重復經(jīng)顱磁刺激與無抽搐電休克聯(lián)合度洛西汀治療難治性抑郁癥對照研究

康 瑞

鄭州市第八人民醫(yī)院 鄭州 450006

重復經(jīng)顱磁刺激與無抽搐電休克聯(lián)合度洛西汀治療難治性抑郁癥對照研究

康 瑞

鄭州市第八人民醫(yī)院 鄭州 450006

目的 探討重復經(jīng)顱磁刺激（rTMS）與無抽搐電休克（MECT）聯(lián)合度洛西汀治療難治性抑郁癥的療效和安全性。方法 將難治抑郁癥患者60例隨機分為rTMS組（rTMS＋度洛西汀）30例和MECT組（MECT＋度洛西汀）30例，2組均觀察治療8周，治療前及治療2、4、8周末用漢密爾頓抑郁量表（HAMD－24）進行評分，以減分率評定療效。采用副反應量表（TESS）評價不良反應。結果 治療2周末MECT組HAMD總分減分率顯著大于rTMS組（P＜0.05），4周末、8周末2組減分率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論 rTMS與MECT聯(lián)合度洛西汀治療難治性抑郁癥療效相當，且rTMS組不良反應相對較輕。

重復經(jīng)顱磁刺激；無抽搐電休克；度洛西汀；難治性抑郁癥

抑郁癥具有高發(fā)病率、高復發(fā)率、高致殘率、高疾病負擔及高自殺率等特點。重復經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是近年來新發(fā)展起來的被用于治療抑郁癥的一種物理治療方法，其有效性、安全性已得到許多研究支持［1－6］。筆者分別應用rTMS和無抽搐電休克（MECT）聯(lián)合度洛西汀治療難治性抑郁癥，結果2組療效相當，但重復經(jīng)顱磁刺激組不良反應相對較輕，安全性較高。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2011－12－2013－06在我院住院治療的難治性抑郁癥患者。入組標準：（1）符合《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版（CCMD－3）抑郁癥診斷標準；（2）HAMD－24項總分≥20分；（3）經(jīng)2種作用機制不同的抗抑郁藥足量、足療程（≥6周）治療仍無效；（4）排除雙相障礙；（5）年齡18～60歲；（6）右利手；（7）排除腦外傷、顱內高壓、嚴重軀體疾病、身體內有金屬物、癲癇史及癲癇陽性家族史、孕婦及哺乳期婦女；（8）血尿常規(guī)、肝腎功能、血壓、X線檢查、心電圖、腦電圖均正常。共入組60例，隨機分為2組。rTMS組30例，男16例，女14例；年齡18～59歲，平均（32.4±11.5）歲；病程1.5～8a，平均4.6a。MECT組30例，男15例，女15例；年齡19～60歲，平均（33.6±10.4）歲；病程1.7～7.5a，平均4.5a。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 清洗期：2組患者均停服原有抗抑郁及抗焦慮藥，清洗2周，清洗期過后2組均直接進入觀察治療期。

1.2.2 觀察期藥物治療：2組患者均常規(guī)口服度洛西汀40～60mg／d，早餐后頓服或隨餐服用。治療期間不聯(lián)合其他抗抑郁及抗焦慮藥物。

1.2.3 rTMS治療方法：使用武漢依瑞德醫(yī)療設備新技術有限公司生產(chǎn)的經(jīng)顱磁刺激治療儀。刺激部位為左額葉背外側區(qū)。治療參數(shù)：強渡45%，頻率15Hz，閾值150%，刺激2s，刺激個數(shù)30次，間歇30s，重復28次，總時間15min，每次治療共840次刺激。每周5次，連續(xù)治療4周，一療程共20次。rTMS治療期間及rTMS治療結束后所服度洛西汀劑量同rTMS治療前。

1.2.4 MECT治療方法：使用美國鷹賽醫(yī)學技術公司生產(chǎn)的醒脈通牌多功能MECT治療儀行MECT治療，并作MECT術前常規(guī)準備（即禁食水6h以上，治療前監(jiān)測呼吸、脈搏及血壓）。治療開始首先給阿托品1mg靜脈注射，繼之靜脈緩慢注射依托咪酯乳化劑（0.3mg／kg），至患者睫毛反射消失、眼球固定為止；生理鹽水沖洗滴管后靜脈注射0.2%氯化琥珀膽堿（0.8mg／kg），待四肢肌束震顫消失后，插入口腔保護器，通電治療。按年齡調節(jié)好相應的刺激電量百分比，治療電極位置統(tǒng)一在雙顳側放置。治療過程中監(jiān)測腦電、心電、呼吸及血氧飽和度，確保治療的安全性。每周間歇MECT治療2～3次，連續(xù)3～4周，6～12次為一療程，平均8次一療程。MECT治療期間及MECT治療結束后所服度洛西汀劑量同MECT治療前。

1.3 療效評定 2組均于治療前及治療后第2、4、8周末采用24項漢密爾頓抑郁量表（HAMD－24）進行評分。以治療后24項漢密爾頓抑郁量表（HAMD－24）總分減分率評定療效。治療結束，HAMD－24項總分減分率≥75%為痊愈，50%～74%為顯著進步，25%～49%為進步，＜25%為無效。減分率越大，提示臨床療效越好。并采用副反應量表（TESS）評價不良反應。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 11.0軟件包進行統(tǒng)計學處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 HAMD－24項總分變化 治療前2組HAMD－24項總分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療2周末MECT組HAMD－24項總評分顯著低于rTMS組（P＜0.05）。治療第4周末至第8周末2組HAMD－24項總評分較治療前都明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），但2組間HAMD－24項總評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組治療前后HAMD－24項總分比較 （±s）

