PKP治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的中期臨床療效分析

黃衛國，李玉民，海涌

(1.北京大學附屬民航臨床醫學院，民航總醫院骨科，北京 100123；2.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院骨科，北京 100020)

PKP治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的中期臨床療效分析

黃衛國1，李玉民1，海涌2*

(1.北京大學附屬民航臨床醫學院，民航總醫院骨科，北京 100123；2.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院骨科，北京 100020)

目的 探討經皮椎體后凸成形術(perccutaneous kyphoplasty，PKP)治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs)中期臨床療效分析。方法 回顧分析自2008年1月至2011年12月行PKP治療的163 例OVCFs患者。比較患者術前、術后1周、術后1年、術后2年傷椎Cobb角變化、傷椎椎體平均高度變化、患者VAS評分、ODI指數變化，統計其術前、術后1周、術后1年、術后2年臨床療效、影像學評估及術后骨水泥滲漏、術后神經根、脊髓損傷及相鄰椎體再骨折等并發癥。結果 本組術后隨訪2～4年，平均3年。所有病例均成功實施PKP治療，無神經根損傷并發癥，骨水泥滲漏5 例，滲漏率2.60%。無骨水泥滲漏引起的臨床癥狀。術前均采用GE公司生產的雙能X線骨密度儀測定腰椎和髖部骨密度；術前椎體前緣高度平均為(18.42±0.73) mm，術后1周椎體前緣高度平均為(25.01±1.34)mm，術后1年椎體前緣高度為(24.23±1.09)mm，術后2年椎體前緣高度為(22.12±0.65) mm；術前傷椎Cobb角平均(25.65±1.74)°，術后1周傷椎Cobb角平均(17.49±1.58)°，術后1年傷椎Cobb角平均(17.90±1.18)°，術后2年傷椎Cobb角平均(18.70±1.12)°。術前VAS評分平均為(8.12±0.30)分，術后1周VAS評分平均為(2.54±0.21)分，術后1年VAS評分平均為(2.31±0.19)分，術后2年VAS評分平均(3.02±0.54)分。術前患者ODI平均(48.16±9.50)%，術后1周ODI平均(22.48±4.87)%，術后1年ODI平均(22.73±4.68)%，術后2年ODI平均(23.65±3.49)%。術前分別于與術后1周、術后1年、術后2年的VAS 評分、ODI指數比較，P<0.001，差異有統計學意義；術前分別與術后1周、術后1年、術后2年的Cobb角、椎體高度比較，P<0.001，差異有統計學意義；在隨訪期間，術后1年后出現非相鄰節段椎體骨折8 例，3年后出現相鄰節段椎體骨折13 例，相鄰節段骨折發生率占7.98%。結論 PKP治療OVCFs有效恢復壓縮椎體高度，糾正脊柱局部后凸畸形，迅速減輕或緩解患者疼痛，快速恢復患者下地活動能力，避免長期臥床引起的并發癥，明顯提高患者生活質量，發生相鄰椎體骨折及滲漏率低，中期臨床療效可靠。

經皮椎體后凸成形術；骨質疏松；脊柱壓縮性骨折

隨著社會人口老齡化，骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs)發病率逐年提高，已成為嚴峻的社會和醫學問題[1]。球囊擴張經皮椎體成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)是通過球囊擴張塌陷椎體，注入骨水泥恢復椎體力學強度，糾正脊柱后凸畸形從而治療OVCFs[2]。因其中長期療效目前報道較少，本文通過民航總醫院2008年1月至2011年12月對163 例OVCFs患者行PKP治療的分析，探討其中期治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共163 例OVCFs(192個椎體)，女117 例，男46 例；年齡55～82 歲，平均67.5 歲。骨折部位：T4～1021個椎體，T1145個椎體，T1259個椎體，L136個椎體，L215個椎體，L313個椎體，L43個椎體。所有患者均采用雙能X線骨密度測定儀測胸腰椎和髖部骨密度。骨密度胸腰椎T值(-2.78±0.67)，髖部T值(-2.56±0.58)，椎體壓縮程度(49±18)%，入選標準：a)符合骨質疏松診斷標準[3]；b)經傳統保守治療無效疼痛進行性加重的OVCFs；c)無外傷史或是輕微外傷史，傷后持續劇痛，腰背部活動受限，局部壓痛(+)，叩痛(+)，無雙下肢運動感覺及二便障礙等神經癥狀；d)骨折后椎體塌陷伴有后凸畸形者；e)術前常規X線片示椎體壓縮性改變，CT示傷椎后壁完整，MRI示傷椎信號改變；f)椎體骨折數≤2個；g)因長期臥床形成褥瘡等并發癥者；h)骨密度T值≤-2.5。排除標準：a)脊髓神經根受損癥狀體征者；b)惡性腫瘤；c)有心腦血管病或凝血障礙不能耐受手術者、精神障礙無法配合者；d)對可膨脹球囊材料、造影劑、骨水泥過敏者；e)臨終期患者；f)局部皮膚有感染者；g)椎體高度完全丟失或椎體壓縮超過正常2/3者；h)游離骨片進入椎管者；i)無法耐受急診椎板減壓椎管探查者；j)與椎體塌陷無關的疼痛患者；k)CT示椎體后壁破裂或雙側椎弓根骨折[4-5]。所有患者均獲隨訪，隨訪時間為2～4年，平均3年。

