股骨遠端單髁鎖定板治療Hoffa骨折

王永

(江蘇省南通市第二人民醫院骨科，江蘇 南通 226002)

股骨遠端單髁鎖定板治療Hoffa骨折

王永

(江蘇省南通市第二人民醫院骨科，江蘇 南通 226002)

目的 探討股骨遠端單髁鎖定板治療Hoffa骨折的臨床療效。方法 回顧性分析2011年2月至2013年12月采用股骨遠端單髁鎖定板復位固定的Hoffa骨折8 例，男5 例，女3 例；年齡32～78 歲，平均46.2 歲。根據Letenneur股骨髁冠狀面骨折分類方法分類，Ⅰ型3 例，Ⅱa型2 例，Ⅱb型1 例，Ⅲ型2 例。根據骨折的類型和傷情特點分別采用膝關節前外側或前內側入路、開放復位、股骨遠端單髁鎖定板固定治療。結果 經過5～34個月，平均18.2個月的隨訪，8 例均獲得骨性愈合，無骨折不愈合、感染、骨塊移位、內固定松動和股骨髁缺血性骨壞死發生。根據Letenneur等的Hoffa骨折術后功能恢復評估標準綜合評估，優良7 例，可1 例，優良率為87.5%。結論 Hoffa骨折是一種少見的股骨髁部骨折，屬關節內不穩定骨折，不論是否存在移位，均應早期切開解剖復位、堅強固定。手術時膝關節前外側或前內側入路最常用，固定方式較多，臨床效果不一。解剖型股骨遠端單髁鎖定板為臨床治療HAoffa骨折提供了一種較好的固定物選擇。

Hoffa骨折；股骨髁；骨折固定術

股骨遠端單髁或雙髁的冠狀面骨折又稱Hoffa骨折。Hoffa于1904年首次描述了股骨遠端關節內的外髁冠狀面骨折，故命名Hoffa骨折。Hoffa骨折在四肢骨折中發生率較低，臨床上多見于股骨外側髁或內側髁，雙髁骨折者少見，屬關節內骨折。正位、側位X線片有時會漏診，CT掃描及重建可確診及明確分型，MRI檢查有益于發現神經、血管、周圍韌帶及半月板損傷。對于Hoffa骨折，現在多主張行切開復位內固定，但手術入路、固定的方式尚未達成統一認識。江蘇省南通市第二人民醫院骨科自2011年2月至2013年12月采用前外側或前內側入路、開放復位、股骨遠端單髁鎖定板固定治療Hoffa骨折患者8 例，取得了滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組8 例，男5 例，女3 例；年齡32～78 歲，平均46.2 歲。車禍致傷4 例，重物砸傷2 例，高處墜落傷2 例。股骨外髁骨折5 例，股骨內髁骨折3 例，無雙髁骨折。閉合骨折7 例，開放骨折1 例。合并同側脛骨平臺骨折者1 例，半月板損傷1 例，對側肢體骨折1 例。根據Letenneur股骨髁冠狀面骨折分類標準分類，Ⅰ型：骨折線通過交叉韌帶或側副韌帶附著點；Ⅱ型：骨折線在側副韌帶附著點后側，骨折線有全部或部分腓腸肌腱或腘肌腱附著，或無韌帶附著；Ⅲ型：骨折線在交叉韌帶附著點前側。其中，Ⅱ型又分為a、b、c三個亞型。本組Ⅰ型3 例，Ⅱa型2 例，Ⅱb型1 例，Ⅲ型2 例(見圖1)。

圖1 Letenneur股骨髁冠狀面骨折分類方法

1.2 手術方法 持續硬膜外麻醉下，仰臥位，患側膝關節屈曲30°，取膝關節前內(外)側縱切口，起于關節線近側8 cm左右，向遠側延長至關節平面以下。切口上段從股內側肌或股外側肌后方間隙進入，切口下段在關節平面切開髕旁支持帶、關節囊、滑膜，打開膝關節，將髕骨向對側稍推開以充分暴露骨折部位。部分切開關節周圍附著軟組織，直視下將骨折復位滿意后，點式復位鉗加壓鉗夾固定，2～3枚克氏針在股骨髁髕面上緣外側進針，盡量垂直骨折面將骨塊臨時固定。在股骨髁側面安放解剖型股骨遠端單髁鎖定板，使鋼板下緣、后緣緊貼股骨髁關節面邊緣。根據骨塊大小及骨折線方向選擇相應釘孔植入直徑5 mm鎖定螺釘固定。股骨髁下端、后端可采用單皮質鎖定螺釘固定，避免損傷交叉韌帶止點，影響關節活動。鋼板近端螺釘可行雙皮質鎖定螺釘固定，能固定髁間骨折及加強固定強度。拔除臨時固定克氏針，處理合并損傷，留置硅管引流。

