從治慮先治寐論焦慮癥和失眠的關系及臨床運用

任建寧

關鍵詞：焦慮；失眠；治療

中圖分類號：R256.23文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2015）06-0010-04

焦慮癥導致并加重失眠還是失眠導致并加重焦慮癥的話題時時有爭論，但相關文章寥寥無幾。筆者長期從事精神疾病的研究，認為這兩者之間互有深刻影響，臨床治療焦慮癥的同時也要治療失眠；治療失眠的同時也要積極改善焦慮癥狀，筆者總結為：“治慮先治寐，寐安慮自緩”。筆者有幸于2006年參加了江蘇省中醫院第二批跟師學習，老師盛燦若先生從事針灸工作60年。口服現為全國名中醫、國家第二、三批名老中醫師帶徒指導老師。南京中醫藥大學教授、江蘇省中醫院針灸科主任醫師。筆者在跟師中，深刻體會到盛老對焦慮和失眠的治療除使用十二經穴外，也配合奇經八脈穴，取穴少而精，善用特定穴，深刺透穴一針數穴具有方法簡單實用，但療效十分顯著的特點。

1淺談機理及運用

焦慮癥又稱為焦慮性神經癥，是神經癥這一大類疾病中最常見的一種，以焦慮情緒體驗為主要特征。可分為慢性焦慮即廣泛性焦慮和急性焦慮發作即驚恐障礙兩種形式。主要表現為無明確客觀對象的緊張擔心，坐立不安，還有植物神經癥狀如心悸、手抖、出汗、尿頻等。處于焦慮狀態中的患者在精神上往往十分痛苦，焦慮患者除了有情感，舉止和思維方面的障礙之外，常伴有諸多方面的病理性改變，更為嚴重的是少數此類患者可能以自殺方式結束生命，如不及時發現和接受治療，對自己，他人和社會都可能造成一定的危害。

中醫文獻中并無焦慮癥病名的記載，但其有關情志致病的病因病機及治療方法等十分豐富。漢代醫家張仲景的《傷寒論》和《金匱要略》確立了中醫臨床辨證醫學體系。其中記載的多種疾病和癥候與焦慮癥有許多相似之處，如所論百合病、婦人臟躁、奔豚氣等病癥。根據發病原因和臨床癥狀，廣泛性焦慮可歸屬于“郁證”、“不寐”、“百合病”、“卑惵”、“怔忡”、“臟躁”、“燈籠病”的范疇，驚恐障礙可歸屬為“驚悸”范疇。[1]不寐即現在所指之失眠，在先秦時代，《內經》中把失眠稱為“目不瞑”、“不得眠”、“不得臥”，并以陰陽理論解釋“目不瞑”，如《靈樞·大惑論》云：“衛氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”。《靈樞·邪客》曰：“補其不足，瀉其有余，調其虛實，以通其道，而去其邪”，這是失眠癥治療原則的最早記載。“不寐”之病名首見于《難經·四十六難》，認為“老人臥而不寐”是因為“老人血氣衰，肌肉不滑，榮衛之道澀，故晝日不能精，夜不得寐也”，漢代張仲景尊《內經》之旨，立和營補陰，調和營衛，攝納心神之法，創桂枝加龍骨牡蠣湯，并將失眠的病機分為陰虛火旺、心腎不交、或是虛勞肝血不足、虛陽浮越等。張景岳在前人的基礎上于《景岳全書·不寐》篇比較全面的歸納和總結了不寐的病因病機和其辨證施治方法，將不寐分為有邪與無邪兩種情況，認為“……有邪者多實證，無邪者皆虛證……”，在治療本癥時指出“無邪而不寐者，必營氣之不足也……皆宜以養營養氣為主治……”，“有邪而不寐者，去其邪而神自安也……仍當于各門求法治之”。清代林佩琴在《類證治裁·不寐》篇對失眠癥的臨床辨證論治進行了較全面的論述：“陰虛故目不瞑，補其不足，瀉其有余，調其虛實，以通其道而去其邪，飲以半夏湯，其臥立至。蓋不寐多由思慮勞神，驚憂怒火，氣郁生涎，用半夏湯”。現代醫學則把不寐列入神經衰弱、下丘腦-植物神經功能紊亂的功能性疾病范疇，屬神經官能癥。其病機為下丘腦-植物神經機能不穩定，兼有迷走及交感神經失衡的臨床表現而導致不寐。

