顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂入路與經(jīng)顳中回入路治療老年高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血

薛 雷

江蘇徐州市銅山區(qū)中醫(yī)院神經(jīng)外科 徐州 221116

顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂入路與經(jīng)顳中回入路治療老年高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血

薛 雷

江蘇徐州市銅山區(qū)中醫(yī)院神經(jīng)外科 徐州 221116

目的 觀察顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂入路與經(jīng)顳中回入路治療老年高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床效果。方法 以我院2007－10—2014－08收治的45例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血老年患者為研究對(duì)象，根據(jù)不同入路方式將其分為經(jīng)側(cè)裂入路組與經(jīng)顳中回入路組，比較2組手術(shù)時(shí)間、血腫清除及隨訪GOS評(píng)分情況。結(jié)果 2組手術(shù)時(shí)間［（3.3±0.6）h vs（5.5±1.3）h］比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。經(jīng)側(cè)裂入路組血腫清除率＞90%、再出血率分別為60.0%、8.0%，較經(jīng)顳中回入路組的40.0%、15.0%差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)側(cè)裂入路組恢復(fù)良好率、病死率分別為24.0%、8.0%，較經(jīng)顳中回入路組的15.0%、10.0%差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂入路與經(jīng)顳中回入路血腫清除率均較高，且預(yù)后效果類(lèi)似，但前者手術(shù)時(shí)間更短，恢復(fù)良好率相對(duì)高，病死率相對(duì)少，可作為老年高血壓基底節(jié)區(qū)出血治療的優(yōu)先手段。

顯微鏡手術(shù)；經(jīng)側(cè)裂入路；經(jīng)顳中回入路；高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血

基底節(jié)區(qū)腦出血占高血壓腦出血的35%～50%，典型特征為偏癱、偏盲、感覺(jué)障礙，病死率及致殘率較高［1］。目前臨床治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血以手術(shù)為主，如開(kāi)顱血腫清除術(shù)、顯微鏡手術(shù)等，其中顯微鏡手術(shù)因其微創(chuàng)、定位準(zhǔn)確等特點(diǎn)逐漸成為該病癥治療的主要方法［2］。過(guò)去臨床常采取經(jīng)顳中回入路方式，雖能有效清除血腫，但可能導(dǎo)致失語(yǔ)癥等發(fā)生；近年來(lái)相關(guān)研究表明，經(jīng)側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療腦血壓腦出血效果更明顯，能有效改善患者預(yù)后，但該術(shù)對(duì)術(shù)者技術(shù)要求高。本研究通過(guò)比較顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂入路與經(jīng)顳中回入路治療老年高血壓基底節(jié)區(qū)出血的效果，以選擇最佳術(shù)式，降低患者病死率。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 抽取我院2007－10—2014－08收治的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者共45例，均于發(fā)病6h內(nèi)入院就診，頭顱CT或MRI檢查證實(shí)，家屬知情并簽訂手術(shù)同意書(shū)。根據(jù)不同入路方式將患者分為經(jīng)側(cè)裂入路組與經(jīng)顳中回入路組，經(jīng)側(cè)裂入路組男15例，女10例；年齡62～86歲，平均（68.6 ±5.4）歲；高血壓病程3～20a，平均（12.3±4.1）a；入院時(shí)GCS（格拉斯哥昏迷）評(píng)分6～15分，平均（9.3±1.1）分。經(jīng)顳中回入路組男12例，女8例；年齡61～87歲，平均（69.0 ±5.2）歲；高血壓病程2～21a，平均（12.0±4.0）a；入院時(shí)GCS評(píng)分6～15分，平均（9.2±1.4）分。2組年齡、高血壓病程、入院時(shí)GCS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 經(jīng)側(cè)裂入路組患者氣管插管全身麻醉，翼點(diǎn)入路行開(kāi)骨瓣進(jìn)顱，開(kāi)顱前靜滴125～250mL 20%甘露醇，待腦壓適當(dāng)下降后剪開(kāi)硬腦膜，隨后顯微鏡下將外側(cè)裂分離且行外側(cè)裂入路以切開(kāi)蛛網(wǎng)膜，排腦脊液以降顱壓。同時(shí)側(cè)裂池開(kāi)放，島葉解剖出后將無(wú)血管區(qū)皮質(zhì)切開(kāi)1～1.5cm以進(jìn)入血腫腔，顯微鏡下血腫清除，動(dòng)脈周?chē)僮鲿r(shí)棉片（含有稀釋過(guò)的罌粟堿液）保護(hù)，適當(dāng)電凝止活動(dòng)性出血；術(shù)中根據(jù)患者顱壓、是否破入腦室等對(duì)癥處理。檢查無(wú)活動(dòng)性出血、顱內(nèi)壓顯著降低后可吸收止血紗布貼覆創(chuàng)面，硬膜下留置引流管。經(jīng)顳中回入路組患者取仰臥位，頭偏于病灶對(duì)側(cè)，將顳筋膜、顳肌切開(kāi)后骨瓣開(kāi)顱，20%甘露醇125～250mL靜滴，硬腦膜剪開(kāi)后于顳中回皮質(zhì)行切口，長(zhǎng)3～4cm，電凝止血。CT下觀察確定血腫位置、大小，腦針穿刺以找出血腫腔，順穿刺向進(jìn)入2～3cm可至血腫腔內(nèi)，顯微鏡下徹底清除血腫，電凝止血，血腫腔內(nèi)留置引流管。2組患者術(shù)后均給予抗生素、脫水、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察和記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、血腫清除率、再出血率及預(yù)后情況。預(yù)后通過(guò)GOS（格拉斯哥預(yù)后）評(píng)分評(píng)定，分為恢復(fù)良好：正常生活恢復(fù)，輕度缺陷；輕度殘疾：生活自理，保護(hù)下可工作；重度殘疾：日常生活需照顧；植物生存：僅存在最小反應(yīng)；死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)時(shí)間比較 經(jīng)側(cè)裂入路組平均手術(shù)時(shí)間（3.3 ±0.6）h，經(jīng)顳中回入路組平均手術(shù)時(shí)間（5.5±1.3）h，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝7.53，P＜0.01）。