1.3 術后處理 患肢術后不制動，術后第2天即開始行膝關節的CPM持續被動活動練習及股四頭肌收縮練習，2周后行主動功能鍛煉，6周后開始逐步部分負重，術后12周接近完全負重。

2 結 果

經過5～34個月，平均18.2個月的隨訪，8 例均獲得骨性愈合，無骨折不愈合、感染、骨塊移位、內固定松動和股骨髁缺血性骨壞死發生。其中1 例合并同側脛骨平臺骨折者，術后出現行走后膝關節疼痛，經治療后緩解，其余7 例患者均未出現明顯膝關節疼痛。8 例術后兩周無痛屈曲膝關節超90°，6周時超120°，術后12周接近完全負重。根據Letenneur 等的Hoffa骨折術后功能恢復評估標準綜合評估，優良7 例，可1 例，優良率為87.5%。

典型病例為一46 歲女性患者，交通事故傷，左股骨內側髁Hoffa骨折Ⅰ型。入院后第4 d在連續硬膜外麻醉下行切開復位內固定術，膝關節前內側縱切口，采用股骨遠端單髁鎖定板(內側髁型)固定。術后第2 d即行膝關節的持續被動活動練習，術后2周即行膝關節主動活動鍛煉。復查X線見骨折解剖復位。術后12周功能恢復良好，左膝關節可完全伸直，屈曲超過130°，左下肢可完全負重(見圖2～8)。根據Letenneur等的Hoffa骨折術后功能恢復評估標準綜合評估：功能優良。

3 討 論

Hoffa骨折是一種由高能量暴力引起的股骨遠端關節內骨折，多見于交通事故傷或高處墜落傷。受傷機制為膝關節屈曲90°或更大角度時，來自脛骨上端的軸向應力集中于股骨髁的后半部，加上膝內、外翻及旋轉的力量，造成股骨內側髁或外側髁后部所受應力過于集中，導致典型的Hoffa骨折[1]。由于股骨外側髁在生理上的外翻狀態、致傷時處于最遠端的股骨外側髁最先受到前后方向的暴力，外側髁較內側髁更容易發生骨折。但李興華等[2]報道股骨內髁、外髁發生Hoffa骨折機會基本相等。

圖2 股骨外側髁鎖定板大體圖 圖3 股骨內側髁鎖定板大體圖 圖4 術前左膝關節正位X線片 圖5 術前左膝關節側位X線片 圖6 術前左膝關節斜位X線片

圖7 左股骨內側髁骨折術前CT

圖8 左股骨內側髁鎖定板固定術后膝關節正側位X線片

Hoffa骨折診斷時由于正位X線片沒有通過骨折面的切線位，往往容易漏診.因為雙髁的重疊，側位X線片也很難看清無移位或者移位很小的Hoffa骨折，股骨髁斜位片有助于發現股骨髁骨折。CT掃描特別是矢狀位掃描是診斷Hoffa骨折“金標準”[1]。根據CT掃描、三維重建可以對Hoffa骨折進行分型和制訂手術方案。MRI檢查有助于發現神經血管、周圍韌帶及半月板損傷。

AO分型對于臨床指導及預后分析意義不大。目前大家常用Letenneur分型，根據骨折線的位置及走向將股骨髁Hoffa骨折分為三型：Ⅰ型：累及整個后髁并平行股骨后側皮質的垂直骨折；Ⅱ型：與髁基底部平行；Ⅲ型：股骨后髁斜形骨折。其中Ⅱ型又分為a、b、c 3個亞型。移位明顯的Ⅰ、Ⅱ型骨折常合并交叉韌帶和側副韌帶損傷，Ⅲ型一般無韌帶損傷，不過伸膝裝置受損。Ⅰ、Ⅲ型有較多的韌帶軟組織附著，血供尚存，預后較好；Ⅱ型有部分或沒有韌帶附著，特別是Ⅱc型，血供較差，愈合較慢甚至不愈合。時宏富等[3]基于骨折線與韌帶的關系提出了改良的Letenneur分型，李衛華等[4]提出了CT分型。

