經后內側入路“T”型鋼板內固定治療脛骨平臺后內側冠狀面骨折

張文祥，陳宇，譚相齊，陳嘉

(江蘇省興化市人民醫院骨科，江蘇 興化 225700)

經后內側入路“T”型鋼板內固定治療脛骨平臺后內側冠狀面骨折

張文祥，陳宇，譚相齊，陳嘉

(江蘇省興化市人民醫院骨科，江蘇 興化 225700)

目的 探討“T”型鋼板內固定治療脛骨平臺后內側冠狀面骨折的手術方法和治療效果。方法 2009年1月至2013年5月對24 例采用后內側入路“T”型鋼板內固定治療，男11 例，女13 例；年齡21～42 歲，平均27.8 歲。損傷原因：車禍傷17 例，墜落傷7 例；右側14 例，左側10 例。根據Schatzker分型，Ⅴ型14 例，Ⅵ型10 例。結果 24 例均獲得隨訪，隨訪時間8～18個月，平均14.3個月。骨折愈合時間3～6個月，術后8個月，采用美國特種外科醫院 (the hospital for special surgery，HSS)膝關節評分，優18 例，良4 例，可2 例，優良率91.7%。結論 “T”型鋼板內固定治療脛骨平臺后內側冠狀面骨折，手術效果滿意，關節功能恢復好。

脛骨平臺骨折；冠狀位；后內側人路

脛骨平臺后內側冠狀面骨折相對少見，其受傷機制為當膝關節屈曲位受到強大的軸向暴力作用，致使脛骨平臺后部于冠狀面發生破裂、塌陷。以往常規的手術入路對骨折塊不能很有效的顯露，進而影響骨折的復位與固定，而脛骨后內側入路可直接顯露骨折塊，切口自半膜肌腱和腓腸肌內側頭的間隙進入，對組織損傷小，且內固定牢靠。現將筆者自2009年1月至2013年5月收治的采用脛骨后內側入路治療的24 例脛骨平臺后內側冠狀面骨折的患者報告如下。

1 資料與方法

1.1 一 般資料 自2009年1月至2013年5月在江蘇省興化市人民醫院骨科治療的患者共24 例，男11 例，女13 例；年齡21～42 歲，平均27.8 歲。損傷原因：車禍傷17 例，墜落傷7 例；右側14 例，左側10 例。根據Schatzker分型，Ⅴ型14 例，Ⅵ型10 例；全部累及脛骨平臺后髁。診斷主要依據病史、體格檢查、輔助X線片、CT、多普勒彩超、肌電圖和MRI。6 例合并膝關節交叉韌帶、側副韌帶、半月板損傷。入院后患者患肢抬高，支具托外固定或跟骨牽引，膝關節冰敷等治療。待膝關節腫脹消退，皮膚外觀健康，觸診時出現皺褶后再行手術治療，一般受傷至手術時間為4～8 d，平均5 d。

1.2 手術方法

1.2.1 脛骨平臺內后髁的手術人路 在關節線上10 cm沿半腱肌向下做切口，至關節線水平，向外側走行，至脛骨內后髁內緣，沿脛骨內后髁內緣向下走行至關節線下10 cm。切開皮膚、皮下組織后，向兩側筋膜下游離皮瓣，此時注意保護隱神經，顯露半腱肌、半膜肌和腓腸肌內側頭，向外牽開腓腸肌內側頭，向內牽開半腱肌腱，顯露半膜肌在關節囊上的附著。自關節線向下切開半膜肌附著后，骨膜下剝離，即可顯露脛骨后髁。沿關節線切開后關節囊，向上牽開內側半月板后角，可顯露脛骨后髁的關節面，然后使膝關節伸直或過伸位將塌陷的關節面骨塊撬撥復位，確認關節面平整后用克氏針臨時固定。關節面下缺損處用人工骨充分填充，采用“T”型鋼板固定，術中修復撕裂的半月板及側副韌帶，對于合并的前后交叉韌帶體部斷裂予以二期重建。