焦慮癥與失眠的關系及診斷：失眠的嚴重程度與焦慮癥嚴重程度有直接關系。焦慮癥患者大多數患者因精神緊張，工作或思想壓力大，環境變化等因素產生焦慮癥。患者常常心煩意亂，坐立不安，心理緊張，擔心害怕漸漸引發失眠。此類患者除了有情感、舉止和思維方面的障礙之外，常伴有諸多方面的病理性改變。臨床焦慮癥患者主訴較多，軀體化癥狀明顯，尤其常常以失眠為主訴，這在綜合性醫院容易誤診，做到臨床正確診斷焦慮癥是第一要素。國內目前根據CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標準如下[2]：以持續的原發性焦慮癥狀為主，并符合下列2項：① 經常或持續的無明確對象和固定內容的恐懼或提心吊膽；② 伴自主神經癥狀或運動性不安。社會功能受損，病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。符合癥狀標準至少已6個月。排除甲狀腺機能亢進、高血壓、冠心病等軀體疾病的繼發性焦慮；排除興奮藥物過量、催眠鎮靜藥物，或抗焦慮藥的戒斷反應，排除強迫癥、恐懼癥、疑病癥、神經衰弱、躁狂癥、抑郁癥，或精神分裂癥等伴發的焦慮。失眠癥的正確診斷和程度判斷同樣重要。國內目前根據CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標準如下[2]：①幾乎以失眠為惟一的癥狀，包括難以入睡、睡眠不深、多夢、早醒，或醒后不易再睡，醒后不適感、疲乏，或白天困倦等；②具有失眠和極度關注失眠結果的優勢觀念；③對睡眠數量、質量的不滿引起明顯的苦惱或社會功能受損；④至少每周發生3次，并至少已1個月；⑤排除軀體疾病或精神障礙癥狀導致的繼發性失眠。另外，以下兩種方法筆者常用來判斷失眠的程度，根據世界衛生組織（WHO）最新頒布的①睡眠檢測法，睡眠率=實際入睡時間/上床至起床總時間×100%。睡眠狀況分5級。Ⅰ級：睡眠率70%～80%，睡眠尚可；Ⅱ級：睡眠率60%～70%，睡眠困難；Ⅲ級：睡眠率50%～60%，睡眠障礙；Ⅳ級：睡眠率40%～50%，中度睡眠障礙；Ⅴ級：睡眠率30%～40%，嚴重睡眠障礙。②匹茲堡睡眠質量指數表法。

臨床運用：焦慮癥多由郁怒、思慮、悲哀、憂愁七情之所傷，導致肝失疏泄，脾失健運，心神失常，臟腑陰陽氣血失調而成。常出現入睡困難，頭暈、胸悶、心悸、尿頻、尿急、出汗、震顫和運動性不安等癥。筆者認為焦慮癥病機常由于風火痰瘀搏結，氣血不暢，導致氣滯痰瘀而產生緊張擔心，坐立不安，還有植物神經癥狀如心悸、手抖、出汗、尿頻等一系列焦慮異常表現。失眠為主訴的患者，多伴有脘腹脹滿、納谷不佳等胃氣不和癥狀。歷代醫家對胃不和則臥不安的發病機理與論治已有闡述，清代黃元御《四圣心源》曰“中氣者陰陽升降之樞軸，所謂土也。”[3]一旦陰陽失衡，則會出現一系列疾病，包括失眠癥。此所謂胃不和則臥不安。“胃病則陽蹺穴滿”首見于清代醫家何其偉所云：“失眠總由陽不交陰所致…若因里癥而失眠者…胃病則陽蹺穴滿，審病用方，法無一定。”[4]筆者運用胃病則陽蹺穴滿的理論來治療失眠，在國內尚無此類報道。筆者在臨證治療中，漸漸發現并認為胃病則陽蹺穴滿和蹺脈相關連，偏于胃病實證，是胃的功能失調所致。陽氣入陰而寐有賴于陽明之降。胃氣通降與脾氣升舉相互為用，也可相互影響。臟腑功能所傷，陰精有所偏，陰陽不和，則出現夜寐不安。[5]胃失和降，不僅影響六腑的通降，還會影響全身氣機的升降，從而出現各種病理變化而導致失眠。臨床常見胃不和之機多為：酒食所傷，胃腑阻滯；陽明胃實，和降失司；宿食痰火，熏灼胃腑；水飲停溢，胃氣逆調；痰濕內滯，壅閉肺胃；胃陰不足。虛火逆擾；中虛不運，神失所養。[6]胃病則陽蹺穴滿強調胃病所致的失眠從奇經八脈中的兩蹺脈入手治療，尤其通過調節陽蹺穴來達到陰陽蹺脈的平衡來治療失眠。

