應用擴張后球囊推送法治療急性心肌梗死無復流即刻效果的研究

王政　田學峰　朱貴家

【摘要】目的 經皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous coronary intervention，PCI）是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）血管重建的首選方法。然而由于血栓負荷較重引起的無復流現象，使患者的PCI收益大為降低，心肌不能得到有效再灌注，直接影響AMI患者的預后。為減少無復流發生率，目前國內外治療無血流以藥物沖洗、血栓抽吸為主，都不能完全改善慢血流狀態，其成功率40～60%。本研究對AMI血栓負荷較重完全閉塞的患者，在上述方法無效的基礎上，應用擴張起來的球囊緩慢通過血栓閉塞段，通過推送的方法將血栓推開，從而改善無復流。方法 AMI行PCI術中，對血栓進行血栓抽吸、藥物沖洗后引起的無復流現象（TIMI<Ⅱ級），應用擴張起來的球囊緩慢通過血栓閉塞段，通過推送血栓的方法將血栓推開，觀察處理后的即刻效果。結果 本研究共入選10例患者，均給予擴張起來的球囊緩慢通過血栓閉塞段，將血栓推開。其中處理后即刻TIMI<Ⅱ級例數為1例（A組），TIMI≥Ⅱ級為9例（B組）（P<0.05）。推送過程中未出現血管撕裂、血管夾層及血管漏滲等不良事件。結論 無復流血管應用擴張球囊推送方法是安全的，并且使無復流發生率明顯降低。

【關鍵詞】急性心肌梗死；冠狀動脈介入治療；血栓；無復流；球囊

【中圖分類號】R542.22 【文獻標識碼】B

Therapy for No-Reflow after Emergency PCI with Immediate Effect by Expanding Balloon Push Method

WANG Zheng TIAN Xue-feng ZHU Gui-jia

（the Department of Cardiology of Heilongjiang Hospital， Heilongjiang Harbin 161006， China）

【Abstract】Objective Percutaneous coronary intervention （PCI） acute myocardial infarction （AMI） is the preferred method of revascularization. However due to no-reflow phenomenon caused by the heavy load， thus greatly reduced PCI in patients with income， myocardial cannot get effective reperfusion， directly affects the prognosis of AMI patients. In order to reduce the incidence of no-reflow， flush with no blood flow to drug treatment at home and abroad， thrombus suction is given priority to， but can't improve slow blood flow state completely， and the success rate is 40-60%. This study of acute myocardial infarction patients with thrombus load heavy occlusion， on the basis of the above method is invalid， the application of balloon expansion up slowly by a thrombosis occlusion， pushes away the thrombus， by using the method of push thrombosis so as to reach the purpose of improving no reflow. Methods No-reflow phenomenon （TIMI

【Key words】Acute myocardial infarction， Percutaneous coronary intervention，thrombus， no-reflow， balloon

PCI是AMI血管重建的首選治療方法，能有效及時地開通梗死相關動脈（Infarction related artery，IRA）并改善患者預后，但令人遺憾的是，急診PCI術中無復流（No-Reflow）現象的發生使心肌組織無法得到有效灌注，明顯增加死亡率及使心功能惡化，無復流的發生削弱了PCI的療效，使患者收益大為降低，直接影響AMI患者的預后[1-2]。

目前國內外治療AMI血栓病變有球囊擴張、血栓抽吸和藥物沖洗等方法，通常血栓負荷較重病變血栓比較粘稠，此時應用血栓抽吸和藥物沖洗較好，而血栓負荷較小或開始機化的亞急性血栓應用球囊原位擴張效果更好，但有時負荷較重的血栓應用上述方法都不能開通閉塞血管，無法改善慢血流或無復流。

為減少無復流發生率，目前國內外治療無血流以藥物沖洗，血栓抽吸為主，都不能完全改善無血流狀態，其成功率40～60%。本研究對急性心肌梗死血栓負荷較重完全閉塞的患者，在上述方法無效的基礎上，應用擴張起來的球囊緩慢通過血栓閉塞段，通過推送血栓的方法將血栓推開，從而改善無復流。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年10月～2014年6月急診入院的STEMI患者在急診PCI術中出現無再流現象，給予相關處理后仍無復流患者10例。入選標準：1）年齡≤65歲，均行直接PCI治療；2）STIMI診斷標準均符合WHO急性心肌梗死診斷標準[3]；3）經相關處理后TIMI≤Ⅰ級患者。排除標準：1）對造影劑、阿司匹林、替格瑞洛、鹽酸替羅非班和肝素中任何藥物過敏者；2）嚴重心力衰竭（EF≤35%）、心臟瓣膜病、心肌??；肺動脈高壓患者、肺心病患者；感染性心內膜炎、急性心肌炎；合并其他嚴重疾病或其他主要臟器疾病患者，如肝腎功能不全者，免疫系統疾病，嚴重貧血，各臟器出血，感染（如敗血癥、肺部感染或膽道感染），預計生存事件<1年者。

