關節鏡下微創治療腘窩囊腫的體會

王勇，徐友高，黃林科，樂國平，方懷璽

(廣西醫科大學第四附屬醫院，柳州市工人醫院關節骨病科，廣西 柳州 545005)

關節鏡下微創治療腘窩囊腫的體會

王勇，徐友高，黃林科，樂國平，方懷璽

(廣西醫科大學第四附屬醫院，柳州市工人醫院關節骨病科，廣西 柳州 545005)

目的 探討關節鏡下微創治療腘窩囊腫的手術方式及臨床療效。方法 回顧性分析2011年6月至2013年1月柳州市工人醫院關節骨病科收治的28 例腘窩囊腫患者的臨床資料。男11 例，女17 例；年齡6～65 歲，平均年齡48 歲，全部為單膝。術前通過彩色B超或MRI檢查確診，按Rauschning和Lingdgren分級法，其中Ⅰ級3 例、Ⅱ級19 例、Ⅲ級6 例，均采取關節鏡下前路關節清理+后路囊腫切除術治療。結果 28 例腘窩囊腫患者在術中均可發現伴有關節內疾患，其中內側半月板撕裂19 例，外側半月板撕裂6 例，軟骨退變18 例。術后未出現血管、神經或手術切口并發癥。28 例術后均獲隨訪，隨訪時間11～26個月，按Rauschning和Lingdgren分級法分級，0級25 例，Ⅰ級2 例，Ⅱ級1 例。27 例治愈，1 例腘窩囊腫復發，總有效率96.4%。結論 關節鏡下前路關節清理+后路囊腫切除術治療腘窩囊腫，具有創傷小、復發率低、手術安全，可同時處理關節內病變的優點，值得臨床推廣應用。

微創；關節鏡；腘窩囊腫

腘窩囊腫是骨科疾病中最常見的滑液囊腫之一。由于囊腫的位置較深，腘窩解剖結構較復雜，以往臨床常常采用開放手術切除囊腫，但是術后容易出現患者傷口愈合不良，瘢痕黏連，復發率較高等缺點，隨著關節鏡技術的發展，更多的醫生和患者都傾向于選擇關節鏡下微創治療該疾病，我科于2011年6月至2013年1月對收治的28 例腘窩囊腫患者采取關節鏡下前路關節清理+后路囊腫切除術治療，取得良好臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28 例患者，男性11 例，女性17 例，其中兒童3 例；年齡6～65 歲，平均年齡48 歲。全部為單膝。術前通過彩色B超或MRI檢查確診，按Rauschning和Lingdgren分級法[1]，其中Ⅰ級3 例，Ⅱ級19 例，Ⅲ級6 例，均采用關節鏡下前路關節清理+后路囊腫切除術治療。Rauschning和Lingdgren分級法，0級：無腫脹和疼痛，無活動受限；Ⅰ級：輕度腫脹和/或在劇烈活動后在腘窩處有緊張感，輕度活動受限；Ⅱ級：正?；顒雍竽[脹和疼痛，活動受限大于20°；Ⅲ級：休息時也出現腫脹和疼痛，活動受限小于20°。

1.2 手術方法 連續硬膜外麻醉或全身麻醉后，患者平臥位，大腿根部上止血帶，常規消毒鋪巾。采取常規膝關節外側入路進鏡，按順序檢查關節腔內疾病情況，從內側入路進刨刀常規行關節清理，清除增生滑膜，對Ⅱ度以上的關節軟骨損傷進行修整，對損傷的半月板進行刨削成形，必要時交換入路進鏡及刨刀，并探查關節腔后內側間室。處理完關節腔內病變后，將患者改為側俯臥位，在腘窩囊腫外上緣做一約5 mm皮膚切口做為關節鏡觀測入路口，注意不要切破囊腫，用鈍頭穿刺器逐層分離直至顯露囊壁。置入關節鏡鏡鞘，插入關節鏡鏡頭，注入生理鹽水形成水腔，觀察到分離出的囊腫一般位于腓腸肌內側頭及半膜肌腱間隙。用注射器針頭從囊腫外緣刺入囊腔內，回抽囊液以確定囊腫定位無誤，在囊腫外下緣同樣做一約5 mm皮膚切口作為操作口，進刨刀在關節鏡監控下將囊腫壁于蒂部刨破，吸出囊液，將囊壁完全刨除干凈，注意避免損傷腘窩后方的血管、神經，術后常規彈力綁帶加壓包扎(見圖1～4)。

圖1 后方囊腫切除手術入路

1.3 術后處理 術后常規應用抗生素預防感染1次，注意觀察患肢末梢血運，感覺及運動情況。術后第1天應用靜脈循環泵及CPM功能鍛煉，并可下地行走。術后3 d如無異常即可出院門診換藥。