2典型病例

例1某男，35歲。2013年2月1日就診。主訴：緊張擔心伴入睡困難反復發作3年。刻下：神清，精神萎靡，平時易出汗，入睡難，易醒，夢多，胃脘脹痛，常伴有灼熱感，食后更加明顯，口干口苦，喜喝冷飲，納呆，小便偏黃，大便粘滯。舌質紅，苔薄黃膩，脈弦滑。證屬脾胃濕熱，心神失養，蹺脈失衡。治以清熱祛濕，寧心安神，平衡蹺脈。針灸處方：百會、印堂、神門、中脘、水分、天樞、足三里、陰陵泉、三陰交、內庭、仆參、申脈。選取長40 mm，直徑0.3 mm一次性使用無菌毫針，用75%酒精嚴格消毒諸穴，斜刺百會、印堂0.5寸，直刺中脘、水分、天樞、足三里、陰陵泉、三陰交1.5寸；直刺神門、內庭0.3寸；直刺仆參、申脈0.5寸。仆參、申脈和內庭三穴施以瀉法，其余穴位平補平瀉。每日針灸1次，每次留針30 min，10次1個療程。9次治療后，入睡困難癥狀好轉，每晚平均可入睡5小時，治療3個月后，緊張擔心和入睡困難消失。隨訪半年未復發。焦慮癥多由郁怒、思慮、悲哀、憂愁七情之所傷，導致肝失疏泄，脾失健運，心神失養，臟腑陰陽氣血失調而成。脾胃濕熱證候多為胃脘疼痛，伴有灼熱感，心煩，渴不欲飲，痰多而黏，口氣穢熱，嘈雜吐酸，頭重如裹，身重肢倦，小便黃赤，大便粘滯。舌紅，苔黃膩，脈弦滑數。常見于飲食不節，喜好肥甘厚味或者油膩食品；或外感濕熱內蘊脾胃，中土失運，積濕生痰；或情志郁結，氣郁生痰，痰濁擾胃所致。由于中焦濕熱，氣機阻滯，蹺脈失衡而致失眠。按語：蹺脈具有濡目、司眼瞼開合的作用，陽蹺脈氣盛則使人目開而寤。仆參、申脈二穴屬于陽蹺脈，可瀉之有余，使人目合而寐。正如《素問.生氣通天論》所云“陽強不能密，陰氣乃絕。陰平陽秘，精氣乃治，陰陽離決，精氣乃絕。”使寐安慮自緩。