2.2 2組血腫清除情況比較 2組血腫清除率、再出血率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組血腫清除率比較 ［n（%）］

2.3 2組預(yù)后情況比較 組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組GOS評(píng)分情況比較 ［n（%）］

3 討論

目前，臨床治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的關(guān)鍵在于早期降顱內(nèi)壓，預(yù)防腦疝發(fā)生［3］。若患者基底節(jié)區(qū)血腫量在30 mL以下、中線移位5mm以下，通常可通過(guò)保守治療治愈，而血腫量30mL以上、血腫直徑＞3cm，伴意識(shí)障礙者則需馬上手術(shù)處理，以清除血腫，降低患者病死率［4］。

近年來(lái)，顯微鏡手術(shù)在高血壓腦出血等疾病中應(yīng)用較多，研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)不同入路方式對(duì)患者預(yù)后效果不一，且不同出血部位需采取相應(yīng)的術(shù)式，基本原則在于快速正確清除血腫的同時(shí)止血良好、保護(hù)腦功能［5］。經(jīng)側(cè)裂入路治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血由Suzuki等于1972年第一次提出，隨后臨床實(shí)踐越來(lái)越多，取得較大成就。外側(cè)裂為長(zhǎng)10～14cm的蛛網(wǎng)膜間隙（額葉、頂葉、顳葉、島葉間），以此可分為外側(cè)裂干（長(zhǎng)3～5cm）、外側(cè)裂遠(yuǎn)段（長(zhǎng)6～9cm）兩部分，前者于外側(cè)裂點(diǎn)前部分，形態(tài)多變；后者呈現(xiàn)輕度波浪線走向。對(duì)于大部分基底節(jié)區(qū)腦出血患者來(lái)說(shuō)，腦表面血腫投影通常圍繞側(cè)裂分布，與腦表面距離最短，經(jīng)外側(cè)裂入路需將外側(cè)裂池、血管分離后便可至島葉，隨后經(jīng)由島葉皮層切開(kāi)至血腫腔，相對(duì)顳中回入路路徑短，且對(duì)腦損傷相對(duì)少［6］。本文經(jīng)側(cè)裂入路手術(shù)時(shí)間明顯比經(jīng)顳中回入路短（P＜0.01）。相關(guān)研究及臨床實(shí)踐表明，顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂入路適應(yīng)證為：基底節(jié)區(qū)出血量40～80mL，血腫中心為側(cè)裂，特別是血腫前后徑相差大的患者。且經(jīng)側(cè)裂入路治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)中止血方便、血腫清除率高等特點(diǎn)。本文結(jié)果顯示，經(jīng)側(cè)裂入路組血腫清除率90%以上高達(dá)60.0%，比經(jīng)顳中回入路組的40.0%高，提示經(jīng)側(cè)裂入路在血腫清除上更有優(yōu)勢(shì)。另外，經(jīng)側(cè)裂入路組恢復(fù)良好率24.0%，比經(jīng)顳中回入路組的15.0%高，病死率8.0%，比經(jīng)顳中回入路組的10.0%低，雖無(wú)顯著差異，但也反映出經(jīng)側(cè)裂入路治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血預(yù)后效果更好，與翟安林等［7］研究結(jié)果一致。為了增強(qiáng)手術(shù)效果，除了提高術(shù)者操作技術(shù)外，還要加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，醫(yī)護(hù)配合，以降低并發(fā)癥及后遺癥發(fā)生率。

綜上所述，相比經(jīng)顳中回入路，顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂入路在治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血上更有優(yōu)勢(shì)，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

［1］ 林發(fā)牧，許小兵.神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的效果比較［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2014，35（14）：2 224－2 226.

［2］ 馮家豐，楊成，崔偉，等.外側(cè)裂－島葉入路與顳葉皮質(zhì)入路治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的療效對(duì)比［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2015，35（7）：1 745－1 746.

［3］ 韋廷求.經(jīng)側(cè)裂－島葉顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的療效分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（7）：62－63.

［4］ 杜文俊，杜浩，張永等.微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)與小骨窗開(kāi)顱術(shù)治療中等量基底節(jié)區(qū)腦出血的療效觀察［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，24（5）：97－98.

［5］ 翟安林，袁淼，茍志勇，等.經(jīng)外側(cè)裂入路手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血后TNF－α的表達(dá)研究［J］.四川醫(yī)學(xué)，2014，35（3）：307－309.

［6］ 張文彬，楊國(guó)瑛，樊保華，等.超早期經(jīng)側(cè)裂－島葉入路顯微外科治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血56例臨床分析［J］.立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2012，25（4）：231－235.

［7］ 翟安林，袁淼，茍志勇，等.顯微鏡下不同手術(shù)入路治療老年高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者的臨床對(duì)比研究［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2014，28（6）：484－486.

（收稿2015－03－08）

R743.34

B

1673－5110（2015）24－0093－02