1.2 手術過程及術后處理 取俯臥位，局麻下手術，常規消毒鋪單，先于椎體單側椎弓根處穿刺達椎體，C型臂X線機透視示位置良好后，拔除針芯，經針管打入1枚克氏針，沿克氏針打入工作套管和擴張套管，使工作套管的前端位于椎體后緣皮質前方2～3 mm處。將精細鉆緩慢鉆入，當側位顯示鉆頭尖到達椎體前后徑的1/2處時，正位應顯示鉆頭尖不超過椎弓根與棘突連線的1/2；當側位顯示鉆頭尖到達椎體前緣時，正位應顯示鉆頭尖靠近棘突邊緣，并置入球囊擴張系統；側位顯示其理想位置為椎體前3/4處由后上向前下傾斜，透視下監視擴張球囊和骨折復位情況，壓力小于200psi。當椎體高度恢復滿意或接觸椎體皮質時，停止擴張。停止擴張的指標：a)骨折已復位或者部分復位；b)膨脹式擴骨球囊與椎體皮質接觸；c)膨脹式擴骨球囊達到最大壓力；d)膨脹式擴骨球囊達到最大容積4 mL。調配含鋇低黏稠度聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥，推注處于“拉絲”期骨水泥，據其在椎體內擴散的速度和擴散范圍，調整推注速度，調整針尖的位置、方向及推注壓力，使骨水泥分布均勻。待骨水泥固化拔除工作套管，再次透視確認骨水泥于椎體內充盈良好，縫合傷口。術后第2天戴腰圍下地，指導患者腰背肌鍛煉并常規抗骨質疏松藥物治療5～7 d出院。

1.3 觀察指標 應用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)[6]評價患者疼痛緩解程度，采用Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)[7]評價日常活動功能改善情況。行X線檢查測量Cobb角，根據Guan等[8]方法測得椎體高度，即骨折椎體壓縮程度最嚴重部位的椎體高度，統計其術前、術后第1周，術后1年、術后2年的相應療效評分、影像學評估、術后骨水泥滲漏、術后神經根脊髓損傷及相鄰椎體再骨折等并發癥數據。

2 結 果

2.1 臨床療效與影像學評估 患者術前的VAS 評分與術后1周、術后1年、術后2年比較，P<0.01，差異有顯著統計學意義。術前的ODI指數與術后1周、術后1年、術后2年比較，P<0.05。患者術前的Cobb角、椎體高度分別與術后1周、術后1年、術后2年相比較，P<0.01，差異有顯著統計學意義。術后1年、2年椎體后凸Cobb角矯正較術后1周有將近1°左右的丟失。典型病例影像學資料見圖1～7。

表1 患者術前術后情況比較

圖1 術前側位X線片示T4、T6椎體壓縮性骨折

圖2 T1加權像T4、T6椎體低信號，T5椎體正常信號

2.2 相關并發癥評估 所有患者均未出現神經系統損傷表現，骨水泥滲漏5 例，5個椎體；其中3個椎體向椎旁漏出，2個椎體在椎間隙漏出，無椎管內滲漏，滲漏率2.60%。而隨訪期間，1年后出現非相鄰椎體骨折8 例，3年后出現相鄰骨折13 例，相鄰節段骨折發生率占7.98%，其中19 例有跌倒史，2 例無明誘因再發腰背部疼痛，均再次入院，行PKP治療。

