髖關節(jié)鏡下治療成人進行性髖關節(jié)發(fā)育不良合并盂唇撕裂

李梁，蒲昭德，吳海山

(1.解放軍第113醫(yī)院骨科，浙江 寧波 315040；2.福建省福清市73301部隊醫(yī)院骨科，福建 福清 350300；3.上海長征醫(yī)院骨科醫(yī)院，上海 200003)

髖關節(jié)鏡下治療成人進行性髖關節(jié)發(fā)育不良合并盂唇撕裂

李梁1，蒲昭德2，吳海山3*

(1.解放軍第113醫(yī)院骨科，浙江 寧波 315040；2.福建省福清市73301部隊醫(yī)院骨科，福建 福清 350300；3.上海長征醫(yī)院骨科醫(yī)院，上海 200003)

目的 探討髖關節(jié)鏡下治療成人進行性髖關節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)合并盂唇撕裂的臨床療效。方法 對9 例確診為輕度DDH(Cowel分型1-2型)，無明顯骨關節(jié)炎，確診合并有髖臼盂唇撕裂，經(jīng)保守治療無效，但尚未達到施行全髖關節(jié)置換術(total hip arthroplasty，THA)標準的患者，施行髖關節(jié)鏡下髖臼盂唇修補縫合術。采用髖關節(jié)功能評分(harris hip score，HHS)及疼痛視覺模擬評分(visual aanalogue score，VAS)對術后療效進行評估，采用配對樣本t檢驗進行統(tǒng)計學分析。結果 本組均獲隨訪，隨訪時間1～4年，平均(2.4±1.05)年，術前HHS評分平均為(74.1±6.1)分，末次隨訪平均為(83.0±9.7)分。術前術后HHS評分比較，差異具有統(tǒng)計學意義(t=2.62，P<0.05)；術前VAS評分平均為(3.7±1.0)分，末次隨訪VAS評分平均為(2.1±1.6)分，術前術后VAS評分比較，差異具有統(tǒng)計學意義(t=2.58，P<0.05)。結論 對于DDH合并盂唇撕裂，無明顯骨關節(jié)炎表現(xiàn)的患者，通過關節(jié)鏡下修補損傷的盂唇，可在術后早期有效緩解疼痛并改善功能。

髖關節(jié)；發(fā)育不良；關節(jié)鏡；盂唇撕裂

隨著對髖關節(jié)解剖形態(tài)研究的深入，髖臼盂唇在髖關節(jié)結構中的重要性也逐步受到廣泛的重視。纖維軟骨性的髖臼盂唇，如同膝關節(jié)中的半月板，在整個髖關節(jié)系統(tǒng)中發(fā)揮諸多作用。如：提高關節(jié)表面的協(xié)調性，包容股骨頭(尤其在髖關節(jié)發(fā)育階段)，以及通過加深髖臼容量從而提供髖關節(jié)更強的穩(wěn)定性等[1-2]。對于進行性髖關節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)的患者，為了代償性地增加髖臼的容積，其髖臼盂唇可存在不同程度的肥大增生；同時由于髖臼發(fā)育不良，使髖關節(jié)局部應力發(fā)生異常，同樣可以導致髖臼盂唇發(fā)生退行性改變，并可能產(chǎn)生局部撕裂[3-4]。Dorrell等[5]于1986年最先報道了DDH患者合并盂唇撕裂的病例。對于嚴重的DDH合并骨關節(jié)炎的患者，人工全髖關節(jié)置換術(total hip arthroplasty，THA)作為終極治療方案，已獲得了優(yōu)良的療效。而對于無明顯骨關節(jié)炎表現(xiàn)，尚不具備THA手術指證，或暫時不愿意接受THA術，且影像學檢查明確合并有盂唇撕裂并伴有相應癥狀的DDH患者，可通過施行髖關節(jié)鏡下盂唇修補術，作為一種“保守干預”，以期緩解癥狀。筆者此次對符合上述標準的9 例DDH合并髖臼盂唇撕裂的患者施行髖關節(jié)鏡下盂唇修補術，并對其進行回顧性研究，探討髖關節(jié)鏡下治療成人進行性髖關節(jié)發(fā)育不良合并盂唇撕裂的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2013年3月，解放軍第113醫(yī)院運動創(chuàng)傷治療中心對9 例成年DDH合并髖臼盂唇撕裂的患者施行髖關節(jié)鏡下盂唇修補術，其中男性3 例，女性6 例；年齡33～52 歲，平均(43.8±7.4) 歲。所有患者經(jīng)影像學檢查(包括雙髖部X線及MRI)確診為DDH，影像學表現(xiàn)無嚴重骨關節(jié)炎，關節(jié)間隙基本正常，且合并有患側髖關節(jié)盂唇撕裂、損傷；臨床表現(xiàn)：患側髖關節(jié)周圍，尤其是腹股溝區(qū)的慢性疼痛，且在活動時疼痛加重，其中2 例患者伴有夜間痛及靜息痛，1 例合并有股骨-髖臼撞擊綜合征的男性患者，其髖臼撞擊實驗(+)。所有患者均無相應外傷導致盂唇急性撕裂病史。手術者由同一人完成，具備豐富的關節(jié)鏡下手術經(jīng)驗，年均關節(jié)鏡手術量400臺次以上。

