胸鎖鉤接骨板治療胸鎖關節脫位及鎖骨近端骨折

潘超，瞿緒勇，吳學儀，王振亮

(山東省臨沂市莒南縣人民醫院骨科，山東 臨沂 276600)

胸鎖鉤接骨板治療胸鎖關節脫位及鎖骨近端骨折

潘超，瞿緒勇，吳學儀，王振亮

(山東省臨沂市莒南縣人民醫院骨科，山東 臨沂 276600)

目的 探討胸鎖鉤接骨板治療胸鎖關節脫位的療效。方法 對8 例胸鎖關節脫位、1 例鎖骨近端骨折及1 例胸鎖關節脫位合并肩鎖關節脫位行胸鎖鉤接骨板及鎖骨鉤接骨板治療進行回顧性分析。其中男8 例，女2 例；年齡29～64 歲，平均41.2 歲。墜落傷2 例，車禍傷8 例。結果 全部病例均獲得隨訪，時間12～18個月。依據Rockwood胸鎖關節術后評分法，優8 例，良1 例，可1 例，優良率90%，療效滿意。結論 胸鎖鉤接骨板治療胸鎖關節脫位及鎖骨近端骨折較克氏針、鋼板內固定治療具有風險小、固定可靠、符合胸鎖關節生物力學等優點，是一種理想的內固定治療方法。

胸鎖關節脫位；鎖骨近端骨折；胸鎖鉤；內固定

胸鎖關節脫位及鎖骨近端骨折在臨床上比較少見，常由較大的直接暴力或間接暴力作用于肩部引起。其損傷機制為：直接暴力作用于鎖骨的前內側面，鎖骨被推向胸骨的后方形成后脫位；間接暴力通過肩關節的前外側或后外側間接作用于胸鎖關節，引起胸鎖關節前脫位或后脫位。胸鎖關節脫位后胸鎖韌帶及肋鎖韌帶斷裂，復位后維持復位困難。傳統的治療方法包括非手術治療、張力帶鋼絲固定、克氏針固定、鋼板內固定。但術后復發率高，并發癥多。筆者用胸鎖鉤接骨板系統治療10 例胸鎖關節脫位及鎖骨近端骨折，經過隨訪觀察，術后均取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共10 例，男8 例，女2 例；年齡29～64 歲，平均41.2 歲。受傷原因為：墜落傷2 例，車禍傷8 例。前脫位 8 例，其中1 例合并同側肩鎖關節脫位；后脫位1 例；鎖骨近端骨折1 例。臨床表現：患側胸鎖關節處疼痛，上肢活動后加重，患側胸鎖關節處隆起或凹陷畸形，局部壓痛。本組無胸骨后重要結構損傷情況。所有患者傷后6 h～5 d手術，平均2.5 d。

1.2 手術方法 患者全麻后取仰臥位，上胸背中部墊薄枕。切口取患側近似“7”狀切口，自胸骨上部超過胸骨中線約1 cm處平行向上，達胸鎖關節上緣水平，然后彎向患側，沿鎖骨近段前方延長，長8～10 cm(見圖1)。依次切開作胸骨、鎖骨骨膜下剝離，暴露脫位處鎖骨胸骨端及胸鎖關節，清除血腫及明顯碎裂的軟骨盤。在胸骨上緣中間胸鎖乳突肌中間縱行切開鎖骨間韌帶。骨膜剝離器剝離胸鎖乳突肌附著處及胸骨后側。將胸骨鉆孔導向器前端經胸骨上方插入胸骨后，使導向孔垂直于胸骨壁進行鉆孔、測深。在鉆孔處置入拉線導引器，經胸骨后從胸骨柄上緣處引出，取下導引線纜頭端螺母，擰入接骨板鉤端螺紋中，回收線纜，使接骨板鉤端經胸骨后方插入胸骨骨孔中。復位脫位或骨折，使接骨板置于鎖骨前側，依次鉆孔、測深，螺釘固定。檢查復位后的胸鎖關節或鎖骨近端骨折處穩定性，如穩定性好，則擰出帶線螺母，并在鉤端螺紋處安裝螺紋墊片及鎖定螺帽，防止擰入過緊而造成關節活動度丟失。沖洗創口，注意觀察沖洗過程中有無氣泡冒出及出血情況，觀察是否有胸膜、血管等重要結構損傷。仔細修復斷裂的胸鎖韌帶、肋鎖韌帶，逐層縫合切口。

1.3 術后處理 術后8～10 d拆線，前臂吊帶懸吊患肢4周，期間指導患者行肩關節功能鍛煉，3個月內避免持重物，1年內避免重體力勞動。術后1、3、6、12、18個月門診復診，6～12個月取出內固定物。

1.4 療效評定 療效根據Rockwood評分法進行評定[1]，疼痛：無3分，輕微2分，中度1分，嚴重0分；活動范圍：正常3分，輕微受限(<25%)2分，中度受限(25%～50%)1分，重度受限(>50%)0分；肌力強度：正常3分，輕微減弱(<25%)2分，中度減弱(25%～50%)1分，嚴重減弱(>50%)0分；日常活動受限：無3分，輕微2分，中度1分，嚴重0分：主觀結果：優3分，良2分，可1分，差0分；總分13～15分為優，10～12分為良，7～9分為可，7分以下為差。

圖1 手術切口

2 結 果

10 例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～18個月。術后切口愈合良好，無切口感染、氣胸及重要臟器損傷。術后1個月常規復查X線片(圖2～5)，隨訪發現胸鎖關節固定可靠，無再脫位情況，鎖骨近端骨折對位好，無再移位情況。其中1 例胸鎖關節脫位患者活動后胸鎖關節疼痛，給予局部熱敷，非甾體類藥物對癥支持治療后好轉。依據Rockwood評分法[1]，優8 例，良1 例，可1 例，優良率90%，療效滿意。

