發癥多，患者及家屬往往不樂意接受；小骨窗手術雖然創傷小一點，手術深部術野顯露局限，腦實質內血腫清除不夠徹底，腦室內血腫處理效果更不滿意；腦室穿刺，尿激酶灌注等治療穿刺有一定盲目性，尿激酶作用下引流腦室內血腫恢復腦脊液循環通暢也需要數天時間，且對于腦實質內血腫起效更慢，其引起的創傷仍不可小覷；顯微手術更是操作復雜費時，且條件要求較高如顯微技術及臨床經驗；神經內鏡更是臨床不能普及。

目前各種微創手術對于清除腦實質內血腫或以腦室內血腫為主的腦出血均取得了較好的療效。我們臨床探索的89例高血壓腦出血破入腦室新微創術式：經側腦室后（前）角-血腫腔入路，較傳統微創術、開顱手術，其優點為：融兩次手術為一次手術、減少一次手術創傷而且不僅腦實質內血腫可以及時、早期、完全清除，解除占位效應，也可以同時引流并置換血腫破入腦室系統的血性腦脊液，還可以縮短手術時間、降低住院費用，患者恢復快。術后即刻復查CT腦實質內血腫均減少70%～100%，腦室系統血液明顯減少，移位的中線術后立即居中。預后好，臨床效果理想，值得加以推廣。

參考文獻

[1] 張玉定，付楚華，王 雄.高血壓基底節區腦出血的兩種術式療效比較[J].中國臨床神經外科雜志，2012，（11）：96-98.

[2] 茍志勇，袁 淼，翟安林.高血壓性腦室出血手術治療臨床分析[J].現代醫藥衛生，2013，（11）：102-103.

[3] 林海峰，白冬松，佟 強，等.外科治療高血壓腦出血個體化手術入路選擇.中華神經外科雜志，2014，30：497-499.

[4] 張建男，王 艷.神經內鏡技術清除高血壓腦出血的治療體會[J].中華神經外科雜志，2014，30：629-631.

[5] 許忠明.手術和保守治療對高血壓腦出血破入腦室患者神經元特異性烯醇酶的影響[J].現代中西醫結合雜志，2014，（10）：363-364.