穿刺引流術(shù)中應(yīng)用尿激酶治療老年高血壓腦出血的療效觀察

熊章盛

廣東深圳市龍華新區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)外科 深圳 518000

穿刺引流術(shù)中應(yīng)用尿激酶治療老年高血壓腦出血的療效觀察

熊章盛

廣東深圳市龍華新區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)外科 深圳 518000

目的 探討穿刺引流術(shù)中應(yīng)用不同劑量尿激酶治療老年高血壓腦出血（HICH）的療效。方法 將70例老年HICH患者隨機(jī)分為2組，均采用CT定位下穿刺引流術(shù)治療，對(duì)照組注入常規(guī)劑量（2萬(wàn)～3萬(wàn)U）尿激酶引流，觀察組予大劑量尿激酶（10萬(wàn)U），比較2組治療后血腫體積變化、再出血發(fā)生率及近期預(yù)后。結(jié)果 2組術(shù)后1d、7d血腫體積均明顯縮小，且觀察組血腫體積均明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后再出血發(fā)生率為8.57%，近期預(yù)后優(yōu)良率為45.71%，與對(duì)照組的5.71%、40.0%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 穿刺引流術(shù)治療老年HICH患者時(shí)加大尿激酶劑量可加快腦血腫的溶解液化速度，起效快，同時(shí)不增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)，具有較好的安全性。

高血壓腦出血；穿刺引流術(shù)；尿激酶

高血壓腦出血（hypertensive intracerbral hemorrhage，HICH）以50～70歲有動(dòng)脈粥樣硬化中老年患者常見(jiàn)，起病急劇、病程兇險(xiǎn)、預(yù)后差，病率可達(dá)38%～43%［1］，嚴(yán)重威脅患者的健康及生活質(zhì)量。外科手術(shù)是治療HICH的有效方案，其目的在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓，盡可能恢復(fù)受壓的神經(jīng)元的功能，減少和防止出血后引起的一系列繼發(fā)性病理改變。老年高血壓腦出血患者因特殊的病因、多合并其他基礎(chǔ)疾病等臨床特點(diǎn)，進(jìn)一步加大了外科手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)隨著穿刺引流術(shù)的臨床廣泛應(yīng)用，給老年HICH患者的治療提供了新的選擇［2］。本研究采用CT定位下穿刺引流術(shù)加尿激酶治療老年HICH患者70例，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2012－01—2014－05采用CT定位下穿刺引流術(shù)加尿激酶治療老年HICH患者70例，所有患者均有明確的高血壓史，經(jīng)頭顱CT檢查確診為腦出血，出血部位：左基底節(jié)區(qū)21例，右基底節(jié)區(qū)19例，額葉13例，頂葉10例，丘腦區(qū)7例；出血量按多田公式計(jì)算在30～200mL，手術(shù)時(shí)間：＜6h15例，6～24h40例，＞24h者15例。將70例患者隨機(jī)分成觀察組與對(duì)照組，每組35例，2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床資料的比較 （±s）

表1 2組臨床資料的比較 （±s）

組別n年齡／歲性別（男）血腫量（mL）發(fā)病時(shí)間（h）中線偏移（mm）觀察組35 67.8±5.6 20 56.4±8.6 12.1±4.2 4.1±2.4對(duì)照組35 68.9±6.9 22 58.9±7.9 11.6±4.6 3.9±1.9

1.2 治療方法 2組入院后常規(guī)給予吸氧、止血、控制血壓、降顱壓、維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療。穿刺引流方法：根據(jù)患者CT檢查結(jié)果確定血腫穿刺位置及層面，測(cè)量血腫中心距離穿刺點(diǎn)距離并標(biāo)記鉆顱點(diǎn)后鉆顱，之后將引流管垂直刺入血腫腔內(nèi)，過(guò)程注意避開(kāi)腦表面的血管，并盡量使針尖處于血腫中央位置，抽吸血腫時(shí)不斷變換方向，用生理鹽水沖洗交替抽吸直至沖洗液顏色變清。對(duì)照組予注入2萬(wàn)～3萬(wàn)U尿激酶，觀察組注入10萬(wàn)U尿激酶，閉管3h后打開(kāi)引流，每日2次重復(fù)應(yīng)用相同劑量尿激酶引流，直至血腫基本清除干凈，復(fù)查CT如血腫清除＞80%可將引流管拔除。對(duì)手術(shù)時(shí)間＜6h的患者直接下引流管引流，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血時(shí)再應(yīng)用尿激酶。

1.3 觀察指標(biāo) （1）治療1周后血腫絕對(duì)平均體積；（2）術(shù)后再出血發(fā)生率；（3）近期療效判斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）在術(shù)后2周或出院時(shí)進(jìn)行：優(yōu)：恢復(fù)良好，有輕度神經(jīng)障礙但能正常生活，GOS 5分；良：生活能自理處于中度病殘者，GOS 4分；中：意識(shí)清楚但生活不能自理、處于重度病殘，GOS 3分；差：植物生存狀態(tài)，GOS 2分；死亡：GOS 1分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療后血腫體積及再出血發(fā)生率比較 2組術(shù)后1 d、7d血腫體積均明顯縮小，且觀察組血腫體積均明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。對(duì)照組術(shù)后再出血發(fā)生率（5.71%，2／35）與觀察組（8.57%，3／35）比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

表2 2組治療后血腫體積比較 （±s）

表2 2組治療后血腫體積比較 （±s）

注：與術(shù)前比較，＊P＜0.05；與對(duì)照組比較，▲P＜0.05

7d觀察組35 56.4±8.6 38.8±7.2＊▲11.4±3.6組別n術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后＊▲對(duì)照組35 58.9±7.9 46.2±5.9＊17.8±4.9＊

