集束化護(hù)理干預(yù)預(yù)防老年腦卒中患者壓瘡的作用

王麗娜 古長(zhǎng)維（通訊作者） 張亞茹 畢曉菊 王 維

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科 西安 710004

集束化護(hù)理干預(yù)預(yù)防老年腦卒中患者壓瘡的作用

王麗娜 古長(zhǎng)維（通訊作者） 張亞茹 畢曉菊 王 維

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科 西安 710004

目的 探討集束化護(hù)理干預(yù)措施預(yù)防老年腦卒中患者壓瘡的效果。方法 選取于我院住院的老年腦卒中患者170例，依照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和干預(yù)組各85例。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理措施，干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)措施，比較2組壓瘡發(fā)生的情況及患者家屬的滿意率。結(jié)果 干預(yù)組發(fā)生Ⅰ期壓瘡3例，Ⅱ期2例，壓瘡發(fā)生率5.9%，對(duì)照組發(fā)生Ⅰ期壓瘡9例，Ⅱ期5例，Ⅲ期4例，壓瘡發(fā)生率21.2%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組出院滿意率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 集束化護(hù)理干預(yù)措施有助于預(yù)防和減少老年腦卒中患者壓瘡的發(fā)生，提高患者的滿意率。

壓瘡是由于皮膚或皮下組織長(zhǎng)期受到壓力、摩擦力或剪切力的作用而導(dǎo)致的皮膚潰爛和組織壞死［1］。腦卒中患者因腦神經(jīng)受損、肢體功能障礙而長(zhǎng)期臥床，容易發(fā)生壓瘡。資料表明［2］，老年患者壓瘡的發(fā)生率為10%～25%，其病死率較年輕患者增加了6倍。目前對(duì)于壓瘡治療無(wú)特效方法，老年腦卒中患者壓瘡的預(yù)防和干預(yù)就顯得尤為重要。集束化干預(yù)是應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)，將目前已證實(shí)有效的一系列操作、治療、護(hù)理等措施集合在一起，處理某種難以治療的臨床疾患，使病人在住院期間得到最好的處置［3］。我院對(duì)老年腦卒中患者應(yīng)用集束化干預(yù)，成效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012－01—2014－12在我院住院的的腦卒中患者170例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)頭顱CT及MRI檢查診斷為缺血性和（或）出血性腦卒中，診斷符合第4屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）Glasgow評(píng)分在3～8分；（3）年齡≥70歲。170例患者中男92例，女78例；年齡70～93歲，平均（74.43±5.63）歲。依照隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組和干預(yù)組各85例。2組年齡：原發(fā)疾病構(gòu)成、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法，包括2h翻身1次，尿失禁患者留置導(dǎo)尿管，保持床鋪平整、清潔，每班交接患者的皮膚情況，加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)支持。干預(yù)組在對(duì)照組實(shí)施護(hù)理措施的基礎(chǔ)上，采取集束化護(hù)理干預(yù)。

1.2.1 加強(qiáng)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：準(zhǔn)確評(píng)估患者的皮膚狀況是壓瘡預(yù)防的首要措施［4］。責(zé)任護(hù)士在2h內(nèi)對(duì)新入院或轉(zhuǎn)入患者的全身皮膚進(jìn)行檢查評(píng)估。根據(jù)我院制定的壓瘡管理流程圖，應(yīng)用Waterlow壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)病人全身狀況進(jìn)行綜合評(píng)估。Waterlow評(píng)分量表使用前由壓瘡護(hù)理小組成員對(duì)科室全體護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)后臨床開(kāi)展試評(píng)估1周，經(jīng)過(guò)壓瘡護(hù)理小組成員的復(fù)評(píng)，評(píng)分的一致性達(dá)到95.22%。Waterlow評(píng)分量表包括體重指數(shù)、運(yùn)動(dòng)能力、控便能力、性別和年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚類型、神經(jīng)性障礙及藥物治療等因素，結(jié)合疾病情況評(píng)估患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)度。評(píng)分為10～14分為輕度危險(xiǎn)，15～19分為高度危險(xiǎn)，＞20分為極度危險(xiǎn)。根據(jù)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)分值制訂相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃及護(hù)理措施。分值＞20分者，具備2項(xiàng)或2項(xiàng)以上壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素，填寫難免性壓瘡評(píng)估單上交護(hù)理部。制定預(yù)防壓瘡的護(hù)理計(jì)劃，并給予早期預(yù)防壓瘡的護(hù)理干預(yù)措施。在床頭醒目的位置，張貼預(yù)防壓瘡標(biāo)識(shí)，與家屬簽訂知情同意書。

