陰道彩超對早期診治子宮切口妊娠的臨床價值

宋建瓊 胡張春 陳代途

（達州市中心醫院超聲科，四川 達州635000）

子宮切口妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）指胚胎在剖宮產后的切口瘢痕處生長發育，發生可能與剖宮產術后子宮內膜修復不全、血供減少、切口愈合不良以及瘢痕裂開等有關，屬于一種特殊類型異位妊娠［1］。本病如不及時終止妊娠，極易引起嚴重出血、休克，甚至會危及孕婦生命，故早期明確診斷并及時以正確的方法終止妊娠，對患者的預后顯得尤為重要［2］。本研究對33例CSP的病例資料進行回顧性分析，以探討經陰道彩色多普勒超聲（transvaginal color doppler sonography，TVCDS）在早期診治CSP中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2010年1月～2013年12月在我院術后病理診斷為CSP患者33例，年齡21～42歲，平均31歲；有剖宮產病史1～2次，且均采用子宮下段橫切口術式，上次剖宮產距離本次妊娠時間為1～6年，平均3年；均有停經史，停經時間38～82d；以停經、尿HCG陽性就診，其中19例伴無痛性陰道少量流血，4例在外院以宮內孕行人工流產后陰道流血而就診。

1.2 儀器與方法 使用HP－4500彩色超聲診斷儀，探頭頻率腹部3.5MHz，腔內5～7.5MHz。檢查時囑患者排空膀胱，取截石位，將套上無菌避孕套的陰道探頭緩慢放入陰道內，在顯示子宮圖像后進行多方向、多角度觀察子宮大小、內膜厚度及有無分離、宮內有無妊娠囊、雙側卵巢大小及形態、雙側附件區有無包塊及盆腹腔有無積液。對子宮峽部及子宮下段，子宮下段與宮頸交界處進行重點觀察，仔細辨別孕囊與剖宮產切口、宮腔及宮頸管的關系，以及孕囊周邊血流分布情況。必要時宜給予腹部彩超配合檢查，以更好了解宮壁及宮腔內回聲，雙側卵巢及盆腔情況。

2 結果

2.1 超聲診斷結果 在33例CSP患者中，經TVCDS正確診斷30例，診斷符合率90.91%，誤診3例分別為滋養葉細胞疾病、不全流產和宮頸妊娠各1例，誤診率為9.09%。

2.2 超聲圖像特征 二維超聲特征：子宮大小正常，形態失常，內膜線居中，厚約6～11mm，子宮下段原切口部位呈不均質或混合性回聲包塊，緊貼子宮前壁峽部或位于前壁肌層內，向前壁凸出，團塊直徑約為25～46mm，內可有或無“孕囊樣”結構，前壁峽部肌層菲薄，甚至僅見一層菲薄漿膜層，其它部分肌層回聲尚均勻，宮頸形態也正常（見圖1），雙側附件區未見明顯腫塊回聲。CDFI特征：團塊周邊彩色血流較豐富（見圖2），頻譜多普勒可測及大量靜脈樣血流頻譜及高速低阻的動脈血流頻譜，阻力指數（RI）約為0.24～0.52。

圖1 CSP的2D圖像特征（CX：宮頸，GS：孕囊）。Figure 1 2Dimage features of CSP（CX：cervical，GS：gestational sac）

圖2 CSP的CDFI圖像特征（CX：宮頸，GS：孕囊）Figure 2 CDFI image features of CSP

2.3 臨床治療經過 在33例患者中，19例行肌肉注射氨甲蝶呤（MTX）50mg＋口服米非司酮3片，1次／d，連服2d；11例行雙側子宮動脈栓塞灌注70mlMTX化療。全部患者在保守治療后在超聲引導下行清宮術。治療后的超聲監測顯示子宮前壁下段的病灶逐漸縮小，內部及周邊血流信號逐漸減少，血β－HCG下降至正常值。3例患者誤診，孕13～14周，引產失敗后鉗刮清宮，但血β－HCG持續高，超聲掃描探及切口瘢痕處混合回聲團塊，考慮為CSP可能性大，經過持續治療、觀察3個月，血β－HCG緩慢下降。

3 討論

近年來，隨剖宮產率的上升，CSP的發生率也呈上升趨勢。子宮切口瘢痕處為子宮動脈分支入口，血供極為豐富，且此部位肌層菲薄，CSP時常并發絨毛或胎盤的植入，導致肌層收縮功能差，出血后不易止血［3］。如診斷不明確即行終止妊娠術極易發生難以控制的大出血，導致嚴重的并發癥，故產前準確診斷并及時處理對于CSP患者的預后具重要意義［4］。

TVCDS是早期診斷CSP的極重要手段，必要時結合經腹部超聲檢查更能夠為診斷CSP提供直觀、準確的依據［5］。通過對本組資料的分析，并查閱各種文獻資料，總結出本病的聲像圖特征如下［6］：①宮腔及宮頸管內均未探及孕囊。②子宮下段前壁肌層連續性中斷，該處回聲不均勻。③切口處見無回聲、孕囊或不均質回聲團塊。④妊娠囊或不均質團塊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄，且與切口處肌層之間的界限不清，回聲紊亂。⑤CDFI顯示病變周邊彩色血流較豐富，PW能檢測到大量靜脈樣血流頻譜及高速低阻的動脈血流頻譜，阻力指數約為0.24～0.52。由以上幾點聲像圖征可知：一般情況下，臨床資料再加上典型超聲表現，如停經后陰道不規則流血，血或尿HCG陽性，超聲檢查顯示子宮下段前壁見胚囊或不均質團塊，局部血流信號豐富，診斷CSP并不困難［7］。個別病例，胚囊的大部分位于宮腔內，僅小部分伸達下段切口處，檢查時應高度重視，筆者認為應常規測量胚囊下段距子宮下段切口的距離以排除子宮切口妊娠的可能性。