2.2 2組預(yù)后比較 對(duì)照組優(yōu)6例，良8例，中10例，差9例，死亡2例，優(yōu)良率為40.0%（14／35）；觀察組優(yōu)8例，良8例，中11例，差7例，死亡1例，優(yōu)良率為45.7%（16／35），2組優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

高血壓腦出血的發(fā)生主要與長(zhǎng)期慢性的高血壓有關(guān)，預(yù)后差，病死率高，致殘率高，其最有效的治療方法為手術(shù)清除腦內(nèi)血腫，以盡快解除血腫對(duì)腦組織的壓迫，阻斷直接或間接腦組織損害，降低病死率和病殘率。傳統(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)具有直視下清除血腫徹底、減壓迅速、止血滿意的優(yōu)勢(shì)，必要時(shí)還可作去骨瓣減壓。但對(duì)于常伴有心、肺等臟器基礎(chǔ)疾病的老年患者而言，難以耐受手術(shù)創(chuàng)傷及全麻［4］。臨床應(yīng)用的穿刺引流術(shù)因不需要開(kāi)顱，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，可床旁操作，術(shù)后恢復(fù)也較快［5］，因而更適用于基礎(chǔ)疾病多、不能耐受全身麻醉的老年患者，近年來(lái)在臨床上獲得了廣泛的應(yīng)用。雖然超早期手術(shù)（即腦出血后6h內(nèi)）能有效提高患者療效及改善預(yù)后，但不斷有研究指出，部分HICH患者6h內(nèi)出血尚未完全停止，而一般情況下出血6～24h內(nèi)腦出血均已停止，病情相對(duì)平穩(wěn)，術(shù)前可充分準(zhǔn)備，手術(shù)成功率高，術(shù)后再出血的可能性小［6－7］。本研究對(duì)70例老年HICH患者行鉆孔引流術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間以術(shù)后6～24h為主，死亡3例，再出血5例，效果較滿意。

鉆孔引流術(shù)通常難以將血腫完全清除，且首次一般建議僅清除血腫總量的50%～60%，這樣術(shù)后進(jìn)行持續(xù)引流也就必不可少［8］。尿激酶為一種纖溶酶原激活物，作為一種外源性非特異性纖溶酶的直接激活劑，可直接作用于腦內(nèi)血腫并將其迅速溶解，有效降低顱內(nèi)壓，緩解繼發(fā)性腦損害［9］。因尿激酶活性可被血漿α－巨球蛋白所抑制，因此局部用藥更具優(yōu)勢(shì)，也減少了全身應(yīng)用的不良反應(yīng)。因考慮到尿激酶仍有引起再出血風(fēng)險(xiǎn)，臨床尿激酶的使用上多為經(jīng)驗(yàn)性的小劑量（1萬(wàn)～3萬(wàn)U），近年來(lái)有研究提出應(yīng)用小劑量的尿激酶一般術(shù)后引流管保留時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)后恢復(fù)慢且反復(fù)操作也增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)，因而建議在確認(rèn)精準(zhǔn)穿刺的情況下可以加大尿激酶的使用量，以加速血腫液化速度，縮短留管時(shí)間［10］。本研究對(duì)2組使用不同劑量的尿激酶，發(fā)現(xiàn)使用大劑量的觀察組與常規(guī)劑量的對(duì)照組在近期預(yù)后方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組術(shù)后1d、7d血腫體積均明顯縮小，觀察組血腫體積均明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），2組術(shù)后再出血發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明穿刺引流術(shù)治療老年HICH患者時(shí)加大尿激酶劑量可加快腦血腫的溶解液化速度，起效快，同時(shí)不增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)，具有較好的安全性。同時(shí)我們認(rèn)為，超早期手術(shù)（6h內(nèi)）因部分出血未完全停止，血腫本身具有一定的壓迫作用，因而對(duì)于這部分患者建議先直接引流管引流，在確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血時(shí)再應(yīng)用尿激酶液化引流。

［1］ Lee JS，Jwa CS，Yi HJ，et al.Impact of early enteral nutrition on in－h(huán)ospital mortality in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage［J］.J Korean Neurosurg Soc，2010，48（2）：99－104.

［2］ 吳全理，湯華，鄧峰，等.超早期微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（1）：9－11.

［3］ 馬向科，胡永峰，師蔚，等.高血壓腦出血不同術(shù)式治療療效的回顧性研究［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2007，6（1）：58－60.

［4］ 梁子聰，曾松，陳進(jìn)，等.不同術(shù)式對(duì)高血壓腦出血老年患者預(yù)后的影響［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15（6）：372－373.

［5］ 韋茂軍.開(kāi)顱術(shù)與微創(chuàng)鉆孔引流治療高血壓腦出血的效果比較［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（8）：143－145.

［6］ 張俊，宣宏飛，謝仁龍.高血壓腦出血患者不同手術(shù)時(shí)機(jī)治療與術(shù)后發(fā)生再出血及近期療效的關(guān)系研究［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12（4）：551－553.

［7］ 李傳勇，劉海東.高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)與研究進(jìn)展［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2014，35（6）：1 275－1 276.

［8］ 袁邦平，吳紹光，趙志明，等.微創(chuàng)血腫引流術(shù)治療高血壓腦出血療效觀察［J］.中國(guó)基層醫(yī)藥，2010，17（19）：2 638－2 640.

［9］ 朱成明，姚文華，王貴富，等.顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術(shù)與小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的比較分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（13）：1 318－1 320.

［10］ 王智勇，艾昌淼，羅興武.微創(chuàng)穿刺聯(lián)合大劑量尿激酶溶解治療高血壓腦出血［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2011，6（1）：56－57.

（收稿2014－10－22）

R743.34

B

1673－5110（2015）24－0046－02