Hoffa骨折屬于關節內不穩定骨折，涉及負重關節面，只有精確解剖復位、堅強固定才能恢復正常的脛股及髕股關節關系，滿足早期功能鍛煉的要求。有學者認為骨折移位大于3 mm者需手術治療，移位小于3 mm者可以保守治療，但是保守治療往往預后不佳，進一步移位還得手術治療[5]。采用保守治療時，由于骨折線與暴力方向、下肢長軸一致，斷端剪切力大，腓腸肌牽拉股骨遠端后方等因素，易使骨折再移位。長期的制動勢必造成關節固定時間的延長，使關節功能部分喪失。目前大多數學者認為：不論是否存在移位，Hoffa骨折均應早期切開解剖復位、堅強固定，修復損傷的軟組織，才能早期功能鍛煉[1]，防止出現軸向對位不良，減少創傷后關節炎、膝關節僵直及膝關節不穩等并發癥，降低骨折不愈合、畸形愈合的發生率。

手術治療Hoffa骨折應根據骨折類型及合并傷的不同而采用不同的手術入路。多數術者認為對骨折塊較大的Hoffa骨折，一般選擇膝關節前內側或前外側切口，對于Letenneur Ⅱ型以及Letenneur Ⅰ、Ⅲ型骨折塊粉碎的Hoffa骨折，由于骨折塊位于后方且較小，前方暴露較困難及螺釘固定抓持骨質少，易導致骨折塊再移位，一般選擇后內側或后外側切口。我組8 例為Letenneur Ⅰ、Ⅲ型及Letenneur Ⅱa、b型，均采用前內側或前外側切口，術中暴露良好，復位方便，并且通過延長切口能夠處理合并損傷。

根據文獻報道Hoffa骨折采用的內固定方式有：克氏針、螺釘、側方支持鋼板加前后位螺釘、后方抗滑移鋼板固定加后前位螺釘。克氏針抗拔出力弱、易退針、松動，除急診開放性手術外一般不主張使用。較多文獻報道采用至少2枚6.5 mm松質骨螺釘或空心螺釘垂直骨折面拉力固定Hoffa骨折，置釘方向有前向后、后向前兩種，根據骨折類型、骨折塊大小、手術切口選擇螺釘固定方向及直徑。螺釘固定Hoffa骨折不足之處在于只能固定骨折塊，不足以抵抗膝關節屈伸時矢狀面的剪切力及內外翻應力，因此單純螺釘固定有較高的失敗率[6]。后方抗滑移鋼板的設計較符合力學原理，但應用于Hoffa骨折時解剖入路復雜，其遠端需較大塑形，骨折線遠端只能植入1枚螺釘，并且遠端螺釘植入困難[6]，而且塑形后的鋼板遠端可能阻礙關節活動及損傷關節面。李衛華等[4]指出由于腓腸肌止點的阻擋抗滑動鋼板并不能放置于股骨髁的正后方，并非嚴格意義上的抗滑動，而是支撐鋼板起著抗滑動的作用。空心拉力螺釘聯合側方支持鋼板對Hoffa骨折能夠達到較為堅強的固定。具體采用的鋼板有“T”型鋼板、“L”型鋼板、髁鋼板、重建鋼板等，經塑形后置于股骨髁內或外側，鎖定螺釘固定[6]。但上述鋼板并非針對Hoffa骨折設計，鋼板在使用時需反復塑形，不能與股骨髁的內外側面完全吻合。部分鋼板原來設計應用于上肢，現用來固定粗大的股骨內外側髁，顯得較為單薄。

我們所用股骨遠端單髁鎖定板設計特點：a)分內外側解剖預塑形，鋼板與股骨內外髁側方表面吻合度高。b)鋼板下端密集分布有10個鎖定螺釘孔，其中8個沿鋼板邊緣排布，可用于骨折遠端固定的釘孔數有Letenneur Ⅰ型5～6枚釘孔、Ⅲ型8枚釘孔及Ⅱa型4枚釘孔、Letenneur Ⅱb型2～3枚釘孔，能夠滿足骨折固定需要。c)直徑5 mm螺釘成多平面交叉鎖定設計，具有成角穩定性，提高了固定的強度及穩定性。d)鋼板遠端分布有6處縫合孔，便于膝關節周圍軟組織的修復，進一步提高手術質量。e)鋼板近端呈斜坡插入型設計，使近端螺釘能經皮固定，有利于減小手術切口，降低對伸膝裝置的干擾，提高術后膝關節功能。