1.2 術前影像學評估 所有患者均在術前進行全面的影像學檢查，包括：負重站立雙髖正位X線片、雙髖CT、雙髖MRI。納入此次研究的標準為：髖臼指數(shù)均小于20%；通過負重位雙髖正位X線片評估其關節(jié)間隙無明顯骨關節(jié)炎；Cowel分型為1-2型的DDH；通過MRI檢查明確存在髖臼盂唇撕裂的患者(見圖1～2)。

1.3 治療方法 手術均在連續(xù)硬膜外麻醉下進行，患者取仰臥位，髖部外展約25°，使用牽引床安全、有效地牽引患肢，大腿內側使用寬厚襯墊保護，在C型臂引導下前方輔助入路作關節(jié)間隙穿刺，進一步擴張關節(jié)腔后根據(jù)需要分別建立其他手術通道。探查關節(jié)腔內病變情況，術中發(fā)現(xiàn)所有患者均有不同程度的滑膜增生，分別給予刨削、射頻清理，術中未見關節(jié)軟骨明顯退行性變化。術中探查見所有患者均有盂唇撕裂，且撕裂部分位于髖臼前上方，予刨削器打磨相應部位髖臼至均勻滲血，均使用Smith&Nephew縫合鉚系統(tǒng)縫合撕裂的盂唇(見圖3～5)。放松牽引，屈髖后進行周圍間室的檢查，并根據(jù)需要清理增生的滑膜組織。其中1 例患者存在凸輪型股骨-髖臼撞擊，予關節(jié)鏡下將頭頸交界處增生的骨贅刨削去除，并打磨成形。經(jīng)充分沖洗后結束手術，均放置引流管。

圖1 雙髖正位X線片示患者為DDH，尚無明顯骨關節(jié)炎

圖2 MRI示患者右側髖關節(jié)上方盂唇撕裂

術后24 h拔除引流管，患者術后均予臥床2周，同時行髖關節(jié)伸屈功能鍛煉，使用抗生素3 d預防感染，口服消炎痛片25 mg 2次/d鎮(zhèn)痛、預防異位骨化，必要時合用曲馬多50 mg 2次/d配合鎮(zhèn)痛。2周后患者扶拐下地，患肢點地行走，6周后完全負重行走。

1.4 評價標準 由專人負責記錄患者術前及每次隨訪時的髖關節(jié)功能評分(harris hip score，HHS)，并讓患者在術前及隨訪時自主填寫疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)。

1.5 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)以SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學分析，以均數(shù)±標準差表示。HHS及VAS采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖3 在已打磨的髖臼壁上打入鉚釘 圖4 縫合撕裂、破損的髖臼盂唇 圖5 術后髖關節(jié)X線片

2 結 果

平均手術時間為84 min，(65～110 min)，患者均在術后1周內出院。本組隨訪1～4年，平均(2.4±1.05)年，無感染、局部血腫等并發(fā)癥出現(xiàn)。末次隨訪時，髖關節(jié)HHS評分從術前平均(74.1±6.1)分提高至術后平均(83.0±9.7)分，術前術后HHS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.62，P<0.05)；VAS評分從術前(3.7±1.0)分降至(2.1±1.6)分，術前術后VAS評分比較，差異具有統(tǒng)計學意義(t=2.58，P<0.05)。其中1 例患者術后5個月開始出現(xiàn)疼痛且進行性加重，經(jīng)保守治療無效，于術后12個月接受末次隨訪后，住院接受THA術。