圖2 胸鎖關節脫位合并肩鎖關節脫位術前3D圖

3 討 論

胸鎖關節是由球狀的鎖骨內側端與胸骨柄鎖骨切跡及第1肋軟骨構成，其關節面大部分在胸骨上方，可在各個方向運動，包括旋轉。胸鎖關節脫位后周圍的韌帶斷裂，手法復位后不能有效維持復位狀態，因此傳統的手法復位“8”字繃帶固定的治療方法僅適用于中度扭傷或有向后半脫位的胸鎖關節損傷。筆者認為對于胸鎖關節全脫位，尤其是后脫位壓迫胸骨后方重要組織器官的應行手術治療。

圖3 胸鎖鉤及鎖骨鉤固定術后正位X線片

圖4 鎖骨近端骨折術前3D圖

圖5 鎖骨近端骨折胸鎖鉤內固定術后3D圖

目前，常用的內固定方式有：a)克氏針張力帶固定；b)鎖骨鉤鋼板固定；c)鎖定鋼板及普通鋼板內固定。上述三種方法雖然可以有效維持胸鎖關節脫位術后復位狀態，但均有各自的局限性：a)黨洪勝等[2]采用張力帶固定治療胸鎖關節脫位，取得良好效果，但有報道發生克氏針斷裂或松脫后殘端進入胸腔損傷重要器官引起嚴重并發癥的危險[3，4]。并且克氏針內固定穿過胸鎖關節，損傷關節面，增加了術后創傷性關節炎的發生率。b)鎖骨鉤鋼板內固定保留了胸鎖關節的部分活動，減少了內固定的剪切應力，為胸鎖關節周圍韌帶的恢復提供良好的條件[5]。但是鎖骨鉤近端在胸骨柄后側無有效固定，游離于胸骨后緣，胸鎖關節穩定性欠佳，不能用于后脫位，而且鎖骨鉤鉤狀部分的深度并不是個體化設計，容易壓迫胸骨后重要結構。c)加壓鋼板及鎖定鋼板固定相對牢固，但由于胸骨由骨松質構成，骨質較薄，特別是老年骨質疏松患者，胸骨螺釘把持力受到影響，且這種跨關節固定限制了胸鎖關節的活動，不符合生物力學要求，螺釘易拔出而引起內固定失效。同時鋼板內固定術手術風險性大，在胸骨外側緣和鎖骨近端上鉆孔、測深的過程及螺釘選擇過長均有可能損傷胸腔內重要結構，而導致嚴重并發癥。

使用胸鎖鉤接骨板治療胸鎖關節脫位，其優點在于：a)胸骨柄處的接骨板鉤端自后方插入胸骨骨孔中，于胸骨前旋入螺母，類似于鉚釘，使固定更可靠。b)鉤端的螺紋墊片無須與胸骨緊貼，有效保證胸鎖關節的活動，符合胸鎖關節生物力學要求。c)胸骨鉆孔導向器、拉線導引器及帶限位功能鉆頭導向器的應用，能夠有效避免操作過程中因鉆頭鉆入過深對后方重要結構的損傷。

術中注意：a)無須切斷胸鎖乳突肌，于其前方探查胸鎖關節及關節軟骨盤，修復斷裂韌帶，經后方向胸骨引入接骨板鉤端。b)剝離胸骨后方骨膜時，要小心行骨膜下剝離，并向后方稍做推壓，便于插入鉆孔導向器及拉線導引器，保持孔道與胸骨壁垂直。c)必須在骨折、脫位解剖復位的情況下彎制模板，以模板塑型胸鎖鉤接骨板。d)復位固定完成后應修補破裂的關節囊、胸鎖韌帶、肋鎖韌帶，關節軟骨盤完整時予以保留。e)如合并肩鎖關節脫位應先復位、固定胸鎖關節，再復位、固定肩鎖關節。

分析以上內固定方法，筆者認為胸鎖鉤接骨板治療胸鎖關節脫位及鎖骨近端骨折具有固定可靠、術中操作安全、符合胸鎖關節生物力學等優點，療效滿意，是目前治療胸鎖關節脫位及鎖骨近端骨折的理想內固定方法。

[1]Rockwood CA Jr，Gorh GI，Wirth MA，etal.Resection arthoplasty of the sternoclavicular joint[J].J Bone Joint Surg(Am)，1997，79(3)：387-393.

[2]黨洪勝，邢登凱，王平年，等.不穩定性胸鎖關節脫位的臨床治療體會[J].中國矯形外科雜志，2006，14(8)：629-630.

[3]陳慶玉，程少文，寇冬權，等.胸鎖關節脫位術后克氏針游走胸腔1 例[J].中國骨與關節損傷雜志，2010，25(1)：893.

[4]劉建斌，李春龍，梁曉芬.胸鎖關節脫位合并同側鎖骨骨折術后克氏針折斷墜入胸腔1 例[J].中國骨與關節損傷雜志，2005，20(8)：570-570.

[5]吳建軍，梁桂清，肖展豪，等.鎖骨鉤鋼板治療胸鎖關節前脫位[J].中國矯形外科雜志，2009，17(14)：1119-1200.

1008-5572(2015)01-0068-03

R683.41

B

2014-04-18

潘超(1980- )，男，主治醫師，山東省臨沂市莒南縣人民醫院，276600。