使用股骨遠端單髁鎖定板治療8 例Hoffa骨折中我們有下列體會：a)對于Letenneur Ⅰ、Ⅲ型及Letenneur Ⅱa、b型骨折，使用膝關節前內側切口或前外側切口均能獲得良好的暴露。鋼板近端可在骨膜外、軟組織下插入，近端螺釘經皮植入，減小手術創傷，降低對伸膝裝置的干擾，提高術后膝關節功能。b)術中屈膝30°～40°，可以減輕后方的關節囊及腓腸肌、腘肌腱張力，從而有利于復位，同時還能保護后方的血管神經。c)股骨髁下后側的軟組織不必完全剝離，可將一把窄髖臼拉鉤經關節囊插入股骨后髁的后下方，通過抬、推、頂等手法使之復位，觀察股骨髁下關節面的對合來確認是否解剖復位。d)點狀復位鉗前后適度加壓后，于股骨髁髕面上緣外側，避開關節軟骨，垂直骨折面，鉆入2～3枚克氏針將骨折臨時固定。e)安放股骨遠端單髁鎖定板時觀察股骨髁關節面軟骨，使鋼板下后緣緊貼股骨后髁的下后緣，骨折遠端才能有盡可能多的螺釘固定。一般Letenneur Ⅰ、Ⅲ型骨折遠端骨塊用4～5枚鎖定螺釘交叉固定，Letenneur Ⅱa、b型有2～4枚鎖定螺釘固定。鋼板最遠后側的2～3枚鎖定螺釘不必穿過對側皮質，以免損傷髁間窩內的韌帶止點。f)粉碎性骨折復位時先將關節面解剖復位，多枚克氏針盡量避開鋼板安放位置臨時固定。無法避免時將克氏針尾部外露0.5 cm處剪斷，安放鋼板時將其套入螺釘孔內，該孔螺釘可在其余螺釘固定完畢、骨折穩定后拔除克氏針再固定。g)術中鋼板邊緣可部分按壓于未剝離的軟組織上，螺釘經軟組織置入，不影響關節的活動。h)周圍軟組織、細小骨片能經鋼板邊緣的縫合孔縫合加固，提高復位質量、增強關節穩定性。i)鋼板螺釘安裝完成后檢查固定的穩定性。雖然螺釘為左右方向固定，平行于骨折面，但數枚粗大的鎖定螺釘立體交叉，足夠穩定骨塊和對抗下肢的軸向應力。本組8 例術中檢查均達到了堅強固定，無需添加前后方向螺釘加強。如果術前設計使用前后位拉力螺釘加壓固定，放置鋼板時必須精確計算，避免關鍵釘位螺釘互相碰撞。j)由于固定牢固，術后無需外固定，術后第2天拔除引流管后，即行CPM輔助被動活動訓練，2周后行主動功能鍛煉，6周后開始逐步部分負重，術后12周均可完全負重。本組8 例術后2周無痛屈曲膝關節超90°，6周時超120°。

雖然我們使用股骨遠端單髁鎖定板治療Hoffa骨折取得優良結果，但Hoffa骨折是一種少見的股骨髁部損傷，三年來僅有病例8 例，而且僅限于Letenneur Ⅰ、Ⅲ型，Letenneur Ⅱa、b型，無Letenneur Ⅱc型損傷，搜索國內文獻未見同類鋼板使用報告，因此有待于大家共同積累病例、總結療效。在有限的病例中，我們認為股骨遠端單髁鎖定板的出現為臨床治療Hoffa骨折提供了一種較好的固定器材，同時建議此鎖定板應在鋼板下后緣增加2～3枚微細螺釘鎖定孔，以期擴大鋼板的適用范圍到Letenneur Ⅱc型，更好的為患者服務。

[1]魯健，王鵬程.Hoffa骨折的診斷與治療進展[J].中華創傷雜志，2013，29(8)：806-808.

[2]李興華，劉亞波.Hoffa骨折的治療[J].中華創傷骨科雜志，2011，13(7)：620-625.

[3]時宏富，蔡賢華，汪國棟，等.股骨髁冠狀面骨折的分型與治療[J].中華創傷骨科雜志，2007，9(2)：118-121.

[4]李衛華，劉亞波，王滿宜.Hoffa骨折的CT分型[J].中華創傷骨科雜志，2013，15(9)：737-740.

[5]張穎，王迎松，解京明，等.手術治療Hoffa骨折[J].中國矯形外科雜志，2008，16(22)：1736-1738.

[6]林濤，楊述華，肖寶鈞，等.空心拉力螺釘結合支持鋼板治療LetenneurⅠ型及Ⅲ型Hoffa骨折[J].中國修復重建外科雜志，2013，27(9)：1050-1053.

1008-5572(2015)02-0171-04

R683.42

B

2014-05-13

王永(1972- )，男，副主任醫師，江蘇省南通市第二人民醫院骨科，226002。