鎖定接骨板治療外側壁粉碎的股骨轉子間骨折

施鴻飛，熊進，陳一心，王駿飛，邱旭升

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院骨科，江蘇 南京 210008)

鎖定接骨板治療外側壁粉碎的股骨轉子間骨折

施鴻飛，熊進，陳一心，王駿飛，邱旭升

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院骨科，江蘇 南京 210008)

目的 完整的外側壁對股骨轉子間骨折內固定術后的穩定性有著重要意義。本文旨在探討采用鎖定接骨板治療外側壁粉碎的股骨轉子間骨折的療效。方法 回顧2009年12月至2013年6月以來南京大學醫學院附屬鼓樓醫院收治的股骨轉子間骨折患者，術前CT證實為外側壁粉碎的AO/ASIF A3型骨折、接受鎖定接骨板內固定手術治療且隨訪超過18個月者共24 例，其中男15 例，女9 例；年齡48～79 歲(平均63.5 歲)。術中在牽引床輔助下行骨折復位內固定手術治療，14 例采用對側股骨遠端外側鎖定加壓接骨板倒置固定，10 例采用股骨近端外側鎖定加壓接骨板固定。術后定期隨訪并行髖關節功能評分。結果 24 例患者中，手術骨折復位優良率為91.7%。術后3個月時骨折全部愈合。平均隨訪時間26.4個月(18～44個月)，末次隨訪時髖關節功能評分(harris hip score，HHS)62～86分，平均71.4分。無復位丟失、內固定失敗等。結論 采用鎖定接骨板治療外側壁粉碎的股骨轉子間骨折，可獲得滿意的臨床療效。

股骨轉子間骨折，鎖定接骨板，外側壁

股骨轉子間骨折是老年最常見的骨折之一，其臨床治療主張積極進行手術內固定，以盡快恢復患者的活動能力和肢體功能，以減少相關并發癥。股骨轉子外側壁是指股外側肌嵴以遠的股骨近端外側皮質，其對于轉子區域的穩定性有著重要意義。對于累及外側壁的轉子間骨折(AO/ASIF A3型)，采用動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)等經典的髓外固定裝置容易導致股骨干內移、骨折內翻畸形，甚至內固定失敗等并發癥，因此目前臨床上傾向于采用髓內固定治療[1]。然而當外側壁粉碎、甚至存在累及大轉子的冠狀面骨折線時，髓內固定裝置的近端支撐減弱，其冠狀面擺動的風險增加，可能導致內固定失敗[2]。

近年來，隨著鎖定接骨板在關節周圍骨折和骨質疏松性骨折治療中的廣泛應用，部分學者嘗試將其用于股骨轉子間骨折的治療并取得了良好的療效[3-5]。與此同時，另一些學者認為，鎖定接骨板作為髓外固定裝置，力學強度低、內固定失敗率高，不應在轉子間骨折、尤其是不穩定型轉子間骨折中進行推廣[6-8]。至于鎖定接骨板是否適用于外側壁粉碎的股骨轉子間骨折，目前尚缺乏針對性的研究。筆者自2009年12月至2013年6月采用鎖定接骨板治療外側壁粉碎的股骨轉子間骨折的病例進行了回顧，并分析其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究的納入標準：骨折分型為AO/ASIF A3型；術前CT顯示股骨轉子外側壁粉碎(骨折塊大于等于3塊)；骨折復位內固定手術中采用鎖定接骨板內固定；術后隨訪超過18個月。共24 例患者被納入本研究，其中男15 例，女9 例；年齡48～79 歲(平均63.5 歲)。合并內科疾病：高血壓病7 例，Ⅱ型糖尿病4 例。右側11 例，左側13 例。以下情況未被納入研究：開放性骨折；合并血管、神經損傷者；既往有髖關節疾病者；既往已完全或部分喪失活動能力者。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 患者入院后行患肢牽引，完善各項常規檢查，排除手術禁忌并積極調整基礎疾病，記錄并評估傷前的活動狀況。完善患肢X線及CT三維重建等影像學檢查。