1.2 試驗設計

對明確診斷STEMI患者術前均給予拜阿司匹林（100 mg/d；如之前未用過阿司匹林，首劑為300 mg），替格瑞洛首劑180 mg，瑞舒伐他汀首劑20 mg，術中對于無復流患者，給予血栓抽吸及冠脈內給予替羅非班、硝普鈉后仍無復流患者，給予擴張球囊擴張，仍存在慢血流或無復流的情況下，沿導絲送入球囊（球囊的直徑比病變部位血管直徑小0.5 mm左右），在血栓閉塞部位近段將球囊以4～6 kPa擴張，然后緩慢將球囊向遠端推送通過血栓閉塞段，反復數次后撤出球囊（圖1），推送后TIMI<Ⅱ級設為A組，TIMI≥Ⅱ級設為B組，再次造影，如果血流明顯改善可以給予硝酸甘油和替羅非班等擴血管和抗血小板藥物，根據情況適時植入支架。術中防治可能出現的一切不良事

圖1 A冠脈造影示RCA中段100%閉塞，可見血栓影；B經冠脈給予血栓抽吸；C抽吸和給予替羅非班、硝普鈉后仍無復流；D擴張球囊推送；E推送后造影結果，TIMI為Ⅲ級。

1.3 冠狀動脈介入治療

PCI中手術入路途徑首選經橈動脈路徑，必要時可采取尺動脈、肱動脈、股動脈等入路途徑。冠狀動脈造影、血栓抽吸、冠脈內給予替羅非班（10 μg/kg，3 min注射完畢，隨后以0.075 μg/kg/min劑量維持靜點）和硝普鈉（100 μg，2秒內/彈丸式注射）及擴張球囊推送等過程均由三位經驗豐富的心臟病介入醫

師（施行過1000例以上的冠狀動脈介入術）共同實施[4-5]。TIMI分級定義為：0級：閉塞血管遠端無前向血流灌注；Ⅰ級：僅有部分造影劑通過閉塞部位，冠脈狹窄遠端不能完全充盈；Ⅱ級：3個心動周期以上，造影劑才能完全充盈病變遠端血管，造影劑消除也緩慢；Ⅲ級：冠狀動脈遠端造影劑充盈完全而且充盈和消除迅速，類似正常冠脈血流。無復流定義為造影顯示心外膜冠脈閉塞部位已減輕或消除后，造影示心肌遠端血管仍未能有效獲得灌注，TIMI≤Ⅰ級。

1.4 可能出現并發癥及處理策略

應用擴張球囊通過閉塞段到達遠端，如果遠端血管有分支且直徑很小時可能對遠端血管造成損傷，處理建議：動作輕柔緩慢推送，不要過遠的推送到遠端。球囊撤出時有可能將血栓帶出，造成其他血管栓塞，處理建議：球囊撤出前先向遠端推送一下再回撤；球囊一定撤出體外后再經行造影，防止對比劑將血栓沖掉；根據情況對其他血管進行導絲保護。

1.5 統計學處理

試驗所得數據采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。結果以“x±s”表示，兩組間應用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本研究共入選患者10例，均給予擴張起來的球囊緩慢通過血栓閉塞段，將血栓推開。其中處理后即刻TIMI<Ⅱ級例數為1例（A組），TIMI≥Ⅱ級為9例（B組）（P<0.05），其中B組TIMIⅡ級為3例，Ⅲ級6例。見表1。

表1 TIMI分級比較

組別 n TIMI0-1 TIMI2 TIMI3

A組 1 1（100%） 0 0

B組 9 0 3（33.33%） 6（66.67%）

術中未出現任何不良并發癥，如惡性心律失常、血管撕裂、血管夾層及血管漏滲等不良事件。

3 討 論

目前認為冠脈內動脈粥樣硬化斑塊的破裂以及隨后出現的血小板黏附、活化、聚集，最終導致血栓形成，是導致不良事件發生的最重要原因。PCI術創傷小、恢復快，且能夠迅速解決冠脈狹窄，進而解除或減輕冠脈血管堵塞，開通IRA，改善心肌血供，因而成為目前治療STEMI的有效手段[6]。PCI術中的血栓多為新鮮血栓，而且該新鮮血血栓是處于形成和消退的動態變化中，對富含新鮮血栓的冠脈進行PCI操作時，必然會導致血栓脫落，導致遠端微循環栓塞的發生，嚴重時可導致無復流現象，影響心肌灌注和心功能的恢復，使患者預后差。其機制與微循環損傷有密切關系，該微循環損傷主要由血小板的激活及其所釋放的活性物質產生，微循環血栓的形成嚴重影響了梗死區域心肌細胞的再灌注[7]。另外，支架置入部位，血管彈力板受損，導致內皮細胞介導的舒血管功能下降，同時內膜下膠原暴露可繼發新鮮血栓形成，使微循環障礙進一步加重，形成惡性循環，影響梗死相關區域的血供，導致一部分患者雖行PCI術，但預后不良。AMI再灌注治療過程中，心外膜血管的再通、不穩定斑塊的破裂及碎片的脫落可導致遠端血管栓塞和微循環栓塞，導致無復流現象的發生。微栓子主要來源于冠脈不穩定粥樣斑塊碎片（如膽固醇結晶等），急診行PCI過程中可導致粥樣斑塊機械性破裂，產生碎片，這些斑塊碎片導致冠脈遠端血管栓塞，導致無復流發生[8]。相關臨床研究發現，急診PCI中（包括靜脈橋血管），采取遠端保護裝置，可使心血管事件和無復流事件發生率降低50～60%，這表明心肌灌注與術中相關的微血管栓塞有密切關系[9]。

