負壓輔助下保留內固定治療骨折術后感染12 例分析

張繼黨，蔡錦方，李宗玉，解琛，吳世奇，王平山，曹學成

(第二軍醫大學濟南臨床醫學院濟南軍區總醫院，山東 濟南 250031)

負壓輔助下保留內固定治療骨折術后感染12 例分析

張繼黨，蔡錦方*，李宗玉，解琛，吳世奇，王平山，曹學成

(第二軍醫大學濟南臨床醫學院濟南軍區總醫院，山東 濟南 250031)

目的 研究封閉負壓引流技術在治療骨折內固定術后感染中的臨床療效。方法 對2012年1月至2014年1月因骨折內固定術后感染在濟南軍區總醫院進行治療的12 例患者進行分析。采用清創，應用封閉負壓引流敷料覆蓋創面，負壓吸引治療7～21 d后，拆除敷料然后行直接縫合皮膚、游離植皮或行皮瓣轉移修復術進行治療，并分析療效。結果 4 例行封閉負壓引流治療1周，7 例行封閉負壓引流治療2周，1 例行封閉負壓引流治療3周。創面感染控制后5 例直接縫合傷口或任其自然愈合，3 例直接中厚皮片植皮，4 例行局部皮瓣轉移修復創面。經隨訪3～12個月，創面均愈合良好，無再次感染或竇道形成。結論 封閉負壓引流技術能徹底清除創面的分泌物和壞死組織，刺激肉芽生長，快速控制感染，明顯縮短骨折內固定術后感染治療時間，減少了發展為骨髓炎的概率，效果顯著。

骨折內固定；感染；封閉負壓引流

目前，骨折內固定術后感染仍然是臨床治療上的難題。感染一旦發生，容易造成骨折不愈合，骨不連，甚至骨髓炎，延長了治療周期，增加了患者的痛苦，加重了患者的經濟負擔。濟南軍區總醫院自2012年1月至2014年1月收治了內固定術后感染病例12 例，采用封閉負壓引流技術(vaccum assisted closure，VAC)輔助治療，取得了良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12 例，男8 例，女4 例；年齡21～67 歲，平均41 歲。致傷原因：交通事故6 例，高處墜落傷4 例，摔傷2 例。7 例為開放性骨折，5 例閉合性骨折。腰椎骨折2 例，股骨骨折2 例，脛腓骨骨折7 例，跖骨骨折1 例。就診時間為初次手術后11～85 d，平均29 d。

1.2 治療方法 術前、術中均進行細菌培養和藥敏試驗。手術中徹底清創，去除感染灶及游離骨塊，所有患者均保留內固定或部分保留內固定(1 例腰椎和1 例脛腓骨取出部分內固定)，新潔爾滅、雙氧水、碘伏、生理鹽水沖洗后使用負壓引流敷料(聚氨酯海綿泡沫和生物透性粘貼薄膜)覆蓋創面。設置負壓吸引模式為125 mm Hg，間歇模式引流。術后根據細菌培養和藥敏試驗結果選用敏感抗生素靜脈滴注。每周更換1次負壓敷料，根據創面具體情況或直接縫合，或皮瓣修復。更換負壓敷料同時行細菌培養和藥敏試驗。根據藥敏結果更換抗生素治療。

2 結 果

本組接受封閉負壓引流治療的12 例患者中，銅綠假單胞菌4 例，大腸埃希菌3 例，陰溝腸桿菌2 例，金黃色葡萄球菌1 例，鏈球菌1 例，表皮葡萄球菌1 例。2 例腰椎骨折，1 例負壓引流1周后直接縫合，1 例取出部分內固定負壓吸引2周后任其自然愈合；2 例股骨骨折術后感染，1 例負壓引流1周后直接縫合，1 例負壓引流2周后任其自然愈合；1 例跖骨骨折術后感染，負壓引流1周后中厚皮片移植；7 例脛腓骨骨折術后感染，1 例負壓引流1周后中厚皮片移植，1 例負壓引流2周后中厚皮片移植，1 例負壓引流2周后直接縫合，3 例負壓引流2周后局部皮瓣轉移修復，1 例負壓引流3周后局部皮瓣轉移修復(見表1)。所有患者獲得隨訪3～12 個月，平均9 個月。創面完全愈合，無再感染征象。骨折達到臨床愈合標準，未出現骨不連現象。