表1 2組治療前后HAMD－24項總分比較 （±s）

注：與本組治療前比較，★P＜0.05，★★P＜0.01；與rTMS組比較，△P＜0.05

周末rTMS組30 42.65±9.06 27.81±6.06★17.29±2.53★★11.52±3.07組別n治療前治療2周末治療4周末治療8★★MECT組30 41.95±10.21 22.31±2.75△★★16.74±2.34★★10.51±4.34★★

2.2 臨床療效 治療后第8周末，rTMS組痊愈4例（13.33%），顯著進步14例（46.67%），進步6例（20.00%），無效6例（20.00%），顯效率80.00%；MECT組痊愈6例（20.00%），顯著進步13例（43.33%），進步例6（20.00%），無效5例（16.67%），顯效率83.33%。2組顯效率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 不良反應 2組治療前后均進行血、尿常規(guī)，心電圖、血糖、肝腎功能、血壓、X線、腦電圖檢查，均未見明顯異常。治療過程中，rTMS組治療過程中出現(xiàn)頭暈、頭昏2例，頭痛3例，惡心3例，程度均較輕，患者能夠耐受，未經(jīng)處理均自行緩解。MECT組出現(xiàn)頭痛8例，惡心嘔吐5例，發(fā)熱2例，腦電圖異常2例，出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐、發(fā)熱的患者經(jīng)對癥處理后緩解，2例出現(xiàn)腦電圖異常患者至療程結束均恢復正常，但治療過程中及治療結束后均有不同程度的記憶力下降，部分患者記憶力下降持續(xù)2～3周恢復。rTMS組不良反應明顯低于MECT組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其安全性相對較高。

3 討論

難治性抑郁癥已成為近年來精神醫(yī)學領域研究的熱點，因難治性抑郁癥不但對患者造成嚴重的精神痛苦，且嚴重危害患者的社會功能及日常生活能力。所以，對難治性抑郁癥的治療要選擇療效確切的抗抑郁藥物聯(lián)合療效確切的物理治療，以提高療效及治愈率，增加患者依從性，減少致殘率。

度洛西汀是具有5－羥色胺和去甲腎上腺素雙重作用機制的新型抗抑郁劑。研究表明［7］，度洛西汀對腦組織及血漿中的去甲腎上腺素（NE）和5－羥色胺（5－HT）有高度親和力，其作用比典型的選擇性5－羥色胺（5－HT）再攝取抑制劑（SSRIs）、文拉法辛、三環(huán)類抗抑郁劑強很多，能顯著增加腦組織中的去甲腎上腺素（NE）和5－羥色胺（5－HT）的水平，通過提高去甲腎上腺素（NE）和5－羥色胺（5－HT）兩種神經(jīng)遞質而改善抑郁癥狀，且能快速起效，其快速改善抑郁癥狀的作用可能與度洛西汀對腎上腺素β受體快速下調有關［8］。

本研究采用rTMS和MECT聯(lián)合具有5－羥色胺和去甲腎上腺素雙重作用機制的新型抗抑郁劑度洛西汀對照治療難治性抑郁癥，結果提示MECT組起效快，治療2周末HAMD－24項總評分較rTMS組顯著降低，治療8周末2組HAMD－24項總評分大體相當，臨床顯效率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

Janicak等［9］對ECT和rTMS進行隨機對比研究，結果提示2組療效無顯著性差異，且rTMS不良反應輕微，明顯優(yōu)于MECT。本研究結果與其研究基本相似，提示rTMS與MECT聯(lián)合新型抗抑郁劑治療難治性抑郁癥療效相當，rTMS組不良反應輕微，不需特殊處理，明顯優(yōu)于MECT，安全性相對較高。

［1］ Alio JJ，Jimenez JL，F(xiàn)lores SC，et al.Efficacy of transcranial magnetic stimulation（TMS）in depression：naturalistic stuly［J］.Actas Esp Psiquiatr，2010，38（2）：87－93.

［2］ 李凝，王學義，宋美，等.重復經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合帕羅西汀治療抑郁癥首次發(fā)病患者的起效時間及執(zhí)行功能的影響［J］.中華精神科雜志，2012，45（3）：137－140.

［3］ 王卓，王化寧，陳云春，等.高頻重復經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合文拉法辛治療抑郁癥的早期療效［J］.臨床精神醫(yī)學雜志，2012，22（3）：188－190.

［4］ 鄭會蓉，張麗，趙巍峰，等.青年難治性抑郁癥患者重復經(jīng)顱磁刺激治療研究［J］.中國臨床心理學雜志，2010，18：65－67.

［5］ 方萌，羅炯，任艷萍，等.重復經(jīng)顱磁刺激在抑郁癥治療中的研究進展［J］.臨床精神醫(yī)學雜志，2009，19（2）：134－135.

［6］ 黃滿麗，許毅，胡健波，等.重復經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合抗抑郁藥對抑郁癥首次發(fā)病患者的早期療效及認知功能的影響［J］.浙江大學學報（醫(yī)學版），2011，40（3）：286－290.

［7］ Rabassedax.Duloxetine：a new semtonin／noradrenaline re－uptake inhibitor for the treatment of depression［J］.Drugs Today（Bare），2004，40（9）：773－790.

［8］ 邱堂威，彭德華，劉敏，等.度洛西汀與帕羅西汀治療抑郁癥對照分析［J］.中國民康醫(yī)學，2008，20（8）：2 772－2 774.

［9］ Janicak PG，Dowd SM.Repetitive transcranial magnetic stimulation versus electroconvulsive therapy for major depression：preliminary results of a randomized trial［J］.Biol Psychiatry，2002，51：659－667.

（收稿2014－12－05）

R749.1＋3

A

1673－5110（2015）24－0052－02