1.2.2 手術方法 患者全麻或腰麻后取平臥位，牽引床輔助下行骨折復位。常規消毒鋪巾后，行髖關節外側5～8 cm縱形皮膚切口，切開闊筋膜后暴露股骨大轉子及外側壁，直視下行骨折復位。內固定裝置選擇對側股骨遠端外側鎖定加壓接骨板或股骨近端外側鎖定加壓接骨板，其中自費患者選用股骨遠端外側鎖定加壓接骨板，醫保患者選用股骨近端外側鎖定加壓接骨板。均于切口內插入接骨板，其近端緊貼放置于大轉子外側，遠端經股外側肌下隧道達股骨外側皮質，透視確定骨折復位情況及接骨板位置后，依次向股骨頭、頸內置入多根鎖定螺釘，遠端則采用經皮微創技術經鎖定孔或加壓孔向股骨干置入螺釘以固定骨折端。

1.2.3 術后康復 術后常規抗感染、止痛、預防靜脈血栓等治療。24 h內鼓勵患者以無痛為原則開始功能鍛煉，48 h內拔除引流。術后1～2周內坐于床邊開始屈髖、屈膝訓練。6周后根據骨折愈合情況開始部分負重鍛煉，并逐步過渡到完全負重行走。

1.3 療效評估 術后3 d內復查髖關節X線片以評估骨折復位效果及內固定質量，其中復位效果分為優(正位片頸干角恢復正?；蜉p度外翻，側位片成角小于20°；主要骨折塊在正側位上對位大于80%且短縮小于5 mm)、良(符合上述2項中的1項)、或差(上述2項均不符合)[9]。術后6周、3個月、6個月、12個月時門診隨訪，其后每半年至少隨訪1次，攝髖關節X線片評估骨折愈合和內固定情況。術后12個月及其后每次隨訪時行改良髖關節功能評分(harris hip score，HHS)。

2 結 果

14 例患者中，采用股骨遠端外側鎖定加壓接骨板內固定者14 例，采用股骨近端外側鎖定板內固定者10 例，平均手術時間為72.5 min(50～120 min)。患者術后均無切口感染及神經、血管損傷等并發癥。平均隨訪時間為26.4個月(18～44個月)。術后骨折復位效果：優16 例，良6 例，差2 例，整體優良率達91.7%。術后3個月時骨折全部愈合。末次隨訪時髖關節HHS功能評分為62～86分，平均71.4分。至隨訪結束時，未見內固定斷裂、螺釘切出股骨頭等并發癥。隨訪中有2 例患者分別于術后18個月和22個月時要求取出內固定物，均無不適主訴，髖關節功能良好(HHS評分分別為80分和86分)，內固定物均順利取出。

典型病例為一62 歲男性患者，因車禍致左髖部疼痛3 h入院。術前X線片及CT示左股骨轉子間骨折(A3型)，轉子外側壁粉碎(見圖1)。完善檢查后行手術治療，術中牽引床輔助下閉合復位效果不理想，遂行髖關節外側切口，直視下行骨折復位，并采用對側股骨近端外側鎖定加壓接骨板固定(見圖2)。術后隨訪示骨折愈合良好，無內固定失敗(見圖3)，術后33個月時HHS評分為86分。

3 討 論

股骨近端發生骨折時，恢復局部解剖結構的力學穩定性是手術治療的宗旨和核心問題。研究表明，頸干角的恢復、內側股骨距的良好支撐、股骨頭內螺釘的有效把持等因素對于股骨轉子間骨折復位固定后的穩定性有著重要意義[1]。此外，Gotfried于2004年提出了股骨轉子外側壁的概念[10]，其完整性被認為是判斷轉子間骨折是否穩定的重要指標，也是選擇內固定裝置時必須要考慮的因素之一。本研究所針對的外側壁粉碎的情況，在現有的文獻中鮮有提及。