而PCI術后的無血流現象，可使患者出現胸痛，心電圖相關導聯ST段抬高，血壓下降，甚至可導致患者死亡，病情危急。大量臨床研究資料證實，抑制血小板聚集，阻斷血栓形成能明顯改善預后，以往使用硝酸甘油、硝普鈉或異搏定解決此類問題，但效果均不十分有效，因此，強化抗血小板治療是減少不良事件發生的重要措施之一[10-11]。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑是一種非肽類短效高選擇的可逆性血小板膜糖蛋白受體拮抗劑，通過His～Gly～Asn序列占據血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa的交聯位點，競爭性抑制纖維蛋白原或血管假血友病相關因子介導的血小板聚集，阻斷血小板膜GP Ⅱb/Ⅲa受體與纖維蛋白原結合，抑制ADP、膠原、AA和凝血酶等誘發的血小板聚集，進而延長出血時間、防止血栓形成，是現今最強的抗血小板聚集藥物[12]。然而，通過上述方法都不能明顯改善冠脈血流，我們需要采取更多有效措施來改善此狀態。該試驗采取擴張球囊推送方法，將血栓推送到遠端，盡量改善冠脈血流，最大的改善無復流現象，使心肌得到更多血供，試驗可見其即刻效果明顯，90%的無復流患者TIMI血流達到Ⅱ級以上，改善無復流或慢血流現象，使尚未壞死心肌能夠得到供血，縮小梗死范圍，最終減少急性心?；颊叩男难苁录l生率和死亡率。但因該試驗只是觀察操作后的即可效果，對于患者預后尚需要繼續隨訪和相關大型試驗研究的進一步證實。該研究的局限性：入選標準嚴格，入選研究樣本量少，其結果尚需要其他多中心大樣本進一步證實；該試驗主要關注處理后即刻效果，未長期觀察隨訪患者預后及可能出現的不良事件；術中可能出現微小夾層，因未造影明顯不良事件，統計期間將其劃為無事件發生率；

總之，無復流血管應用擴張球囊推送方法是安全的，并且使無復流發生率明顯減少。

參考文獻

[1] Jaffe R，Charron T，Puley G，et al.Microvascular obstruction and the no-reflow phenomenon after pereutaneous coronary intervention[J].Circulation，2008，117（24）：3152-3156.

[2] Niccoli G，Burzotta F，Galiuto L，et al.Myocardial no-reflow in humans[J].J Am Coll Cardiol，2009，54（4）：281-292.

[3] Thygesen K， Alpert JS， White HD， Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction.Universal definition of myocardial infarction .Eur Heart J 2007；28：2525-2538；Circulation 2007；116：2634-2653；J Am Coll Cardiol 2007；50：2173-2195.

[4] Heitzer T， Ollmann I， Koke K， et al.Platelet glycoprotein Ⅱb/Ⅲa receptor blockade improves vascular nitric oxide bioavailability in patients with coronary artery disease[J].Circulation， 2003， 108（5）： 536-541.

[5] 朱貴家，劉洋洋，等.血流儲備分數指導經皮冠狀動脈介入治療術中非罪犯中度狹窄血管治療策略的研究.[J].中國介入心臟病學雜志，2014（10）：626-631.

[6] Li G，Liu T.One of possible mechanisms on no-reflow in post-percutaneous coronary intervention： coronary shock due to micro-coronary stunning[J].Med Hypotheses，2005，65（4）：814.

[7] Badimon L，Vilabura G.Coronary atherothrombotic disease：progress in antiplatelet therapy.Rev Esp Cardiol，2008，61（5）：501-513.

[8] Heestermans AA，Van Werkum JW，Hamm C，et al.Marked reduction of early stent thrombosis with pre-hospital initiation of high-dose Tirofiban in ST-segment elevation myocardial infarction[J].J Thromb Haemost，2009，7（10）：1612-1618.

[9] Saitoh S， Onogi F，et al.Multiple endothelial injury in epicardial coronary artery induces downstream microvascular spasm as well as remodeling partly via thromboxane A2[J] .J Am Coll Cardiol，2011，37（1）：308-315.

[10] Rezkalla ，SHKloner RA.Coronary No-reflow Phenomenon[J] .Curr Treat Options Cardiovasc Med.2005，7（1）：75-80.

[11] Mukherjee D，Moliterno DJ.Achieving tissue level perfusion in the setting of acute myocardial infarction[J].Am J Cardiol， 2000，85（8A）：39C - 46C.

[12] De Luca G，Smit Jaap J，Ernst N，et al.Impact of adjunctive tirofiban administration on myocardial perfusion and mortality in patients undergoing primary angioplasty for ST-segment elevation myocardial infarction[J].Thrombosis Haemostasis，2005，93（5）：820-823.