閉合復位經皮克氏針內固定治療兒童股骨頸骨折

江君，任爽，何濤貞，馬會旭，楊立勛，劉敏

(四川大學華西醫院小兒外科，四川 成都 610041)

閉合復位經皮克氏針內固定治療兒童股骨頸骨折

江君，任爽，何濤貞，馬會旭，楊立勛，劉敏*

(四川大學華西醫院小兒外科，四川 成都 610041)

目的 探討閉合復位經皮克氏針內固定治療不同類型兒童股骨頸骨折的復位效果、臨床療效和并發癥。方法 自2008年6月至2013年6月收治兒童股骨頸骨折21 例，其中男12 例，女9 例；年齡3～14 歲，平均12.5 歲。按Delbet分型，Ⅰ型4 例，Ⅱ型10 例，Ⅲ型5 例，Ⅳ型2 例；均為閉合骨折，無合并損傷。所有患者采用C型臂X線機引導下骨折閉合復位，復位滿意后經皮克氏針內固定并予以針吸減壓。結果 所有患兒均得到隨訪，隨訪12～28個月，平均 18個月。骨折復位評定：Ⅰ型好1 例，可2 例，差1 例；Ⅱ型好3 例，可6 例，差1 例；Ⅲ型好3 例，可2 例，差0 例；Ⅳ型好1 例，可1 例，差0 例。Ratliff評定治療效果：Ⅰ型優1 例，良1 例，中1 例，差1 例；Ⅱ型優7 例，良1 例，中1 例，差1 例；Ⅲ型優4 例，良1 例，中0 例，差0 例；Ⅳ型優2 例，良0 例，中0 例，差0 例。所有患者均骨性愈合，無骨折不愈合，1 例骺板早閉，1 例髖內翻，1 例股骨頭壞死，1 例針道感染。Ⅰ型骨折并發癥明顯高于其他類型骨折。結論 采用C型臂X線機引導下骨折閉合復位經皮克氏針內固定治療兒童股骨頸骨折創傷小，治愈率高，療效可靠。但本組僅有21 例患者，樣本量較小，長期療效還需較多病例長期隨訪觀察。

股骨頸骨折；矯形外科手術；閉合復位；兒童

兒童股骨頸骨折較少見，在兒童骨折中發病率僅占1%[1-2]。其發病機理多為高能量暴力所致，如高處墜落傷、車禍傷、劇烈對抗、高速運動以及自然災害等因素，隨著社會發展和交通發達，發病率有增加的趨勢。此骨折治療方法不當并發癥的發生率可高達20%～92%，且多導致嚴重的后果，如股骨頭缺血壞死、髖內翻、骺板早閉、骨折不愈合等[3-7]。此骨折的治療方法多樣，我科采用C型臂X線機引導下骨折閉合復位經皮克氏針內固定治療兒童股骨頸骨折，取得了較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒共21 例，男12 例，女9 例；年齡3～14 歲，平均12.5個月。其中左側11 例，右側10 例。致傷原因：運動傷8 例，高處墜落傷7 例，車禍傷6 例。按Delbet-Colonna分型，Ⅰ型4 例，Ⅱ型10 例，Ⅲ型5 例，Ⅳ型2 例，均無開放性骨折和合并損傷。

1.2 手術方法 本組病例入院后予以常規患肢外展皮膚牽引，牽引重量為體重的1/8左右。所有病例均在受傷后24 h內行手術。患者仰臥位，麻醉滿意后，予以適度外展位牽引后，手法復位骨折斷端，部分病例復位較困難，可于腹股溝區股動脈外側向股骨頭打入1根克氏針固定骨折近端，注意避開股動脈、股靜脈和股神經，用克氏針輔助調整方向幫助復位。C型臂X線機透視股骨頸正側位片，骨折復位滿意后，于大轉子下方向股骨頸打入4根克氏針，使骨折獲得良好的固定。然后用空針抽出關節囊內積血，予以減壓。最后予以髖人字石膏外固定。

