美國管理式醫療保障對新農合制度的啟示

李全利+周永勝

摘 要：如何權衡醫療費用成本與醫療服務質量之間的博弈是擺在各國面前的難題。美國的管理式醫療保障制度在控制醫療服務成本、保證醫療服務質量方面可謂獨樹一幟，成為國家醫療保障領域的典型代表模式。目前我國也同樣面臨著醫療費用迅速增長、醫療保障效率不高等問題。尤其是新型農村合作醫療制度在農村的推廣實施，對農村醫療服務提出了新的要求;新農合的按服務項目收費的支付方式又極大地促進了醫療費用的增長。運用美國管理式醫療保障的成功經驗來調節和深化新農合制度的推廣，在降低農村醫療衛生支出，提高農村醫療服務質量方面將發揮積極的作用。

關鍵詞：管理式醫療保障;新農合;經驗啟示

一、美國管理式醫療保障的特性

1.限制參保者選擇權。管理式醫療保障模式中的運作主體是醫療保險公司，他們吸納醫療服務的需求者和醫療服務的提供者。在患者和醫生之間充當中介性的醫療保險組織，其對病人和醫生的選擇權都做出限定[1]。在管理式醫療保障模式下，保險公司可以把參保者組織起來，病人所需的醫療服務選擇權也掌握在保險公司手里，通過發揮集體效應來選擇優質高效、價廉的醫療服務項目。而作為主要以自由執業為主的醫療服務提供方——醫生而言，要么降價簽約，要么服務于那些沒有保險的人群，顯然選擇后者是不理性的。在美國的管理式醫療保障模式中，健康維護組織（HMO）是最早出現的，同時也是最為復雜且占主導型的一種管理式醫療形式，病人對服務提供者的選擇權局限在與HMO簽訂合同的醫生，有周期的限制，如一年。

2.監管醫療服務過程。在管理式醫療保障模式下，保險公司是對醫療服務過程進行監管的最主要組織。保險公司以盈利為目的，他們會在競爭的市場中以控制醫療服務成本的做法去增加被保險者的醫療保障權益。醫療保險公司與患者也是一種契約關系，在對病人的轉診和治療過程中，建立“醫療使用審核”制度，以確保現有的醫療花費是合理和必要的，防止“過度醫療”的出現。在整個醫療服務提供過程中，監管體系相當完善。在病人看病前，保險公司會監督病人是否是選擇與保險機構簽約時所分配的定向性的指定醫生;在疾病惡化或者需要轉診時，病人要向與保險公司簽約的醫生申請并得到保險公司的認可才可以;在住院或治療后期，保險公司的相關機構如財務機構會對病人的醫療清單進行審核。這樣在整個服務過程中，醫生不能隨便提供醫療服務，病人不能胡亂消費醫療資源。

3.采用醫生雇傭制。美國的管理式醫療保障制度目前幾乎已經深覆蓋了美國的整個衛生系統，絕大多數的全科醫生為了尋求市場而不得不與管理式的醫療保險公司簽訂合同。美國最大的兩個管理化衛生保健組織——健康維護組織（HMO）和優先提供者組織（PPO）有1.85億個成員，覆蓋了美國73.6%的醫療保險入保者，占美國總人口的63.3% [2]。以HMO為例，保險公司通過與醫生簽訂合同，并且有周期限制，有的是一年或者二年不等。在醫生與病人的關系上，病人的醫生時保險機構特派或分配的，只能對口看病。在醫生的醫療服務提供環節，醫生所提供的服務必須按照合約規定用醫用藥。所以，醫療服務的提供者—醫生是受雇這并且也是被監督者，同時也是醫療服務價格的協商者。這樣就用醫療服務相關決定權就決定在效率相對較高的醫療保險公司手中。

二、我國新農合的發展現狀

1.農民醫療費用開支劇增。自新農合實施以來，從2004—2013年近十年的國家統計局公布的數據可以看出，2004年農村人均醫療費用支出3 061.41元，2013年達到1 274.44元。農民醫療費用支出增加，一方面會促進農民參合，加大新農合覆蓋面，但另一方面還會給國家帶來財政支出壓力。新農合的每一位參保農民都有國家的財政補助，合作性降低。而且新農合的制度效應還會促使醫療費用的畸形增長，制度負面效應往往會造成農民的道德風險和過度醫療發生。再加上新農合是以大病統籌為原則，專員報銷比例遠遠高于門診，這就會使得農民更加傾向于住院二輕視疾病預防，這樣又會加大定點醫療機構的住院床位價格。

2.費用支付方式低效率。新農合推行初期，幾乎都是實行按照服務項目收費的方式，這不利于醫療資源的合理配置。當前我國的新農合制度并沒有第三方參與，商業保險公司很少涉足國家的醫療服務體系。按服務項目支付，首先會促進農村居民重視治療、忽略預防保健的健康理念;其次會誘發參合農民的道德風險，知道自己患有醫療服務報銷范圍的病人會傾向于參保和濫用藥，不符合者則不愿參保，這樣還會誘發新農合制度范圍內的逆向選擇;最后會加大醫療衛生資源的不合理分配，醫療水平和設施本身就很高的醫療機構會得到更多的醫療保障資源，能夠提供較小范圍或者較少服務項目的村、鄉級醫療服務機構則會越來越不受歡迎。