3 討 論

3.1 感染的原因 術后感染一直是困擾外科醫生的難題。造成感染的因素也多種多樣。有關研究[1-2]表明，高齡(年齡大于60 歲)、糖尿病、高血糖、營養不良、肥胖及美國麻醉師協會評分大于等于3分與術后感染直接相關。本組病例，高齡、糖尿病、肥胖的患者共有7 例，占總病例數的一半以上。5 例術前為閉合性骨折，手術均在基層醫院完成，術后出現感染，考慮與手術操作人員的無菌觀念不強，手術器械消毒不嚴，手術室無菌條件不符合要求，術后預防抗生素選用不當等因素有關。7 例開放性骨折發生感染，可能與清創不徹底，手術方式選擇不當有關。術后未放置引流管，更換敷料不及時，預防用抗生素抗菌譜較窄等也是造成感染的因素。

3.2 VAC的作用 VAC包括真空泵、負壓管、聚氨酯海綿泡沫、生物透性黏貼薄膜。VAC的作用主要表現在以下幾個方面[3-8]：a)聚氨酯海綿泡沫在負壓下對組織細胞具有牽張應力刺激，促進細胞增殖和血管的生長。b)生物透性黏貼薄膜將創面與外界隔離開來，并且負壓值可調可控，為創面提供了一個相對穩定的環境，有利于血管的生長。c)負壓對創面有直接的收縮作用。d)減輕組織水腫，及時引流滲出物，到達“零積聚”的狀態。e)刺激肉芽組織和血管生長、改善組織微循環。

表1 患者的基本情況及術式

3.3 內固定保留的意義 在治療骨折內固定術后感染時，傳統的治療方案是清創和局部傷口換藥控制感染，或者是局部灌流沖洗，然后行皮瓣或肌皮瓣轉移修復創面。由于內固定物的存在，抗炎藥物無法到達感染間隙，創面感染分泌物無法及時引流，感染難以控制，容易發展為慢性骨髓炎，大多數病例需要取出內固定物才能控制感染。但是，可靠的內固定對骨折的愈合有極為重要的作用。部分做法是將內固定物取出，改為外固定，但對于特殊部位的骨折，如膝關節周圍骨折，單純的外固定難以達到有效固定[9-10]，跨膝關節組合式外固定架固定又不利于膝關節的功能鍛煉。而對于脊柱骨折，患者對外固定的接受程度較低，也不宜取出內固定。Mok等[11]研究認為早期感染采用保留內固定的治療對整體的治療更加有利。因此，探尋一種可以保留內固定的治療方式是十分必要的。VAC簡便的傷口管理模式及優越的臨床療效為保留內固定的治療提供了可能。Andrej Trampuz等[12]將內固定術后感染分為三種：早期感染(小于2周)、延期感染(2～10周)、晚期感染(大于10周)。早期感染和延期感染及部分晚期感染骨折端均不穩定，直接取出內固定均會對骨折的愈合造成影響。Horn等[13]對11 例脊柱側彎后路矯形術并發切口感染的兒科患者使用VAC，取得了良好的臨床療效，感染在1年內發生的患者內固定都得到了保留。本組病例感染均在3個月以內，沒有死骨或僅有少量死骨形成，在VAC輔助下，內固定均得到了保留或部分保留，創面的愈合情況也十分理想。

筆者認為，封閉負壓引流技術傷口管理模式簡便，臨床療效確切，配合標準的外科清創手術，為骨折內固定術后感染保留內固定的治療方案提供了可能，明顯減輕了患者的心里負擔，縮短了治療周期，為治療骨折內固定術后感染提供了一種有效的方法。

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1008-5572(2015)01-0086-03

R619

B

2014-03-28

張繼黨(1983- )，男，博士在讀，第二軍醫大學濟南臨床醫學院濟南軍區總醫院，250031。

*本文通訊作者：蔡錦方