圖3 T2加權像顯示T4、T6椎體高信號

圖4 術后正位X線片顯示椎體高度恢復良好

圖5 術后側位X線片示椎體高度恢復良好

圖6 術后1年椎體高度Cobb角丟失13.5°

圖7 術后3年椎體高度Cobb角丟失14.6°

3 討 論

骨質疏松癥已成為全球嚴重的公共衛生問題，OVCFs是其最主要并發癥，文獻報道每年約有140多萬人發生OVCFs[9]，而這類患者多為老年人，多合并心腦血管等基礎疾病，保守治療臥床時間長，可并發深靜脈血栓、肺部感染、泌尿系感染等許多并發癥，甚至危及生命。而開放手術創傷大，老年患者大多數心肺負荷重，功能差，手術風險高。PKP緩解疼痛快，可以恢復椎體高度，滲漏率較PVP明顯低，穩定骨折矯正并防止后凸畸形，改善患者生活質量，目前已成為世界公認的能夠有效治療OVCFs的方法[10-12]。

3.1 PKP操作相關問題 PKP技術的核心步驟是穿刺、球囊擴張和骨水泥技術，穿刺前必須熟練掌握胸腰椎解剖并且在透視下進行。我們科在治療過程中所有患者均未出現穿刺失敗引起神經系統副損傷，結合現有解剖研究[13-14]，我們的治療體會是：進針點位于椎弓根的外上方，左側在11點左右，右側在2點左右；探明上關節突外緣線下方進針，遵循“寧上勿下，寧外勿內”的原則，在透視下經椎弓根進入椎體，為球囊擴張達到較好撐開效果；穿刺針外展角度約15°～20°，即E角，頭傾角度即F角，則需要根據穿刺針在椎弓根矢狀徑的上下來調節；對于胸椎骨折且CT上測量椎弓根較細的患者，建議經肋椎關節后外側進針法，棘突旁開2.5～3 cm，E角加大到30°～40°。我們采用此方法，所有患者均穿刺成功，單側椎弓根穿刺盡量過椎體中線，使骨水泥能夠分布至對側。球囊放置的最佳位置為椎體前1/3，球囊擴張階段應采用擴張-放松-再擴張漸進式復位方法。擴張壓力150～200 psi[10]以免造成終板破裂或再發骨折。骨水泥的最佳灌注期為拉絲后期與面團前期。Huime PA等[15]的研究指出，PKP在OVCFs骨水泥的滲漏率約41%，引起臨床癥狀的骨水泥滲漏發病率在PKP中約占2.2%。而我們的結果有5 例患者出現骨水泥滲漏，均未出現骨水泥引起的臨床癥狀，考慮是因為我們嚴格掌握適應證術前常規行CT了解椎體后壁完整性，正確穿刺操作，合適擴張，把握最佳時機適量注射骨水泥，操作者經驗豐富、態度認真負責，我們認為大多數骨水泥滲漏完全可以避免。

3.2 療效分析 目前PKP止痛機制尚未完全明了，主要觀點認為是通過注入骨水泥增加壓縮椎體強度和穩定性，減少骨小梁變形與微動，減少對骨基質中痛覺神經末梢刺激及其機械性支撐作用，緩解傷椎對周圍組織結構壓迫，骨水泥聚合反應放熱與毒性破壞作用破壞椎體神經末梢和炎性致痛因子，達到致痛效果[16-17]，近年來隨著PKP技術在臨床治療OVCFs的廣泛應用，國內外學者均取得較好復位效果，疼痛緩解，短中期療效結果滿意[18-20]，Han等[21]通過Meta分析發現PKP在中期療效方面優于PVP。我們的研究結果顯示經PKP治療后術后1周、術后1年、術后2年隨訪其VAS評分、ODI指數均較術前顯著減小，與術前相比差異顯著，P<0.01，有統計學意義；術后影像學評估Cobb角較術前亦顯著減小，椎體高度恢復程度均較術前明顯增加，術后1周與術后1年、2年之間兩兩比較，P<0.01，均有統計學差異。中期觀察PKP術后2年存在一定程度椎體高度丟失，椎體成形術后椎體高度丟失具體機制尚未有定論，可能與椎體內骨水泥灌注率較低或者是OVCFs自身的骨吸收及骨小梁塌陷有關[22-23]。本組患者均未出現神經系統損傷表現，骨水泥滲漏5 例，5個椎體，無椎管內滲漏，滲漏率2.60%，與Phillips等[24]文獻報道PKP的滲漏率在OVCFs為1%～2%相當。本組資料顯示PKP在一定程度糾正Cobb角，有效防止繼發后凸畸形，改善脊椎不正常應力，中期療效顯著。其中術后最長3.5年隨訪止痛效果保持穩定。隨訪中1年后出現非相鄰椎體骨折8 例，3年后出現相鄰骨折13 例，相鄰節段骨折發生率占7.98%。關于再發的相鄰椎體OVCFs，大多數學者認為可能與骨質疏松自然病程進展和椎體成形術對椎體本身特性及周邊環境改變等綜合因素有關[25]。