3.制度服務理念落伍。新農合的實施的原則是大病統籌原則，而且醫療報銷比例不合理，門診低，住院高。在新農合制度設計之初就沒有把醫療保健這一重要環節注入制度中，參合農民只想到患病就醫用藥可以有補助，但不注重如果不患病就不會有費用支出這一理念。在參合農民享受到一定的住院補償后的受益幻覺將會影響病人們對制度效應的評價。整個醫療服務供給與需求之間是脫節的，醫療資源的配置范圍和標準遠遠落后于管理式醫療保健。制度的缺陷會誘導農民錯誤健康理念的形成，時間久了，就會形成惡性循環。當農民的醫療費用支出不斷膨脹，農民支付壓力越來越大時，反而會影響新農合制度本身的可持續發展。

4.體制監控能力低。新農合制度的監管只涉及醫療服務提供方（醫院、醫生）和醫療保險經辦機構（政府）。作為權益當事人——參合者（農民），以及更具保險管理、費用測算的保險公司卻被拒之門外。由于農民與以醫生之間存在醫療服務信息不對稱，醫療服務主動權掌握在單一的醫療服務提供方——醫生手里，不利于最合理的醫療服務方式的形成。新農合是國辦醫療，保險公司沒有國家的允許和扶持也不可能進入農民的基本醫療健康保障中。這樣就會給新農合的經辦機構很大的自主權，在其藥品選擇，籌資機制，費用支付比例，受益范圍和資格等環節可謂一人說了算。這樣不但沒有效率，還會增造成藥品價格上升，服務質量下降的負面影響。

三、美國管理式醫療保障對再塑新農合的啟示

1.轉變費用支付方式。由于醫療保障不同諸如養老、工傷等其他項目，在保障服務和保障需求之間存在著醫院這一特殊機構。在保險經辦與需求相互分離的情況下，美國的管理式醫療保障通過不同的費用支付方式來約束醫療費用的不合理增長。在管理式醫療保障模式下，保險公司是經辦方，通過與參保者簽訂協議的方式來決定不同的病人要使用不同的醫療費用支付方式。例如在對簽約醫生的待遇支付方面就采用按人頭付費的方式來激勵醫生提高其看病效率和數量。另外，通過對病人的費用支付提取一定比例的方式來約束醫生對醫療資源的節約。醫療費用留有結余則給醫生提成的就多，反之亦然。在新農合推廣的村、鄉級衛生服務提供者可以考慮實施按人頭付費和按比例付費并存的方式來提高基層醫療衛生服務的可及性和醫生的看病積極性。對住院者采取預付費來約束過度醫療也是好方法。

2.建立農村社區醫療服務體系。新農合定點醫療機構最底層次一般是限定在鄉鎮衛生所。村級的衛生診所逐漸減少，能夠納入到新農合范圍的更少。在美國管理式醫療保障模式下，全科醫生“守門人”制度值得借鑒。參合病人沒有自己固定的醫生，新農合定點醫院又沒有制定農民的健康檔案，這樣就會造成病人盲目尋醫，重復就醫現象發生。農村醫療服務可以向美國那樣逐步引入雙向轉診制度，建議一個從一般疾病到專科疾病;從門診到住院，從村級衛生站到鄉鎮衛生所再到縣市級醫院的雙向轉診制度。發展農村社區醫療衛生服務體系，從治療擴大到預防和康復，加快縣、想、存、醫療衛生組織建設，形成體系。完善的轉診制度可以節約病人多額看病時間，節約衛生資源，從而降低農村的醫療衛生費用。

3.轉變新農合辦醫理念。在美國的管理式醫療保障實施之后，美國的醫療費用膨脹得到一定的控制。保險公司作為盈利性的商業組織機構，在競爭的市場中總會最大限度的節約成本。健康保險公司在對參保者除了限制其尋醫用藥的選擇權外，還會通過定期檢查或安排體檢的方式來構建參保者的預防保健體系。這樣病人患病先防后治在住院的過程符合正常的醫療康復程序。而我國新農合以大病統籌為主，住院報銷比例高于門診的做法肯定會誘發道德風險和過度醫療，從而造成醫療資源的浪費。在實施過程中，可以考慮把病人的健康體檢列入新農合的報銷范圍。

4.強化對新農合制度的監管職能。在美國的管理式醫療保障制度下，醫療保險機構是醫療體系中的第三方購買者，他在控制醫療費用支出，節約醫療服務成本方面作用巨大。新農合制度中沒有第三方組織的介入。新農合政策的制定和和執行者是政府一身，醫療機構也都是政府限定好的定點醫院。病人沒有話語權，這就要求醫療保險經辦機構要加強與各種醫療機構的合作，探求低成本、高效率的醫療服務。根據各個醫療機構的服務特征進行不同的支付和管理方式，建立?？漆t生之間的相互評審機制，制定醫生雇傭合同制，給予病人和醫療機構評審和監督的權利。

參考文獻：

[1] ?Enthoven，Alain C.Theory and Practice of Managed Competitionin Health Care Financing.Amsterdan：ElsevierScience Publishers

B.V，1988.

[2] ?孫曉筠，韓東，等.美國管理化衛生保健制度對我國新型農村合作醫療的啟示[J].衛生經濟研究，2005，（8）.