精索靜脈高位結扎術與術后hCG藥物治療在不育癥患者中的療效觀察

張 明

嘉興市秀洲區計劃生育指導站男性科（嘉興 314000）

·臨床經驗·

精索靜脈高位結扎術與術后hCG藥物治療在不育癥患者中的療效觀察

張 明

嘉興市秀洲區計劃生育指導站男性科（嘉興 314000）

精索靜脈曲張（Varicocele， VC）是男性的常見疾病，進而也成為造成男性不育的重要原因［1］，手術治療可以改善精子質量提高生育率，但手術后女方受孕率往往不是很理想。VC伴不育癥的患者精子發生受障礙，而精子的發生與成熟都需要雄激素，因此在手術后，用激素藥物治療對生精功能的恢復與妊娠率的提高有一定的效果。我站近5年來對診治的66例男性不育癥伴VC患者進行分組治療跟蹤隨訪，現在總結如下。

臨床資料

一、一般情況

2008年5月至2013年6月來院診治不育癥患者66例，年齡21～39歲。經陰囊彩超確診為精索靜脈曲張，其中精索靜脈曲張Ⅰ度12例，Ⅱ度48例，Ⅲ度6例。男方經3次精液常規檢查證實為少精子癥或弱精子癥，女方經婦科檢查無明顯不孕原因。按隨機和自愿原則分為兩組，I組30例患者單純采用腹腔鏡精索靜脈高位結扎手術，II組36例患者采用手術與絨毛膜促性腺激素（hCG）聯合治療。觀察治療前后檢查結果，并隨訪懷孕情況。

二、治療方法

單純手術組：全麻或硬膜外麻醉。均采用經腹腔路徑，術前留置導尿管。平臥位，作臍下弧形切口，長約1cm，布巾鉗提托切口，置入氣腹針，建立CO2人工氣腹，壓力至15mm Hg后，拔出氣腹針，穿入10mm Trocar，置入腹腔鏡，在腹腔鏡引導下于雙側腹直肌旁麥氏點上方穿刺放置另2個套管。患者取頭低腳高位，辨認腹股溝內環口、輸精管和精索血管的解剖標志。必要時牽引精索幫助辨認和尋找精索血管。距內環口2cm以上于精索血管表面或兩側切開腹膜，進入腹膜后間隙。仔細分離精索血管，使其完全游離，然后用鈦夾夾閉整束血管，剪斷精索血管，檢查術野無損傷和出血，拔出套管，排盡CO2，縫合切口。

聯合治療組：腹腔鏡精索靜脈高位結扎術后肌肉注射hCG 1 000 u，每周2次，共3個月。術后6個月復查精液常規，觀察女方懷孕情況，隨訪2年。

結 果

本組66例手術，無嚴重并發癥及中轉開放。兩組均于治療前做精液分析，治療后6個月查精液常規，并將治療前后的兩組檢查結果作比較見表1。腹腔鏡手術聯合hCG治療組配偶在2年內懷孕并生育16例，受孕率44.4%；單純手術組配偶在2年內懷孕及生育7例，受孕率23.3%。兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后精液參數及懷孕率比較

討 論

在男性不育的病因中，VC是較為常見的一種，嚴重影響著男性生殖器官的正常運作，其主要原因是精索靜脈血液淤滯、回流不良，蔓狀靜脈叢和圍繞睪丸白膜的Gremasteric靜脈叢逆流致熱交換效率降低，導致陰囊、睪丸溫度升高。由于雙側睪丸之間存在交通支，單側VC可使健側睪丸溫度也相應升高，患側較健側平均高0.3℃，高溫干擾蛋白質合成、影響精母細胞分化，導致精子發育停滯［2］。Shiraishi等［3］認為，睪丸局部溫度升高還可通過熱應激引起氧化應激，從而導致生殖細胞凋亡，精子生成障礙，進而造成男性不育。故臨床上遇到男性不育癥患者就診時應常規檢查精索靜脈情況，盡量早期手術治療，不應該等待觀察，以免病情進展引起不可逆的病理變化。VC的診斷較為簡單，臨床可分為Ⅲ度。Ⅰ度：觸診不明顯，但Valsalva試驗可觸及；Ⅱ度：觸診可摸到曲張的靜脈，外觀正常；Ⅲ度：曲張靜脈如成團蚯蚓，觸診視診均較明顯。平臥時可完全消失，如不消失，則考慮為繼發性精索靜脈曲張［4］。彩色多普勒檢查：血管內徑≥18mm。Ⅰ度：平臥和站立位，在平靜呼吸時無返流，Valsalva試驗時有返流。Ⅱ度：平臥位時無返流，站立位平靜呼吸時有返流。Ⅲ度：平臥位平靜呼吸時有返流［5］。經過國內外專家多年的臨床研究，認為對于中、重度精索靜脈曲張患者，行精索靜脈結扎術后精液質量的改善率可達50%～80%［6］。以往臨床主要采用開放手術，有經腹股溝途徑和經腹膜后途徑兩種，其中經腹膜后途徑的精索靜脈高位結扎應用最多。隨著腹腔鏡技術的發展，1990年臨床開始應用腹腔鏡精索靜脈高位結扎術，有經腹腔途徑和經腹膜外途徑，由于腹膜外腔隙的制造比較麻煩，創傷較大，所以目前公認經腹腔途徑最為方便、安全且損傷最小［6］。從單純的手術組的病例來看，精子密度、活動率、正常形態精子率都有一定程度的改善，受孕率為23.3%，說明手術已經阻斷了病理改變的進一步發展，生精功能有所恢復。但手術加hCG的病人精液改善情況與受孕率達44.4%明顯高于單純手術組。精子的發生與成熟都需要雄激素，因此在手術后采用激素藥物治療對生精功能的恢復與妊娠率的提高都有一定的效果［7］。故腹腔鏡精索靜脈高位結扎術后應用藥物治療，是對手術的補充和完善，有良好的臨床效果。

精索靜脈曲張/外科學； 不育， 男性； 絨毛膜促性腺激素

1 賀情情， 劉小彭， 范年豐， 等. 大鼠精索靜脈曲張睪丸組織的蛋白質組學研究. 中華腔鏡泌尿外科雜志·電子版2014； 8（2）： 51-54

2 阮衍泰， 郜亮， 徐元誠. 精索靜脈曲張致男性不育的機制研究. 中國男科學雜志 2010： 24（12）： 66-69

3 Shiraishi K，Takihara H，Matsuyama H. Elevated scrotal temperature， but not varicocele grade， re ects testicular oxidative stress-mediated apoptosis.World J Urol 2010；28（3）： 359-364

4 彭軾平. 精索疾病. 見： 吳階平， 主編. 泌尿外科學. 濟南：山東科學技術出版社，1993： 934-936

5 李俊來. 精索靜脈曲張. 見： 唐杰， 墨寶路， 主編. 腹部和外周血管彩色多普勒診斷學. 北京： 人民衛生出版社，1999： 240-241

6 郭小林， 張旭， 馬鑫， 等. 腹腔鏡精索靜脈高位結扎術.臨床泌尿外科雜志 2003； 18（3）： 163-164

7 俞建軍， 王培樂， 吳章穆， 等. HCG對不育癥精子超微結構的影響. 浙江臨床醫學 2011； 3（4）： 233-234

（2015-04-15收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2015.07.013

R 697.24； R 698.2