1.2.2 減少皮膚受壓：①適時(shí)變換體位：這是最基本、最簡(jiǎn)單的有效解除壓力方法。采用30°翻身法進(jìn)行翻身［5］，評(píng)分為輕、中度危險(xiǎn)的患者每隔2h翻身1次，高危患者每隔1h翻身1次。②配備預(yù)防壓瘡氣墊床：氣墊床的反復(fù)充氣與放氣，使患者受壓部位交替受壓，縮短局部受壓時(shí)間，有效緩解局部皮膚承受的壓力，防止局部血液循環(huán)受阻。③減輕皮膚摩擦：患者半坐臥位時(shí)，減輕皮膚摩擦，床頭抬高＜30°，時(shí)間＜30min［6］。床頭抬高＞30°時(shí)，產(chǎn)生剪切力，使患者骶部皮膚受壓。④保護(hù)易發(fā)生壓瘡的局部皮膚：選擇合適緩解局部壓力的器具和敷料，如軟枕和多層硅膠體敷料，保護(hù)患者的骨隆突及支撐區(qū)。多層硅膠體敷料有三層結(jié)構(gòu)：軟聚硅酮層直接接觸皮膚，阻擋皮膚的水分蒸發(fā)，保持皮膚處在濕潤(rùn)的環(huán)境；聚氨酯泡沫吸收層可吸收滲出物；外覆薄膜具有透氣而不透水的半透膜作用，對(duì)受壓皮膚起到屏障作用，可減輕局部皮膚的摩擦力和剪切力，防止微生物和液體的進(jìn)入［7］。

1.2.3 加強(qiáng)皮膚保護(hù)：保持皮膚清潔干燥、減少潮濕刺激是預(yù)防壓瘡的重要措施。每日用溫水清洗患者皮膚，注重肛門的護(hù)理，在患者每次排便后，及時(shí)處理并清洗皮膚，給予護(hù)膚粉保護(hù)皮膚。保持會(huì)陰部皮膚清潔干燥，對(duì)于大便失禁或腹瀉的患者應(yīng)用氣囊導(dǎo)管外接胸腔閉式引流瓶引流［8］。大便排出時(shí)不污染臀部皮膚和肛周，減少骶骨部壓瘡的發(fā)生，保持衣服和床單清潔干燥。

1.2.4 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持：保證老年患者的營(yíng)養(yǎng)是壓瘡預(yù)防中不可忽視的問(wèn)題［9］。健康均衡的飲食、適當(dāng)?shù)囊后w攝入及飲食中補(bǔ)充豐富的蛋白質(zhì)，可明顯減少壓瘡的發(fā)生。老年腦卒中病人常會(huì)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，皮下脂肪組織明顯減少，導(dǎo)致壓瘡發(fā)生。應(yīng)根據(jù)病人的病情及營(yíng)養(yǎng)情況制定合理的營(yíng)養(yǎng)方法。盡量選擇胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白、高熱量、高維生素、富含鈣、鋅等。必要時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師會(huì)診，制定個(gè)體化的飲食計(jì)劃。并定時(shí)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，包括患者皮膚的彈性、顏色、溫度、水分及感覺(jué)。

1.2.5 強(qiáng)化預(yù)防壓瘡的管理：患者入科時(shí)，責(zé)任護(hù)士根據(jù)我院制定的壓瘡管理流程圖應(yīng)用Waterlow壓瘡評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分。確定難免性壓瘡時(shí)，填寫高危壓瘡報(bào)告單上報(bào)護(hù)理部，醫(yī)院壓瘡護(hù)理小組到科室進(jìn)行審核，并實(shí)施持續(xù)監(jiān)控，對(duì)壓瘡的高危患者進(jìn)行預(yù)防指導(dǎo)。護(hù)士長(zhǎng)于每天早晚交接班時(shí)，檢查壓瘡的預(yù)防護(hù)理措施落實(shí)情況，提出指導(dǎo)意見(jiàn)。交班護(hù)士詳細(xì)填寫當(dāng)班壓瘡預(yù)防護(hù)理情況，嚴(yán)格執(zhí)行床頭交接班，并告知接班護(hù)士預(yù)防壓瘡的注意事項(xiàng)，以保障護(hù)理工作的連續(xù)性。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)2007年美國(guó)NPUAP制定的壓瘡分期［10］，比較2組壓瘡發(fā)生率及出院時(shí)滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組壓瘡發(fā)生率比較 見(jiàn)表1。