操作時應注意：4根克氏針分別從皮膚表面捫及大轉子后，下方5～10 cm置入，置針方向應在C型臂X線機引導下不斷調整，使其在股骨頸中均勻分布，兩兩交叉，交叉點分別位于股骨頸張力骨小梁和壓力骨小梁區域，避開ward三角區，以達到堅強牢固內固定的目的。打入克氏針時應注意維持近遠端骨骼的穩定，部分年齡較大、體重較重的患兒可予以牽引床維持復位后穩定。克氏針針尾露于皮膚表面并折彎避免陷入皮內。

1.3 術后處理 術后予以髖人字石膏固定8～12周，克氏針尾部3～5 d予以碘伏消毒一次，3個月后取出內固定物，逐漸負重下地活動和功能鍛煉，術后定期復查。

1.4 復位評定 根據股骨頸正側位X線片對骨折復位進行評估。復位好：骨折完全解剖復位，無側方移位，無成角；復位可：股骨頸正側位X線片上骨折移位小于2 mm，成角小于20°；復位差：股骨頸正側位X線片上骨折移位大于2 mm，成角大于20°。

1.5 療效評定 治療效果根據Ratliff評定標準判斷。優：髖關節活動恢復正常，無疼痛，步態正常；良：髖關節活動基本恢復正常，活動多時有輕度疼痛或不適，但不影響行走及下蹲；可：髖關節活動輕度受限，休息時無癥狀，行走時有疼痛及輕度跛行，能半蹲，生活基本能自理；差：髖關節活動明顯受限，行走時有疼痛、跛行，需拄雙拐行走，生活不能完全自理。

1.6 并發癥觀察 隨訪期間觀察有無內固定物滑脫、股骨頭缺血壞死、髖內翻、骨骺早閉、骨不愈合和感染等并發癥的發生。

1.7 統計學處理 采用SPSS 20.0統計軟件，等級資料采用秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05提示差異有統計學意義。

2 結 果

所有患兒均得到了門診隨訪，隨訪時間12～28個月，平均18個月。復位評定根據術后第1天股骨頸正側位X線片進行，療效評定和并發癥觀察根據末次隨訪情況進行。典型病例影像學資料見圖1～3。

2.1 復位評定 根據評定標準：復位好11 例，復位可8 例，復位差2 例。根據骨折分型結果比較：Ⅱ型骨折與其他類型骨折復位效果差異均有統計學意義(Ⅱ型與Ⅰ型比較：Z=2.530，P=0.011；Ⅱ型與Ⅲ型比較：Z=2.032，P=0.042；Ⅱ型與Ⅳ型比較：Z=2.098，P=0.036)。Ⅲ型骨折與Ⅰ型、Ⅳ型骨折復位效果差異均有統計學意義(Ⅲ型與Ⅰ型比較：Z=2.095，P=0.036；Ⅲ型Ⅳ型比較：Z=2.049，P=0.040)，Ⅲ型骨折復位效果好于Ⅰ型骨折。Ⅰ型、Ⅳ型骨折復位效果差異無統計學意義(Z=1.118，P=0.264)(見表1)。根據百分率分析骨折復位評定：Ⅳ型骨折復位效果最優，其次是Ⅲ型、Ⅱ型、Ⅰ型骨折。

表1 各型骨折復位效果評定比較(例/%)

2.2 療效評定 總體而言，療效較好。優14 例，良3 例，可2 例，差2 例。根據骨折分型結果比較：Ⅰ型骨折與其他類型骨折療效比較，差異有統計學意義(Ⅰ型與Ⅱ型比較：Z=2.280，P=0.023；Ⅰ型與Ⅲ型比較：Z=2.263，P=0.024；Ⅰ型與Ⅳ型比較：Z=2.236，P=0.025)，Ⅰ型骨折的療效最差。其余類型骨折療效差異無統計學意義(Ⅱ型與Ⅲ型比較：Z=1.515，P=0.130，；Ⅱ型與Ⅳ型比較：Z=0.969，P=0.333；Ⅲ型與Ⅳ型比較：Z=1.296，P=0.195)(見表2)。根據百分率分析療效：Ⅰ型骨折療效最差，其余三型骨折相互間差異無統計學意義。

