胸腰椎后路手術后早期感染的分析與治療策略

周慶，劉樹平，徐巍，張德盛，劉躍洪，周宇，陳曦

(四川省德陽市人民醫院骨科，四川 德陽 618000)

胸腰椎后路手術后早期感染的分析與治療策略

周慶，劉樹平，徐巍，張德盛，劉躍洪*，周宇，陳曦

(四川省德陽市人民醫院骨科，四川 德陽 618000)

目的 探討胸腰椎后路手術后切口早期感染的原因與治療策略。方法 2008年12月至2012年10月共進行胸腰椎后路手術615 例，非內固定手術318 例，后路內固定手術297 例。其中胸腰椎后路手術感染9 例，非內固定手術術后感染5 例。對這14 例因胸腰椎退行性脊柱疾病后路手術后切口早期感染的病例進行回顧性分析總結，其中男9 例，女5 例；年齡42～81 歲，平均58.6 歲。結果 14 例患者最終切口均甲級愈合，經8～36個月，平均14個月術后隨訪，未見感染復發。內固定組優7 例，良2 例，無一般及差評，優良率100%；非內固定組優3 例，良1 例，一般1 例，無差評，優良率80%。結論 早期徹底清創，置管沖洗，結合抗生素使用，可有效控制感染，避免內植物取出，是處理胸腰椎后路手術早期切口感染有效方法。

脊柱手術；后路內固定；切口感染

隨著脊柱手術的日益增多，切口感染是脊柱后路手術嚴重的并發癥之一，嚴重感染增加患者軀體痛苦和心理壓力，延長住院時間，對患者預后造成不利影響并增加患者經濟負擔，已成為脊柱外科醫生不容忽視的難題。為探討脊柱后路手術后感染原因，提高脊柱后路手術切口感染治療水平，對2008年12月至2012年10月胸腰椎后路手術切口感染14 例進行分析和總結，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年12月至2012年10月共進行胸腰椎后路手術615 例，非內固定手術318 例，后路內固定手術297 例。術后傷口感染14 例，其中男9 例，女5 例；年齡42～81 歲，平均年齡58.6 歲。均為退變性脊柱疾病，14 例均在術后2周內發生感染，其中后路內固定術后感染9 例，感染率3.03%；非內固定手術5 例，感染率1.57%。13 例圍手術期曾使用激素3～5 d。1 例患者合并糖尿病，1 例合并股骨慢性骨髓炎。術前體溫、WBC、ESR、CRP均正常。2 例患者切口敷料被尿液浸濕。手術均常規使用電刀，其中6 例患者術中所見腰骶部肌肉變性，棘突旁較多脂肪組織填充。內固定組平均手術時間167.8 min，平均術中出血213.3 mL；非內固定組平均手術時間88.0 min，平均出血116 mL。術后常規留置創腔引流管1根，24～48 h拔除。胸腰椎骨折后路內固定手術無感染病例。

1.2 臨床表現 內固定組在術后2～12 d，平均5.4 d出現傷口疼痛加重，局部皮溫升高，壓痛明顯，7 例出現切口分泌物增多，2 例于傷口癥狀加重同時出現患側下肢疼痛，麻木加重，于術后1～10 d出現不同程度發熱，體溫為37.7～39.8℃，平均為38.9℃。細菌培養4 例為金黃色葡萄球菌，1 例陰溝腸桿菌，4 例為陰性。非內固定組在術后7～12 d，平均8.8 d出現傷口異常，5 例均出現切口分泌物增多，于術后6～10 d出現不同程度發熱，體溫37.5～40.2℃，平均38.2℃。細菌培養1 例為金黃色葡萄球菌，2 例糞腸球菌，2 例為陰性。

1.3 治療 對14 例診斷切口感染后即加用廣譜抗生素，后根據細菌培養改用敏感抗生素，于1～2 d后在全麻下行清創、置管沖洗術。術中所見5 例切口深部為黑褐色積液，混有血凝塊，6 例可見少量膿胎及壞死組織，3 例可見積膿。術中徹底清除膿液及壞死組織，用大量生理鹽水、雙氧水、洗必泰沖洗創腔，并予10%稀釋碘伏液浸泡創腔30 min。內固定組均予保留內植物，留置沖洗管及引流管后一期關閉傷口。

表1 內固定組與非內固定組相關感染指標對比

術后每日與3 000～4 500 mL慶大霉素生理鹽水持續沖洗，采取先快后慢，間斷加速沖洗方法。術后持續沖洗7～14 d，待體溫正常，局部疼痛明顯減輕，沖洗液清亮后隔日復查一次細菌培養，連續3次細菌培養陰性后停止沖洗，保留引流管，觀察體溫無升高，切口疼痛減輕，切口無紅腫，引流量小于50 mL/d，拔出引流管。靜脈使用抗生素2～3周，當體溫正常，復查WBC均正常，ESR、CRP均明顯下降致正常或接近正常停用抗生素。內固定組及非內固定組各1 例經上訴治療拔管后再次出現體溫升高，切口疼痛加重，進行二次清創，置管持續沖洗。清創后住院時間內固定組21～41 d，平均27.8 d，非內固定組天16～59 d，平均30.6 d。二次清創后住院時間分別延長至41 d及59 d(見表1)。

