關(guān)節(jié)鏡下射頻消融技術(shù)在治療臀肌攣縮癥中的應(yīng)用價(jià)值

劉禮金，湯武兵，閔志海

（南昌市第三醫(yī)院骨科，南昌 330009）

臀肌攣縮癥（gluteal muscle contracture，GMC）患者臀部肌肉及其筋膜纖維變性、攣縮而出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋等功能受限和屈曲障礙，表現(xiàn)為特有下肢步態(tài)和體征的臨床癥候群，其手術(shù)治療效果遠(yuǎn)近期均良好，保守治療療效欠佳［1－2］。但傳統(tǒng)臀肌攣縮的手術(shù)治療具有手術(shù)剝離范圍廣泛、創(chuàng)傷大，容易并發(fā)積液或血腫影響傷口愈合。部分患者術(shù)后出現(xiàn)以切口為中心的條索樣瘢痕組織，形成新的攣縮。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應(yīng)用發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下射頻消融技術(shù)成為治療臀肌攣縮癥的成熟方法［3］。本研究通過(guò)對(duì)比開(kāi)放攣縮松解術(shù)與關(guān)節(jié)鏡下射頻消融技術(shù)治療臀肌攣縮癥的臨床效果，探討關(guān)節(jié)鏡下射頻消融技術(shù)在治療臀肌攣縮癥中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2008年5月至2011年5月在南昌市第三醫(yī)院行開(kāi)放攣縮松解術(shù)治療的臀肌攣縮癥患者15例（共30髖）為對(duì)照組，其中男6例，女9例，年齡12～35歲，平均20歲；參照賀西京等［4］標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)：Ⅰ度4例，Ⅱ度11例。選擇2011年6月至2014年2月在本院行關(guān)節(jié)鏡下射頻消融技術(shù)治療的臀肌攣縮癥患者18例（共36髖）為觀察組，其中男7例，女11例，年齡10～35歲，平均18歲；臨床分級(jí)：Ⅰ度8例，Ⅱ度10例。2組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組采用開(kāi)放攣縮松解術(shù)治療。患者側(cè)臥位，全身麻醉，兩側(cè)分別消毒鋪單；取大轉(zhuǎn)子上斜形切口，在大轉(zhuǎn)子上方約3～4cm處斜形切開(kāi)皮膚長(zhǎng)約5cm，皮下分離后，將髖關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲內(nèi)收，使攣縮帶繃緊，切斷攣縮增厚緊張的闊筋膜后部和臀大肌前部攣縮部分，術(shù)中放置引流管。

觀察組采用關(guān)節(jié)鏡下射頻消融技術(shù)治療。患者側(cè)臥位，硬膜外麻醉或全身麻醉，兩側(cè)分次消毒、鋪無(wú)菌巾；術(shù)前標(biāo)記股骨大轉(zhuǎn)子、坐骨神經(jīng)和臀上神經(jīng)的走行及手術(shù)入口，通過(guò)測(cè)試髖關(guān)節(jié)彈響過(guò)程確定并標(biāo)記出臀大肌攣縮帶前后緣，100mL生理鹽水內(nèi)加入10滴鹽酸腎上腺素，于穿刺點(diǎn)注入皮下。標(biāo)記關(guān)節(jié)鏡入孔：于右側(cè)或左側(cè)大粗隆上3cm水平，在臀大肌攣縮帶后緣或前緣取一點(diǎn)，于大粗隆下1.0cm后緣或前緣處取一點(diǎn)（封四圖1A），上述2點(diǎn)各用尖刀刺破皮膚，約0.5cm長(zhǎng)，以上為右利手操作標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定。皮下組織與攣縮帶間分離：于大粗隆下入孔處插入小號(hào)骨膜起子，將皮下組織與攣縮帶分開(kāi)。引入連接好的關(guān)節(jié)鏡，右側(cè)臀大肌攣縮帶后緣或左側(cè)臀大肌攣縮帶前緣孔插入關(guān)節(jié)鏡；于大粗隆下入孔插入刨削刀對(duì)于腔隙進(jìn)行清理，顯露出攣縮帶邊緣，用射頻刀橫行切斷全部攣縮帶，修整攣縮帶橫斷端，注意保護(hù)坐骨神經(jīng)（封四圖1B）。術(shù)中助手持續(xù)保持髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋位，使攣縮組織呈現(xiàn)緊張狀態(tài)，由淺入深逐層邊汽化切開(kāi)，邊止血。徹底松解至被動(dòng)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)膝內(nèi)側(cè)可觸及手術(shù)床面和中立位，被動(dòng)屈伸髖關(guān)節(jié)無(wú)彈響出現(xiàn)，Ober征陰性。鏡下觀察無(wú)活動(dòng)性出血，結(jié)束手術(shù)（封四圖1C）。