表2 各型骨折療效評定比較(例/%)

2.3 并發癥觀察 1 例骨骺早閉引起雙下肢不等長，繼而跛行。由于患兒處于青春期，予以定制鞋墊墊高短縮肢體，有時需拐杖輔助行走，并定期隨訪，待青春期后再行進一步處理。1 例髖內翻畸形，引起跛行，第1次手術后1年予以二次股骨轉子間楔形截骨手術，恢復正常頸干角，目前可無需拐杖正常行走。1 例股骨頭壞死，引起跛行和偶爾髖部疼痛，予以拄拐輔助行走，定期隨訪。1 例針道感染，表現為克氏針根部紅腫，局部潰爛，流膿，予以碘伏消毒后針狀有所緩解，術后3個月取出克氏針，予以每日碘伏消毒1周后上訴癥狀消失，傷口愈合良好。Ⅰ型骨折與其他類型骨折并發癥比較差異有統計學意義(Ⅰ型與Ⅱ型比較：χ2=5.751，P=0.016；Ⅰ型與Ⅲ型比較：χ2=6.959，P= 0.008；Ⅰ型與Ⅳ型比較：χ2=6.086，P=0.014)，Ⅰ型骨折并發癥明顯高于其他類型骨折。Ⅱ型骨折與Ⅲ型、Ⅳ型骨折并發癥比較差異無統計學意義(Ⅱ型與Ⅲ型比較：χ2=0.846，P=0.358；Ⅱ型與Ⅳ型比較：χ2=0.382，P= 0.536)(見表3)。

表3 各型骨折并發癥情況比較(例/%)

2.4 典型病例 11 歲女性患兒，左側股骨頸骨折，予以C型臂X線機引導下閉合復位經皮克氏針內固定術治療，手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1 術前X線片示左側股骨頸骨折，骨折線位于股骨頸中段，Delbet Ⅱ型

3 討 論

兒童股骨頸骨折的分型不同于成人，目前常用Delbet-Colonna系統，共分四型。Ⅰ型為頭骺分離骨折，發生率最低，大約不到10%，股骨頭缺血性壞死和骺板早閉高達80%～100%。Ⅱ型為經頸骨折，最常見，約占兒童股骨頸骨折40%～50%，可發生髖內翻和骨折不愈合，其發生率約10%，股骨頭缺血性壞死發生率16%～78%。Ⅲ型為股骨頸基底骨折，較常見，約占兒童股骨頸骨折25%～35%，股骨頭缺血性壞死發生率約25%。Ⅳ型為轉子間骨折，約占兒童股骨頸骨折15%，偶爾有髖內翻和骺板早閉的報道[7-8]。