2 結 果

28 例腘窩囊腫患者在術中均可發現伴有關節內疾患，其中內側半月板撕裂19 例，外側半月板撕裂6 例，軟骨退變18 例。術后未出現血管、神經或手術切口并發癥。28 例術后均獲隨訪，隨訪時間11～26個月，按Rauschning和Lingdgren分級法分級，0級25 例，Ⅰ級2 例，Ⅱ級1 例。27 例治愈，1 例腘窩囊腫復發，總有效率96.4%。復發病例因患者不同意再次手術未處理。

圖2 關節鏡下顯示囊腫

圖3 關節鏡下刨削囊腫

圖4 囊腫清除完畢

3 討 論

3.1 腘窩囊腫的分類及發病機制 腘窩囊腫又稱Baker囊腫，最早在1840年和1877年被Admas和Baker所描述和認識，并命名為Baker囊腫，但其發病機制和治療方式目前仍有爭議，一般分為原發性和繼發性兩種。原發性多見于兒童，發病機制不詳。繼發性多見于成人，常繼發于關節的某些疾病，如類風濕關節炎、半月板損傷、骨性關節炎及非特異滑膜炎等。目前較流行的觀點是單向流通的“閥門機制”，即由于某些膝關節內的疾病引起關節積液，關節積液增多引起的關節囊內壓增高，通過橫向裂隙樣結構進入半膜肌與腓腸肌內側頭滑液囊(gastrocnemius-semimembranosusbursa，GSB)的，但不能從GSB流向關節腔，導致囊腫的形成和持續存在[2]。并由于囊腫的壓迫和關節疾患從而導致膝關節的臨床癥狀出現。國內學者朱敏等[3]曾在2011年報道25 例尸體解剖中發現10 例標本的GSB與膝關節滑膜囊的內后髁部相通，其余15側標本的GSB與膝關節滑膜囊的不相通，但與膝關節滑膜囊的內后髁部存在薄弱區域。隨著膝關節腔內壓力增大到一定程度時關節液向GSB內外流。Rupp等[4]發現70%的腘窩囊腫與內側半月板損傷有關，85%與關節軟骨的退變有關。

3.2 腘窩囊腫的診斷及治療方法 腘窩囊腫根據患者的癥狀及明顯的腘窩內側包塊的體征比較容易診斷，但是術前一定要做彩色多普勒超聲或者MRI檢查以進一步明確診斷，以避免發生誤診，如脂肪瘤、血管瘤、腘動脈瘤及腘靜脈局限性擴張等。其中彩色多普勒超聲可作為該病診斷、治療與治療后隨訪的首選診查手段[5]。治療方法：原發性腘窩囊腫即兒童患者，原則上可不處理，觀察一段時間大部分囊腫可以消失，但有癥狀的患者我們認為還是應該手術。對于絕大部分患者來說還是繼發性腘窩囊腫，這個是我們重點關注的對象，其中部分患者可能還在外院做過一些藥物及囊腫穿刺抽液或者切開囊腫切除術治療，這些患者我們均行關節鏡下前路關節清理+后路囊腫切除術。國內學者朱敏等[6]2011年曾報道12 例關節鏡下前路處理關節腔內病變并行縫合腘窩囊腫與關節腔之間的通道口，雖然效果良好，但是我們認為沒有必要關閉通路，因為國外Daniel等[7]也報道認為關閉疝囊與關節間的通道并無必要關閉，而且縫合通道需要用到肩關節縫合器械，對關節鏡下手術技術要求更高。

3.3 關節鏡下前路關節清理+后路囊腫切除術的優點 a) 相對傳統的開放手術單純摘除腘窩囊腫而不處理關節內疾病，術后復發率高達50%以上[8]。關節鏡下處理了關節內疾病并重建了滑囊與關節腔正常的“雙向流動”機制，從而大大降低了腘窩囊腫術后的復發率；b)傳統手術切口大，術后傷口愈合慢，關節鏡手術傷口小，不影響患者對皮膚美觀要求，術后恢復快；c)關節鏡下手術治療腘窩囊腫技術簡單、安全，只要開展了關節鏡手術的醫院醫生都可以掌握，直視下切除囊腫更安全。

綜上所述，關節鏡下前路關節清理+后路囊腫切除術治療腘窩囊腫臨床療效好，具有創傷小、復發率低、手術安全，可同時處理關節內病變的優點，值得臨床推廣應用。

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[6]朱敏，丁晶，徐永清，等.關節鏡下治療成人腘窩囊腫的初步應用[J].實用骨科雜志，2011，17(7)：653-656.

[7]Daniel F，Jean F，Stefano B.The popliteal cyst.Knee Surg Sports Traumatol[J].Arthrosc，2006，14(7)：623-628.

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1008-5572(2015)01-0079-03

R684

B

2014-03-26

王勇(1979- )，男，主治醫師，廣西醫科大學第四附屬醫院，柳州市工人醫院關節骨病科，545005。