在診斷CSP時應與以下幾種疾病鑒別［9］。①惡性滋養細胞疾病：本組1例患者誤診為惡性滋養細胞疾病。惡性滋養細胞疾病的子宮肌層常出現蟲蝕狀液區，CDFI血流信號異常豐富，呈五彩鑲嵌狀，有動靜脈瘺時頻譜呈毛刺狀，血β－HCG異常增高，而切口妊娠的CDFI血流信號不會異常豐富，血β－HCG也不會異常增高，故聲像特征結合臨床及血β－HCG可資鑒別。②不全流產：本組1例患者誤診為不全流產。不全流產時胚囊位置低下，此時胚囊已變形，可有部分胚囊已排出，但妊娠殘留物仍位于子宮腔內，不累及肌層，宮頸管及宮頸內口多已開放，而切口妊娠病灶位于前壁下段肌層內，且子宮下段膨大。聲像特征結合臨床資料一般不難鑒別。③宮頸管妊娠：本組1例患者誤診為宮頸管妊娠。分析聲像圖特征：宮頸膨大，孕囊及不均質回聲團位于宮頸管內而非前壁下段肌層內，與切口有一定距離，膨大部分為宮頸管而非子宮下段可資鑒別。

超聲不僅為臨床選擇恰當的治療方案提供有利依據，而且超聲還可可監測該疾病治療過程中聲像圖變化，動態評估臨床治療的療效［10］。本組資料中，有11例患者經治療后血β－HCG持續不降、下降緩慢、下降后反彈或超聲提示子宮下段剖宮產切口處腫塊增大，甚至有穿破漿膜層危險，選擇行雙側子宮動脈栓塞灌注70mlMTX化療，后在超聲引導下行清宮術，效果良好。19例患者入院時患者血β－HCG值較低，超聲提示腫塊血供不豐富，考慮單純行氨甲蝶呤（MTX）保守治療，即行肌注射MTX50mg＋口服米非司酮3片，1次／d，連服2d，在保守治療過程中行超聲定期復查，發現子宮前壁下段病灶逐漸縮小，內部及周邊血流信號逐漸減少，血β－HCG下降至正常值。3例誤診患者，孕13～14周，引產失敗后，經鉗刮清宮，但血β－HCG持續高，超聲掃描見子宮下段原切口瘢痕處混合回聲團，考慮為CSP可能性大；持續治療、觀察3個月，血β－HCG緩慢下降。

4 結論

TVCDS是診斷CSP最為直觀、準確、簡便的方法。對于有剖宮產病史并再次妊娠的患者，通過仔細觀察妊囊的位置、妊囊與切口的關系、切口瘢痕處肌層厚度、妊囊與肌壁的分界以及宮頸與宮腔的情況，結合血流的分布情況與血流頻譜分析，TVCDS不僅有助于切口妊娠的早期診斷與鑒別，且有助于臨床選擇恰當的治療手段，并動態評估療效，具有極其重要的臨床價值。

［1］鄧鳳蓮，姜振東，李銳，等.超聲對子宮切口妊娠的診斷價值［J］.臨床超聲醫學雜志，2012，14（8）：555－556.

［2］姚超華，唐以銀，邱艷.經陰道彩超對子宮切口妊娠的診斷價值［J］.西部醫學，2011，23（5）：967－968.

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［4］劉玉敏，朱秀玲，李金英，等.超聲在剖宮產術后子宮切口妊娠診治中的應用價值［J］.河北醫藥，2013，35（3）：342－343.

［5］雷俊華，盧麗娟，仝蕊.經陰道彩色多普勒超聲在剖宮產術后子宮切口觀察中的價值［J］.昆明醫學院學報，2014，35（2）：128－129.

［6］施華芳，皮丕湘.經腔內陰道彩色多普勒超聲早期診斷剖宮產后切口妊娠的臨床價值分析［J］.中國全科醫學，2011，14（23）：2691－2692.

［7］張曉紅，石偉元，許趙旭，等.經陰道彩色多普勒超聲診斷剖宮產后子宮切口妊娠的臨床價值［J］.湘南學院學報（醫學版），2012，12（1）：37－38.

［8］廖明珠，王小燕.剖宮產術后子宮切口瘢痕處妊娠的超聲診斷［J］.廣西醫學，2013，35（6）：806－807.

［9］楊玲，魏敏，文麗莉，等.經陰道彩色多普勒超聲對剖官產術后子官切口妊娠的診斷［J］.寧夏醫科大學學報，2012，34（9）：942－943.

［10］孫利穎.經陰道彩色多普勒超聲診斷剖宮產瘢痕部位妊娠［J］.河北醫科大學學報，2012，33（2）：219－221.