圖2 術后即刻X線片示左側股骨頸骨折解剖復位，4根克氏針位置良好

圖3 術后1年X線片示左側股骨頸骨折線消失，骨折愈合

本研究采用C型臂X線機引導下閉合復位經皮克氏針內固定治療兒童股骨頸骨折，共收集21 例患兒。按Delbet分型Ⅰ型、Ⅲ、Ⅵ型病例相對較少。其原因為：a)Ⅰ型骨折由于復位較困難，部分病例一次復位失敗后，為避免反復復位損傷而直接進行切開復位手術；b)對于Ⅲ、Ⅵ型穩定的，移位和成角較小的骨折，大部分進行了保守治療，未進行此手術治療。從骨折復位評估結果來看，Ⅰ型骨折復位效果最差，主要原因可能為Ⅰ型骨折遠端僅為圓滑的股骨頭，不易復位，復位后在克氏針內固定時也不易穩定骨折斷端，導致復位不滿意。雖然可以用克氏針固定骨折近端輔助復位，但對于Ⅰ型骨折而言容易造成骨骺和股骨頭軟骨損傷。從治療效果來看，Ⅰ型骨折治療效果最差，其余類型骨折治療效果無明顯差異。Ⅰ型股骨頸骨折一直是治療難點，無論何種手術方式均未取得滿意療效，本研究的結論與其他研究也是類似的[7]，而Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ型骨折則取得了很好的療效。從并發癥的觀察來看，也是Ⅰ型骨折的并發癥發生率較高，且為嚴重的股骨頭壞死和骨骺早閉，造成患兒出現跛行和疼痛，而Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折并發癥較少，對患兒功能影響較輕。

兒童股骨頸骨折最常見、后果最嚴重的并發癥為股骨頭缺血壞死，目前尚無有效的治療方法，一旦發生，致殘率較高，嚴重影響患兒生活質量。目前普遍認為骨折類型是導致股骨頭缺血壞死最主要的影響因素，此外，一些學者認為股骨頭缺血性壞死的影響因素還包括骨折移位程度、骨折復位質量、受傷年齡、是否堅強內固定、是否早期手術等[4，9-10]。因此對于股骨頸骨折，早期手術(一般在24 h內)、準確的復位和堅強牢固的內固定是減少股骨頭缺血壞死發生率的關鍵。部分學者認為關節囊早期減壓也可極大的減少股骨頭缺血壞死的發生率[4，9-10]，但也有學者發現減壓與不減壓股骨頭缺血壞死發生率未見明顯差異[6，11-12]。本研究所有病例均進行了髖關節針吸減壓，但仍有1 例股骨頭壞死發生。

C型臂X線機引導下骨折閉合復位經皮克氏針內固定治療兒童股骨頸骨折由于對血供干擾較小，穿過骺板后對骺板的生長潛力影響小，特別適合DelbetI、Ⅱ型骨折的治療。但對于骨折移位較大(側方移位大于直徑1/2)，成角較大(Pauwels角大于30°，不穩定型骨折)和粉碎性骨折則因為不能達到滿意復位，即使復位也需反復牽拉骨折斷端，極易造成關節囊血管再次損傷而常常不作為首選。事實上，大部分兒童股骨頸骨折的患者由于不能達到滿意的復位，或為了避免反復復位導致的損傷而選擇了切開復位。在本研究回顧的兒童股骨頸骨折中僅有約1/2的病例選擇了本治療方式，正是由于以上原因限制了本方式在臨床上的使用。如何提高閉合復位率，減少閉合復位帶來的損傷是本治療方式今后需要探索和總結的目標。

進行此治療過程中應注意：a)克氏針進針點一般位于大轉子體表投影下方5～10 cm，方向朝向股骨頸，根據患兒年齡大小和股骨發育情況采用2.0～3.0 mm鈦合金無螺紋克氏針直接打入，進針深度應超過骨折線1～2 cm，使骨折斷端得到穩定的內固定，但應盡量避免損傷骨骺，同時注意復位時盡量一次到位，避免反復復位加重關節囊的損傷。同時置入克氏針時應操作準確，避免使用暴力，使已復位的骨折端或干骺端分離甚至骨質碎裂。b)術后康復訓練的基本原則是避免過早、過長時間的負重，減輕股骨頭的應力刺激，過早負重、不適當的功能鍛煉往往因骨折端剪力過大，使股骨頭負重的外上方受力，影響局部微循環的重建，甚至導致再骨折，從而引起晚期的壞死及塌陷，導致股骨頭缺血壞死的發生。本組中出現1 例股骨頭缺血壞死的患兒即為此種情況。c)操作過程中克氏針最好不要超過骺板，以防止骨骺損傷、導致骨骺早閉而產生短縮畸形，同時進針時應避免反復進退，以免針道擴大而引起針體松動。但是有學者認為骨折端的穩定固定應優于骨骺保護。所以Ⅰ型和非常靠近骨骺部位的Ⅱ型高位骨折，內固定物必須通過骺板才能獲得穩定的固定，以免發生繼發性骨骺滑脫[13]。Ogden的研究表明，無螺紋的克氏針穿過骺板中央，只占骺板的很少范圍，對整個骺板的生長潛力影響很小，甚至完全沒有影響，而有螺紋的鋼針固定牢靠，但由于螺紋對周圍組織的破壞，可發生骺板細胞被壓縮而發生骨骺早閉[14]。有學者認為損傷超過骺板表面積約9.0%就可能導致骨生長抑制，故采用直徑2.0～2.5 mm的細克氏針進行固定，對整個骺板影響很小[15]。因此在操作過程中要根據骨折的具體情況，穩定固定優先的原則來決定是否穿過骺板。