以DHS為代表的滑動加壓釘板系統是轉子間骨折的經典內固定方式，由于其再手術率低于髓內釘，目前仍是治療穩定型(A1型)股骨轉子間骨折的首選。對于累及外側壁的轉子間骨折，采用DHS容易導致股骨干內移、骨折內翻畸形等并發癥，其所導致的再手術率可高達22%[11]，因此Haidukewych[1]認為，對于外側壁不完整的轉子間骨折應慎用DHS固定。值得注意的是，即使是A1型骨折，DHS內固定術中有21%的概率會造成醫源性外側壁骨折[11]，進而降低局部穩定性、增加內固定失敗率。這種潛在的外側壁骨折具有重要的臨床意義[12]，Gupta等[13]主張在DHS上加用轉子穩定接骨板，以重建了外側壁的穩定性。與DHS加轉子穩定接骨板內固定相比，鎖定接骨板具有螺釘多向成角固定的理論優勢，但仍需進一步的生物力學實驗加以證實。

圖1 左股骨轉子間骨折術前X線片及CT

圖3 術后分別于3、12、33個月隨訪，X線片示骨折愈合良好，無內固定失敗

髓內固定是治療累及外側壁的轉子間骨折的首選。與DHS相比，其設計可防止在外側壁骨折時發生股骨干內移。然而當外側壁粉碎、甚至存在累及大轉子的冠狀面骨折線時，一方面會增加髓內釘準確置釘的難度，如果不慎經外側壁的骨折線進釘，可能導致骨折內翻畸形或拉力螺釘在股骨頭內的位置偏高，從而增加內固定失敗的風險。另一方面，髓內釘近端支撐減弱，其在冠狀面內擺動的風險增加，可能導致內固定失敗[2]。近年來，有多篇文獻報道了髓內釘術后發生骨折移位或股骨頭拉力螺釘切出的情況[14-16]，盡管作者未在文中明確指出內固定失敗的原因，但這些病例均伴有不同程度的外側壁骨折，這也是筆者在本組病例中嘗試采用鎖定接骨板內固定的出發點。

鎖定接骨板在關節周圍骨折和骨質疏松性骨折的治療中有著獨特的優勢。與DHS在股骨頭內采用1～2根拉力螺釘相比，鎖定接骨板可在保留更多骨量的前提下在股骨近端的松質骨內形成多向成角的穩定結構，因此其軸向力學強度明顯優于DHS[6]。與此同時，由于髓外固定的力臂較長，鎖定接骨板的力學強度又弱于髓內釘，因此其通常并不作為轉子間骨折的首選固定方式，僅在以下情況時可優先考慮使用：患者髓腔偏細；股骨近端骨骺未閉；股骨干彎曲較明顯；多發傷且擴髓可能提高脂肪栓塞發生率[17]。本研究所針對的外側壁粉碎的情況，采用鎖定接骨板內固定時，可在直視下復位并固定股骨近端外側皮質，從而重建外側壁的穩定性。結果顯示，本組的手術時間及術中骨折復位效果與髓內固定相當[15]，術后未發生骨折移位、內固定失敗等并發癥，中期隨訪患者功能恢復良好，表明應用鎖定接骨板治療外側壁粉碎的股骨轉子間骨折可獲得滿意的臨床療效。

值得注意的是，應用鎖定接骨板治療轉子間骨折存在著一定的理論缺陷。首先，骨折塊間的有限動力加壓是促進轉子間骨折愈合的要素，DHS和股骨近端髓內釘在設計上均滿足了這一要求，而鎖定接骨板則無法提供動力加壓作用，因此在術中應強調骨折的良好復位，必要時可加用松質骨螺釘或空心拉力螺釘，以消除主要骨折塊之間的間隙并產生加壓作用。其次，股骨近端鎖定接骨板的力學強度并不足以承受早期負重鍛煉，因此循序漸進的術后康復對于減少術后并發癥、避免內固定失敗具有重要意義。再者，目前文獻報道中采用鎖定接骨板治療股骨轉子間骨折的失敗率參差不齊[3，7，8，18]，臨床上應慎重選擇適應證。

結合本研究結果，筆者認為治療成功的關鍵依賴于良好的骨折復位、轉子區域穩定性的重建以及科學的術后康復，在此基礎上，采用鎖定接骨板定治療外側壁粉碎的股骨轉子間骨折可獲得滿意的療效。

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1008-5572(2015)01-0073-04

R683.42

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2014-05-30

施鴻飛(1980- )，男，主治醫師，南京大學醫學院附屬鼓樓醫院骨科，210008。