綜上所述，PKP治療OVCFs有效恢復壓縮椎體高度，糾正脊柱局部后凸畸形，迅速減輕或緩解患者疼痛，快速恢復患者下地活動能力，避免長期臥床引起的并發癥，明顯提高患者生活質量，發生相鄰椎體骨折及滲漏率低，中期臨床療效可靠。

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Interim Analysis on Clinical Efficacy of Percutaneous Kyphoplasty on Osteoporotic Vertebral Compression Fractures

Huang Weiguo1，Li Yumin1，Hai Yong2

(1.Department of Orthopedics，Civil Aviation General Hospital，Clinical Medical College of Civil Aviation，Peking University，Beijing 100123，China；2.Department of Orthopedics，Affiliated Chaoyang Hospital of Capital Medical University，Beijing 100020，China)

Objective To explore interim clinical efficacy of percutaneous kyphoplasty(percutaneous kyphoplasty，PKP)on the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs).Methods In this retrospective study，postoperative follow-ups were conducted on 163 patients between January 2008 and April 2014，over a period of 2～4 years，at an average of 3 years.The change in Cobb angle，average change in vertebral height，as well as changes in VAS score and ODI index before surgery，1 week after surgery，1 year after surgery and 2 years after surgery，respectively，were compared.Clinical efficacy，medical imaging assessment，postoperative leakage of bone cement，injury of the nerve root and spinal cord，and adjacent vertebral fractures were statistically analyzed before surgery，1 week after surgery，1 year after surgery，and 2 years after surgery.Results PKP was conducted successfully in all cases，without nervous root injury complications，Cement leakage in 5 cases，leakage rate 2.60%，no bone cement leakage caused clinical symptoms.Preoperative GE produced using dual-energy X-ray absorptiometry lumbar spine and hip bone mineral density was measured.The aver- age vertebral body height was found to be(18.42±0.73) mm before surgery，(25.01±1.34) mm 1 week after surgery，(24.23±1.09) mm 1 year after surgery，and(22.12±0.65) mm 2 years after surgery.Cobb angle was(25.65±1.74)° before surgery，(17.49±1.58)° 1 week after surgery，(17.90±1.18)° 1 year after surgery，and(18.70±1.12)° 2 years after surgery.VAS score was(8.12±0.30) before surgery，(2.54±0.21) 1 week after surgery，2.31±0.19 1 year after surgery and 3.02±0.54 2 years after surgery.ODI was 48.16±9.50(ODI%) before surgery，(22.48±4.87)% 1 week after surgery，22.73±4.68(%) 1 year after surgery，and(23.65±3.49)% 2 years after surgery.The VAS score and ODI were both found to be statistically significant(P<0.001) when compared each preoperative score to their respective postoperative scores，specifically 1 week after surgery，1 year after surgery，and 2 years after surgery.A significant difference ofP<0.001 was also found when comparing preoperative Cobb angle to 1-week postoperative，1-year postoperative and 2-year postoperative Cobb angle，as well as the preoperative vertebral height compared to 1-week postoperative，1-year postoperative and 3-year postoperative vertebral height.No patient experienced nervous system injury.Over the course of postoperative follow-up，there were 8 cases of non-adjacent vertebral fracture within 1 year，and 13 cases of adjacent vertebral fractures within 3 years，with the incidence rate of adjacent vertebral fractures of 7.98%.Conclusion PKP is effective in the restoration of compressed vertebral height，correction of spinal kyphosis，and quick alleviation of pain in OVCF patients.It enables rapid recovery in patients and prevents long-term complications，which serves to improve the quality of life.The overall occurrence of adjacent vertebral fracture and leakage rate is low and interim clinical efficacy is reliable.

percutaneous kyphoplasty；osteoporosis；vertebral compression fractures

1008-5572(2015)02-0105-05

R683.2

B

2014-09-08

黃衛國(1964- )，男，副主任醫師，北京大學附屬民航臨床醫學院，民航總醫院骨科，100123。

*本文通訊作者：海涌