綜上所述，就目前的病例而言，采用C型臂X線機引導下閉合復位經皮克氏針內固定治療股骨頸骨折創傷小，治愈率高，療效可靠。但本治療方法有一定局限性，不適用于所有的兒童股骨頸骨折。本組僅有21 例患者，樣本量較小，長期療效還需較多病例長期隨訪觀察，對于Ⅰ型骨折的療效較差，與其他手術方式的比較需進一步研究。同時如何提高閉合復位率，減少閉合復位損傷，從而將本治療方式應用到更多患者的治療中是在今后臨床工作中需要解決的問題。

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Study of Closed Reduction and K-Wier Internal Fixation Percutaneously on Differnet Types of Femoral Neck Fractures of Children

Jiang Jun，Ren Shuang，He Taozhen，etal

(Department of Pediatric Surgery，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China)

Objective To evaluate the X-ray films，therapeutic efficacy and complications of X-ray guided closed reduction and kirschner wire internal fixation percutaneously on femoral neck fractures of children.Methods From June 2008 to June 2013，21 cases (male：12；female：9) suffering from femoral neck fractures were admitted to our centre for treatment.Their ages ranged from 3 to 14 years old(average age 12 years 6 months old).According to Delbet-Colonna classification，4 cases were type Ⅰ，10 cases were type Ⅱ，5 cases were type Ⅲ，2 cases were type Ⅳ.There were no open fractures or associated injuries.All patients underwent X-ray guided closed reduction and kirschner wire internal fixation.Needle aspiration was conducted to further decrease intracapsular pressure.Results All cases were followed up for 12 to 28 months(average 18 months).ALL the cases were evaluated by the X-ray films after surgeries：type Ⅰ had 1 case excellent，2 cases good，1 case bad；type Ⅱ had 3 cases excellent，6 cases good，1 case bad；type Ⅲ had 3 cases excellent，2 cases good；type Ⅳ had 1 case excellent，1 case good.Evaluated according to Ratliff′s criteria：type Ⅰ had 1 case excellent，1 case good，1 case fair，1 case poor；type Ⅱ had 7 cases excellent，1 case good，1 case fair，1 case poor；type Ⅲ had 4 cases excellent，1 case good；type Ⅳ had 2 cases excellent.All fractures healed without non-union.1 case premature physeal closure，1 case occurred coxa vara，1 case occurred avascular necrosis of the femoral head and 1 case infection.The incidence of complications of type Ⅰ fractures was significantly higher than the other type Ⅱ、Ⅲ fractures.Conclusion It is a reliable method with less injury and high cure rate using X-ray guided closed reduction and kirschner wire internal fixation percutaneously to treat femoral neck fractures.But as there are only 21 cases，the therapeutic efficacy needed more cases of long-term follow-up observation.

femoral neck fractures；orthopedic procedures；closed reduction；children

1008-5572(2015)02-0121-05

R683.42

B

2014-11-07

江君(1983- )，男，主治醫師，四川大學華西醫院小兒外科，610041。

*本文通訊作者：劉敏