2 結 果

所有14 例患者最終切口均甲級愈合，切口無紅腫，無滲出，無疼痛，切口拆線，患肢疼痛明顯緩解。經8～36個月，平均14個月術后隨訪，未見感染復發，內固定組復查影像學檢查，內固定無松動斷裂。術后3個月，復查WBC、ESR、CRP均明顯下降(見表2)。內固定組與非內固定組差異無統計學意義。療效評估按Nakai標準分為四級[1]，優：癥狀體征完全消失，恢復正常工作；良：癥狀和體征基本消失，勞累后偶爾有腰腿疼痛，恢復原工作；一般：癥狀和體征明顯改善，仍有輕微腰腿疼痛，不能正常工作；差：癥狀和體征無改善或加重，不能正常工作。內固定組優7 例，良2 例，無一般及差評，優良率100%；非內固定組優3 例，良1 例，一般1 例，無差評，優良率80%。

表2 術后3個月內固定組與非內固定組WBC、ESR、CRP對比

3 討 論

3.1 脊柱后路手術的切口感染率 文獻報道，未使用內固定的脊柱后路手術切口感染率2%～3.4%[2]，非內固定組感染率1.57%。脊柱后路內固定術后感染的概率增加到6.9%[3]，本組內固定組感染率3.03%。本組急性感染體溫升高及切口異常發生于1周左右。

3.2 造成術后切口感染的影響因素 a)手術時間與術中出血量大小有關，手術時間越長，術中出血越多，感染機會越大[4]。b)對腰骶部肌肉變性，棘突旁脂肪組織填充的患者過多的使用電刀，可能造成感染概率增加。筆者觀察到6 例患者術中所見腰骶部肌肉變性，棘突旁較多脂肪組織填充，電刀對深部變性的肌肉組織及脂肪組織造成較大破壞，術后脂肪液化，局部血腫形成增加感染概率。c)術后引流方法與時間，退變性胸腰椎疾病后路手術多數情況下保留完整棘突及棘間韌帶，既往單根引流，置管對側不能得到充分引流，且過短的置管時間使血腫引流不暢，增加感染概率。d)圍手術期中激素的使用，激素抑制自身免疫能力，增加術后感染風險。e)其他部位合并感染病灶，1 例患者合并股骨慢性骨髓炎，術前體溫、WBC、ESR、CRP雖正常，但術后仍出現切口感染。f)患者的一般情況，是否合并慢性疾病和降低自身免疫力的疾病，1 例患者合并糖尿病，術前空腹血糖控制在8.0 mmol/L。g)術后切口被污染，未及時更換敷料，2 例患者敷料被尿液浸濕后未及時通知醫務人員更換敷料。

3.3 細菌培養陽性率 細菌培養時間對陽性率有重要影響，Clark[5]報道培養72 h的陽性率僅為10%，而培養7 d以上的陽性率可達90%。本組標本細菌培養均為7 d以上，內固定組細菌培養陽性率55.6%，非內固定組陽性率60.0%。

3.4 切口感染還是切口愈合不良分析 部分患者深部切口為黑褐色積液混合血凝塊，并非所有患者均有積膿。筆者對近1年來131 例胸腰椎后路內固定手術后置管進行改良，采用雙側留置引流管，置管時間根據引流量及體溫情況2～5 d。筆者觀察到術后第1天引流量100～400 mL，術后第2天引流量明顯減少至50 mL以下，甚至數毫升；但術后第3天引流量可再次增多至50 mL以上，為紅褐色液體，體溫可出現低熱，待引流量減少至50 mL/d，體溫正常后拔管。分析術后3 d左右引流物再次增多為壞死組織及創腔內血腫，如血腫引流不暢繼而出現體溫升高、切口疼痛、滲出等感染表現，而清創時并未發現積膿，對此類病例診斷切口愈合不良似乎更貼切。

3.5 置管沖洗時機及時間 清創術后沖洗時間足夠長7～14 d，持續灌洗可以有效降低局部細菌濃度和毒素濃度，減少細菌和毒素對機體影響。慶大霉素沖洗液對金黃色葡萄球菌有抑制作用，可以有效的抑制或殺滅傷口內的金黃色葡萄球菌[6]。

3.6 抗生素使用 部分學者主張對培養陰性的病例給予聯合使用抗生素，可以縮短抗生素使用時間，減少抗生素用量[7]。筆者主張早期使用廣譜抗生素，后根據藥敏更換敏感抗生素，細菌培養陰性者繼續使用廣譜抗生素。靜脈使用抗生素至二次清創置管沖洗術后1～2周，抗生素停用指證，體溫正常，復查WBC均正常，ESR、CRP均明顯下降致正常或接近正常[8]。

3.7 內固定是否保留 對于胸腰椎后路內固定術后感染，是否取出內固定存在一定爭議，早期感染取出內固定意味著手術失敗，近年來越來越多的學者主張早期感染保留內固定[9，10]。本組14 例感染病例均發生在術后2周以內的急性感染，內固定組9 例在徹底清創置管沖洗后均保留內固定，治療效果滿意。

綜上所述，術中對于胸腰椎后路手術早期感染的預防和治療，術前充分評估，積極控制基礎疾病，糾正低蛋白血癥，減少圍手術期激素使用；對腰骶部肌肉嚴重變性、棘突旁較多脂肪組織填充的患者，減少電刀使用，術中以大量生理鹽水沖洗；術后雙引流2～5 d拔除引流管，涉及節段較多的手術建議置管時間3～5 d；加強術后護理并對患者及家屬宣教，減少術后切口污染概率，可降低感染風險。診斷感染后早期行徹底清創，置管沖洗，結合抗生素使用，可有效控制感染，避免內植物取出，是處理早期切口感染的有效方法。

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1008-5572(2015)01-0070-03

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2014-07-15

周慶(1981- )，男，主治醫師，四川省德陽市人民醫院骨科，618000。

*本文通訊作者：劉躍洪