表1 2組壓瘡發(fā)生率比較 ［n（%）］

2.2 2組出院時(shí)滿意率比較 見(jiàn)表2。

表2 2組出院時(shí)滿意率比較 ［n（%）］

3 討論

3.1 評(píng)估患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性［11］正確評(píng)估壓瘡的發(fā)生是預(yù)防壓瘡的必要條件。實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)后，定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行預(yù)防壓瘡的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，使護(hù)士人員能夠熟練準(zhǔn)確的評(píng)估患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)壓瘡的高危人群，做到早期預(yù)防，減少壓瘡的發(fā)生率。能前瞻性地開(kāi)展預(yù)防壓瘡的護(hù)理工作，把壓瘡的護(hù)理工作從事后處理轉(zhuǎn)移到事前預(yù)防，有效避免了壓瘡的易發(fā)因素，改善護(hù)理質(zhì)量。

3.2 采取針對(duì)性的集束化護(hù)理干預(yù)措施 本研究顯示，干預(yù)組壓瘡發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明集束化護(hù)理干預(yù)可降低老年腦卒中患者壓瘡的發(fā)生。老年腦卒中患者肢體功能障礙，皮膚膠原纖維萎縮，彈性降低，汗腺萎縮，皮膚對(duì)外界的敏感性減弱，不可避免的發(fā)生壓瘡的幾率增高。本文查找導(dǎo)致發(fā)生壓瘡的原因，提出具有針對(duì)性的護(hù)理措施，如加強(qiáng)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、減少皮膚受壓、加強(qiáng)皮膚的保護(hù)、加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)支持及強(qiáng)化預(yù)防壓瘡的管理。因此，集束化護(hù)理干預(yù)與傳統(tǒng)的被動(dòng)預(yù)防措施比較，具有明顯的目的性。

綜上，集束化干預(yù)措施在老年腦卒中患者預(yù)防壓瘡的應(yīng)用也體現(xiàn)了“以人為本”的理念，減少了壓瘡的發(fā)生，降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高了患者對(duì)醫(yī)院的滿意度，使護(hù)士人員職業(yè)成就感增加，值得臨床推廣。

［1］ 劉瑩，張巧珍，劉丹丹.3M水膠體敷料對(duì)腦卒中患者Ⅱ期壓瘡的療效觀察［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（14）：107－108.

［2］ 鄧霞，曾穎，汪敏.壓瘡安全管理在101例老年臥床患者壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（1）：109－110.

［3］ 王麗娜，陳淑霞，柏玲，等.集束化護(hù)理管理在預(yù)防人工氣道病人非計(jì)劃拔管中的應(yīng)用［J］.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，36（6）109－111.

［4］ 寧冬蘭，蔣維連.Waterlow量表在神經(jīng)外科側(cè)臥位手術(shù)病人壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，2014，28（1）：228－229.

［5］ 計(jì)琴，夏瑩，沈國(guó)文.程序管理在預(yù)防難免性壓瘡中的應(yīng)用［J］.齊魯護(hù)理雜志，2013，6（10）：83－85.

［6］ 楊學(xué)文.循證護(hù)理在預(yù)防神經(jīng)外科患者壓瘡及提高患者滿意率中的應(yīng)用效果分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2014，12（1）：20－21.

［7］ 金歌，王云霞.美皮康敷料預(yù)防橈動(dòng)脈穿刺處皮膚壓瘡效果觀察［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2013，28（1）：45－46.

［8］ 柏玲，繆菲，宋康.胸腔閉式引流水封瓶在大便失禁患者中的應(yīng)用［J］.齊魯護(hù)理雜志，2012，18（17）：110.

［9］ 王艷，鄭國(guó)榮，陳慧敏，等.3種營(yíng)養(yǎng)篩查工具在老年壓瘡高危患者中的應(yīng)用比較［J］.華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2011，25（4）：348－351.

［10］ 張健，黃蘇曉.泡沫敷料預(yù)防體外循環(huán)下心臟手術(shù)患者急性壓瘡的療效觀察［J］.齊魯護(hù)理雜志，2013，19（2）：95－96.

［11］ 楊健，壽棘.壓瘡護(hù)理小組管理模式在醫(yī)院老年內(nèi)科的應(yīng)用研究［J］.中醫(yī)藥管理雜志，2013，21（6）：656－657.

（收稿2015－01－18）

R473.74

B

1673－5110（2015）24－0139－03

陜西省科技廳基金資助項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)2004C237）

【關(guān)鍵詞】集束化；老年患者；腦卒中；壓瘡；護(hù)理