1.3 術(shù)后處理

對(duì)照組術(shù)后放置負(fù)壓引流管24～48h，即用繃帶將雙膝并攏固定，拔除引流后下床行一字步行走，并膝下蹲功能鍛煉，術(shù)后2周拆線。關(guān)節(jié)鏡組不放置引流，術(shù)后次日囑患者下床行一字步行走，并膝下蹲、坐位翹二郎腿等功能鍛煉。2組患者術(shù)中、術(shù)后均無(wú)輸血治療。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察2組術(shù)前與術(shù)后第2天血清C反應(yīng)蛋白（C－reactive protein，CRP）值、血紅蛋白（hemoglobin，HB）值；術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年，采用劉國(guó)輝等［5］療效標(biāo)準(zhǔn)比較2組的臨床療效，分為優(yōu)、良、差3個(gè)等級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組術(shù)后均無(wú)血腫形成、感覺(jué)缺失、坐骨神經(jīng)損傷、切口感染、傷口裂開(kāi)等并發(fā)癥發(fā)生。2組術(shù)后第2天血清CRP值均較術(shù)前明顯升高（P＜0.05），對(duì)照組較觀察組升高更為顯著（P＜0.05）；2組術(shù)后第2天HB值均較術(shù)前稍有下降，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。臨床療效：觀察組優(yōu)10例、良8例、差0例，對(duì)照組優(yōu)9例、良6例、差0例，2組優(yōu)良率均為100%。

表1 2組術(shù)前術(shù)后血清CRP值和HB值變化比較

表1 2組術(shù)前術(shù)后血清CRP值和HB值變化比較

＊P＜0.05與同組術(shù)前比較；﹟P＜0.05與對(duì)照組比較。

組別 n 血清CRP值ρ/（mg·L－1） HB值ρ/（g·L－1）術(shù)前 術(shù)后第2天 術(shù)前 術(shù)后第2天觀察組 18 2.97±0.84 8.83±8.94＊﹟141.93±14.44 126.71±15.09對(duì)照組 15 2.73±1.07 18.08±27.90＊138.29±16.12 128.50±15.18

3 討論

3.1 關(guān)節(jié)鏡下射頻消融技術(shù)適應(yīng)證選擇

臀肌攣縮癥一般均需手術(shù)治療，早期治療可避免發(fā)生骨盆傾斜、膝外翻、脊柱結(jié)構(gòu)改變等并發(fā)癥。目前開(kāi)放手術(shù)對(duì)Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度臀肌攣縮均可取得確切療效。因關(guān)節(jié)鏡下射頻消融技術(shù)治療臀肌攣縮癥，考慮關(guān)節(jié)鏡技術(shù)操作空間有限，松解梨狀肌、髖外旋小肌及關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)困難且易損傷坐骨神經(jīng)，本研究只選擇Ⅰ度、Ⅱ度臀肌攣縮癥進(jìn)行對(duì)比研究。盡管研究結(jié)果示對(duì)照組與觀察組臨床療效無(wú)明顯差異，但關(guān)節(jié)鏡下射頻消融技術(shù)治療臀肌攣縮切開(kāi)小，美觀，更易為患者接受。筆者主張Ⅰ度、Ⅱ度臀肌攣縮癥適合關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療，對(duì)于Ⅲ度或X線檢查發(fā)現(xiàn)已有骨盆傾斜、骨盆變窄、變長(zhǎng)，股骨頸干角增大等骨性改變的患者與賀西京等［4］觀點(diǎn)一致行開(kāi)放手術(shù)。

3.2 關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)技巧

術(shù)前準(zhǔn)確將股骨大轉(zhuǎn)子、臀肌攣縮帶、坐骨神經(jīng)和臀上神經(jīng)的走行及手術(shù)入口進(jìn)行標(biāo)記，以攣縮帶為中心建立工作腔隙，空間范圍至攣縮帶前后緣。先用刨削刀對(duì)于腔隙內(nèi)脂肪組織進(jìn)行清理，顯露亮白攣縮帶，汽化切斷攣縮帶。調(diào)節(jié)患髖不同屈伸角度，始終保持?jǐn)伩s帶處于緊張狀態(tài)，觀察射頻刀伸入深度及光源透過(guò)皮膚亮點(diǎn)，與術(shù)前標(biāo)記比對(duì)，明確操作位置，避免損傷坐骨神經(jīng)。內(nèi)收位伸屈髖關(guān)節(jié)時(shí)確定彈響是否消失，根據(jù)Ober試驗(yàn)、屈曲位雙膝并攏分別了解闊筋膜張肌攣縮帶及臀大肌攣縮束帶松解程度［6］。

3.3 關(guān)節(jié)鏡下射頻消融技術(shù)優(yōu)點(diǎn)

關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)僅2個(gè)0.5cm左右切口，術(shù)后無(wú)明顯瘢痕（封四圖1C），而開(kāi)放性手術(shù)治療臀肌攣縮癥切口瘢痕一般不少于5cm長(zhǎng)，對(duì)于瘢痕體質(zhì)患者更有優(yōu)勢(shì)。攝像系統(tǒng)的放大功能，手術(shù)視野清晰，操作安全。射頻消融技術(shù)的工作溫度為40～70℃，且在液體中工作，無(wú)熱燒傷，組織反應(yīng)輕［7］。目前有研究示血清CRP值升高的幅度與組織創(chuàng)傷的大小呈正相關(guān)［8－9］，本研究結(jié)果顯示術(shù)后對(duì)照組血清 CRP值顯著高于觀察組，表明觀察組相比對(duì)照組對(duì)組織的創(chuàng)傷明顯減少。本研究結(jié)果還顯示，2組術(shù)后第2天HB值均較術(shù)前稍有下降，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這與王曉旭等［10－11］微創(chuàng)組出血量少于開(kāi)放組的研究結(jié)果不一致，可能與本研究樣本量較少有關(guān)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下射頻消融技術(shù)治療臀肌攣縮癥具有創(chuàng)傷少、組織炎癥反應(yīng)輕、術(shù)后恢復(fù)快、瘢痕形成少等優(yōu)點(diǎn)，是一種理想的手術(shù)方法。

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