3 討 論

在髖臼發(fā)育不良的病例中，其病程的發(fā)展主要是由于關節(jié)接觸面積的減少從而導致了關節(jié)局部應力的增高及力線的異常，高達80%以上的DDH患者會合并出現(xiàn)骨關節(jié)炎[6]，并最終需要通過THA術進行治療。同時，由于髖臼邊緣的過度負荷，DDH患者時常合并有髖臼盂唇及軟骨的損傷[3]。盡管THA術作為終末期DDH的治療手段已取得了優(yōu)良的療效，但對于早期DDH，無明顯骨關節(jié)炎表現(xiàn)，關節(jié)活動度及關節(jié)間隙尚正常的患者，其就診的主要原因往往表現(xiàn)為髖臼盂唇損傷的相關癥狀，此類患者尚不具備關節(jié)置換指征。以往對于此類患者，更多地采用藥物保守治療或施行截骨矯形等手術。

Dorrell等[5]于1986年最先報道了部分DDH患者合并有盂唇撕裂。他們認為在DDH患者中，由于髖臼外側覆蓋不全使髖關節(jié)局部應力異常，導致髖臼盂唇退行性變從而發(fā)生撕裂并產(chǎn)生相應癥狀。基于上述理論他們指出，通過切除撕裂的髖臼盂唇(當時還無法施行盂唇修補手術)，可以緩解盂唇損傷所產(chǎn)生的相應癥狀，更為重要的是，通過此類手術可以糾正DDH患者潛在的形態(tài)學上的異常。

隨著MRI廣泛應用于臨床，使DDH合并盂唇撕裂更容易獲得早期診斷，同時，由于近年來微創(chuàng)技術及相關手術器械的發(fā)展，髖關節(jié)鏡技術已獲得了長足的發(fā)展和普及，對于早期DDH合并有盂唇撕裂且尚不具備THA手術指證的患者，關節(jié)鏡下對盂唇進行修補或清理已不存在技術障礙。本院運動創(chuàng)傷治療中心對于符合要求且手術意愿強烈的患者施行了關節(jié)鏡下盂唇修補手術，術中均能準確定位盂唇撕裂部位，并給予修補縫合。

盡管髖關節(jié)鏡近年來廣泛應用于臨床，并獲得了令人鼓舞的早期療效[7]，但由于其投入臨床應用的時間相對較短，因此其遠期療效目前仍存在一定的不確定性。Byrd等[8]曾對35名施行髖關節(jié)鏡的患者(38 例)進行2年隨訪，結果顯示術后患者髖關節(jié)功能較術前提高(采用Harris評分)，但超過1/3的患者(10 例)在術后平均10個月后由于髖關節(jié)不適等原因需要施行二次手術(其中6 例再次接受髖關節(jié)鏡治療)。而對于DDH患者施行髖關節(jié)鏡治療的術后療效，目前學術界也存在爭議。一項在日本進行的研究指出[9]，通過對10 例患者研究，認為DDH合并盂唇損傷，可以導致或加劇髖部慢性疼痛，通過清理及修補病變的盂唇可以緩解癥狀并且不會造成骨關節(jié)炎的進展。而Byrd等[10]報道了對16 例髖關節(jié)發(fā)育不良及32 例臨界發(fā)育不良的患者施行髖關節(jié)鏡手術，平均隨訪27個月(12～60個月)，與術前相比，其功能評分并差異無統(tǒng)計學意義，其中2 例患者因術后療效不理想接受THA術。而對于已經(jīng)存在骨關節(jié)炎的患者，接受關節(jié)鏡下盂唇修補或清理手術往往無法獲得令人滿意的療效，甚至加重疾病的進展[7，11-12]。

對于DDH患者施行關節(jié)鏡下盂唇修補術長期療效提出質疑的理由主要集中在以下方面：a)導致盂唇撕裂的因素較多，單純通過修補盂唇而未解決其根本致病因素可能導致術后盂唇再次撕裂從而導致手術失敗；b)DDH患者往往合并有潛在的其他病變，如早期的軟骨損傷等，且往往表現(xiàn)出與盂唇損傷類似癥狀，因此在沒有糾正力線與應力異常的情況下，單純修補盂唇往往不能緩解癥狀，甚至可能導致骨關節(jié)炎的進展。