1.3 術后處理 術后患肢抬高，放置引流管48 h，并常規抗感染治療。術后第2天起自主股四頭肌功能鍛煉及踝趾關節屈伸鍛煉以防下肢深靜脈血栓形成，術后第4天開始CPM被動膝關節功能鍛煉，術后每個月復查一次膝關節正、側位X線片，直至骨折愈合后開始膝關節完全負重。

2 結 果

24 例患者均獲得隨訪，隨訪時間為8～18個月，平均14.3個月，骨折愈合時間3～6個月，平均(4.4±0.9)個月。采用美國特種外科醫院 (the hospital for special surgery，HSS)膝關節評分，優18 例，良4 例，可2 例，優良率91.7%。隨訪期間膝關節無關節面塌陷、膝關節內外翻畸形情況發生。典型病例影像學資料見圖1～2。

圖1 Ⅴ型脛骨平臺粉碎性骨折術前正側位X線片

圖2 “T”型鋼板內固定術后正側位X線片

3 討 論

脛骨平臺后內髁骨折是一種非常少見的骨折類型，多見于高能量損傷所致，其發生機制為膝關節屈曲狀態下受到沿脛骨軸線的軸向應力作用，導致脛骨平臺后髁的劈裂或塌陷。但由于此處骨折斷端皮膚薄，皮下脂肪少，移動性大，肌肉覆蓋少，血運相對較差，加之高能量損傷所致，往往使得骨折處軟組織腫脹明顯，容易出現張力性水皰，若過早手術可加重局部缺血，易導致皮膚壞死，術后傷口裂開，感染，影響骨折愈合[1]，我們的經驗是將患肢抬高，待患肢腫脹消退，皮膚外觀健康，觸診時出現皺褶后再行手術治療，又因此類骨折為關節內骨折，其治療原則為解剖復位，堅強內固定，早期功能鍛煉[2]。在這種原則的指導下，選擇手術入路首先應該考慮對骨折斷端的充分暴露，傳統的前內側手術入路顯露內后髁，向后剝離時易損傷內側副韌帶，且剝離范圍大，暴露不充分，易出現皮膚壞死，而該入路暴露骨折斷端過程中唯一需要注意的血管神經結構為隱神經，其位于切口近端的淺筋膜內，切口自半膜肌腱和腓腸肌內側頭的間隙進入，二者的移動性均較大，可以使脛骨內后髁獲得充分的暴露，骨折斷端充分暴露后進行骨折斷端復位時，應使膝關節保持在伸直位或過伸位，以減少股骨髁對骨折塊的阻擋。由于后內髁骨折多向后下冠狀面劈裂，有向下移位趨勢，采用骨膜剝離子向上向前撬撥復位，骨折復位后遺留骨缺損，關節面塌陷破壞，必須充分足量植骨以維持骨折復位后的位置[3]。在骨折內固定方面，由于脛骨平臺后方的解剖輪廓不規則，可使用“T”型鋼板適當預彎塑形，將鋼板與脛骨后髁形狀一致，通過“T”型鋼板螺釘可縱向與橫向固定骨折塊，使骨折斷端固定牢固，為術后康復奠定基礎。在功能鍛煉方面，患者術后1周內主要行股四頭肌功能鍛煉，保證股四頭肌肌力，防止出現股四頭肌萎縮，1周后行CPM機被動活動，2周后行主動活動，以免發生膝關節僵直，12周后攝片，如骨折達影像學愈合，讓患者由部分負重過渡到完全負重鍛煉，這樣可避免過早負重導致的脛骨平臺高度的丟失，又可避免因患者長期不負重出現骨質疏松導致的平臺塌陷。

[1]Egol，Kenneth A MD.Split Depression Posterolateral Tibial Plateau Fracture：Direct Open Reduction and Internal Fixation[J].Techniques in Knee Surgery，2005，4(4)：257-263.

[2]Carlson DA.Posterior bicondylar tibial plateau fractures[J].J Orthop Trauma，2005，19(2)：157.

[3]Higgins TF，Kemper D，Klatt J.Incidence and morphology of the posteromedial fragment in bicondylar tibial plateau fractures[J].Orthop Trauma，2009，23(1)：45-51.

1008-5572(2015)01-0088-02

R683.42

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2014-06-30

張文祥(1964- )，男，副主任醫師，江蘇省興化市人民醫院骨科，225700。