例2某男，36歲。2013年5月22日就診。主訴：胸悶易緊張出汗伴入睡困難反復發作1年。刻下：神清，精神不振，過度換氣，愛生悶氣，頻頻嘆氣，胸悶，心悸，平時汗多，入睡難，易醒，醒后不易再入睡，每夜入睡3-4小時，右側乳房有小葉增生。噯氣吐酸，口苦咽干，煩躁易怒，便秘。在精神病專科醫院被確診患有焦慮癥。曾服用抗焦慮藥物，效果不顯，遂求助中醫治療，接受中醫針灸治療。舌紅，苔薄黃，脈弦。證屬肝胃不和，心神失養，蹺脈失衡而致失眠。治法：治以疏肝理氣和胃，寧心安神，平衡蹺脈。針取：百會、印堂、風池、期門、中脘、厥陰俞、心俞、肝俞、脾俞、三焦俞，神門、太沖、申脈。選取長40 mm，直徑0.3 mm一次性使用無菌毫針，用75%酒精嚴格消毒諸穴，斜刺百會、印堂0.5寸，斜刺厥陰俞、心俞、肝俞、脾俞、三焦俞0.5寸，平刺期門0.5寸，直刺中脘、風池1寸，直刺太沖、申脈0.5寸，直刺神門0.3寸。風池、申脈二穴施以瀉法，其余穴位平補平瀉。每日針灸1次，每次留針30 min，10次1個療程。10次治療后，夜寐明顯好轉，經過3個月治療后，胸悶，過度換氣，心悸消失，入睡困難消失。隨訪半年未復發。肝胃不和證候多為胃部脹痛或牽連至肋背部，隨情志而改變，噯氣吐酸，口苦咽干，煩躁易怒，便秘。舌紅，苔薄黃，脈弦。常見于平素性情急躁，憂思惱怒，情志不暢導致肝失疏泄，木侵犯脾胃之土而胃失和降。由于肝胃不和，氣機失調，蹺脈失衡而致失眠。按語：風池、申脈二穴屬于陽蹺脈，風池穴又屬于足少陽膽經，瀉之可抑木扶土，調和蹺脈。以達到治慮先治寐，寐安慮自緩的功效。

3體會

跟師學習中，深刻體會到盛主任在治療焦慮癥和失眠這類疾病中，十分強調通過正確的辨證論治取穴及針刺來平衡陰陽，這樣可以獲得很好的臨床療效。本文的立意在于根據筆者長期從事精神疾病的臨床工作中發現焦慮癥與失眠之間互有深刻影響，臨床治療時要重視治療焦慮癥的同時也要治療失眠；治療失眠的同時也要去積極改善焦慮癥狀，此乃“治慮先治寐，寐安慮自緩”。焦慮癥作為情志障礙，尤與肝膽的生理功能失調密切相關，其病因病機多因郁怒、思慮、悲哀、憂愁七情所傷，邪入少陽，氣郁失達，郁而化熱，擾亂心神導致肝失疏泄，脾失健運，心神失養，心腎失交，臟腑陰陽氣血失調而出現入睡困難，胸悶，心悸，眩暈，緊張，出汗等焦慮癥狀。胃主氣，胃實則衛氣盛，不入于陰；胃虛則陰氣不足，陰陽不和，心神浮越則不眠。[7]胃病所致失眠的根本病機在于影響蹺脈中陽氣的運行，脾胃的生化不足和脾胃的樞機不利都可以影響氣機的運行導致失眠。[8]在五行中，心脾相連，不僅脾胃病變可以引起失眠，失眠日久，暗耗心血，也會引起脾胃虛弱。[9]正如《靈樞》所言：“衛氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛；不得入于陰則陰氣虛，故目不暝矣”。陽蹺脈脈氣亢盛，故人不能閉目睡眠。[10]本病的治療方法以寧心安神，調和陰陽為原則。筆者所選針取百會為督脈之穴，印堂為經外奇穴，督脈直通于腦，絡腎貫心，取督脈穴可調節督脈之經氣，寧心安神，充髓海，恢復元神。從現代醫學角度來看，刺激頭部穴位可抑制大腦異常放電，使人體達到真正放松狀態而入眠。[11]《醫宗全鑒》曰：“頭為諸陽之會，位居至高，內涵腦髓，腦為原神之府，以統全體”。失眠病位在心，心主神志，故選手少陰心經原穴神門使心有所主，寧心安神。背俞穴心俞、肝俞、膽俞、脾俞合用可以調節臟腑氣機，寧心安神。針刺照海、申脈用來交通一身陰陽之氣。針刺二穴意在調整陽蹺脈之氣血，促進衛氣的正常運行，加強調和氣機，舒暢情志，寧心安神，調和陰陽之功。以上諸穴同用，相輔相成，解郁安神，平衡陰陽，獲得了滿意療效。這正是根據治慮先治寐，寐安慮自緩的理論來治療焦慮癥和失眠的臨床具體運用。

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（收稿日期：2015-02-10）