盡管此次研究中接受手術的9名患者中，其中8名對術后短期內療效表示滿意，但由于符合此次研究病例數(shù)的限制及隨訪時間較短，且通過該類手術并不能完全消除由于發(fā)育不良所導致的髖關節(jié)局部應力異常增加的致病因素，因此其長期療效仍有待進一步觀察。在此次研究中，其中1 例患者在手術5個月后再次出現(xiàn)疼痛，且影像學提示骨關節(jié)炎出現(xiàn)快速發(fā)展，通過近1年保守治療無效，最終行THA術。因此筆者認為，對于該類患者，必須嚴格把握手術適應證，對于已存在骨關節(jié)炎表現(xiàn)的患者不適合此類手術，同時必須履行告知義務，使患者對施行此類手術的目的及可能存在的風險有充分的了解。

結合本院對9 例DDH合并盂唇撕裂患者施行關節(jié)鏡下盂唇修補術的療效分析，筆者認為對于此類手術的適應證可概括為：年齡小于55周歲，輕度DDH(Cowel分型1-2型)，影像學上無明顯骨關節(jié)炎表現(xiàn)，確診合并有髖臼盂唇撕裂(可合并有股骨-髖臼撞擊綜合征)并伴有明顯相關癥狀，經(jīng)保守治療3個月以上無效，尚不具備施行THA術指征，但手術意愿強烈的患者。通過此次研究發(fā)現(xiàn)，對于符合手術適應證的患者，通過早期關節(jié)鏡下沖洗，修補損傷的盂唇，可在術后明顯緩解疼痛等癥狀，獲得較為滿意的療效，而長期療效尚待進一步觀察。

[1]Seldes RM，Tan V，Hunt J，etal.Anatomy，histologic features，and vascularity of the adult acetabular labrum[J].Clin Orthop Relat Res，2001(382)：232-240.

[2]Tan V，Seldes RM，Katz MA，etal.Contribution of acetabular labrum to articulating surface area and femoral head coverage in adult hip joints：an anatomic study in cadavera[J].Am J Orthop，2001，30(11)：809-812.

[3]Klaue K，Durnin CW，Ganz R.The acetabular rim syndrome.A clinical presentation of dysplasia of the hip[J].J Bone Joint Surg(Br)，1991，73(3)：423-429.

[4]McCarthy JC，Lee JA.Acetabular dysplasia：a paradigm of arthroscopic examination of chondral injuries[J].Clin Orthop Relat Res，2002(405)：122-128.

[5]Dorrell JH，Catterall A.The torn acetabular labrum[J].J Bone Joint Surg(Br)，1986，68(3)：400.

[6]Hoaglund FT，Yau AC，Wong WL.Osteoarthritis of the hip and other joints in southern Chinese in Hong Kong[J].J Bone Joint Surg(Am)，1973，55(3)：545-547.

[7]Farjo LA，Glick JM，Sampson TG.Hip arthroscopy for acetabular labral tears[J].Arthroscopy，1999，15(2)：132-137.

[8]Byrd JW，Jones KS.Prospective analysis of hip arthroscopy with 2 year follow up[J].Arthroscopy，2000(6)：578-587.

[9]Yamamoto Y，Ide T，Nakamura M，etal.Arthroscopic partial limbectomy in hip joints with acetabular hypoplasia[J].Arthroscopy，2005，21(5)：586-591.

[10]Byrd JW，Jones KS.Hip arthroscopy in the presence of dysplasia[J].Arthroscopy，2003，19(10)：1055-1060.

[11]Ferguson SJ，Bryant JT，Ganz R，Ito K.An in vitro investigation of the acetabular labral seal in hip joint me-chanics[J].J Biomech，2003，36(2)：171-178.

[12]Ferguson SJ，Bryant JT，Ganz R，Ito K.The acetabular labrum seal：a poroelastic fi nite element model[J].Clin Biomech，2000，15(6)：463-468.

1008-5572(2015)02-0166-04

R684

B

2014-07-30

李梁(1982- )，男，主治醫(yī)師，解放軍第113醫(yī)院骨科，315040。

*本文通訊作者：吳海山