保留髕骨型全膝關節置換術的中期療效

于延勇，趙明泉，陳寶國

(山東省禹城市人民醫院骨外科，山東 禹城 251200)

保留髕骨型全膝關節置換術的中期療效

于延勇，趙明泉，陳寶國

(山東省禹城市人民醫院骨外科，山東 禹城 251200)

目的 評價膝關節退變性骨關節炎行保留髕骨型全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)后膝前痛發生率、臨床功能及髕骨軟骨退變等級對臨床療效的影響。方法 回顧分析2006年2月至2009年2月采用保留髕骨型TKA治療151 例(151膝)膝關節退變性骨關節炎患者的臨床資料。其中男59 例，女92 例；平均年齡72.3 歲(56～82 歲)。髕骨軟骨退變等級采用Outerbridge 分級標準、術后膝前痛采用VAS評分、臨床功能采用美國膝關節學會評分(the knee society scale，KSS)和髕骨評分(Patellar scores，PS)。結果 平均隨訪時間(6.4±1.8)年。所有患者切口達Ⅰ期愈合。髕骨軟骨退變等級：Ⅰ級18 例，Ⅱ級36 例，Ⅲ級62 例，Ⅳ級35 例。末次隨訪時，6 例(4.0%)患者有膝前疼痛，其中輕度疼痛4 例，中度2 例，無重度疼痛。患者平均KSS評分由術前(82.6±9.3)分提高到術后(169.8±13.2)分；患者平均PS由術前(10.5±3.3)分提高到術后(27.8±4.5)分。不同髕骨軟骨退變不影響術后膝前痛發生率(χ2=0.42，P=0.94)、KSS評分(膝評分：F=1.83，P=20.14；功能評分：F=0.56，P=20.64)和PS評分(F=0.78，P=20.51)。結論 膝關節退變性骨關節炎行保留髕骨型TKA術可取得滿意的臨床療效，髕骨軟骨退變等級不影響臨床療效。

膝關節；骨關節炎；關節成形術；膝前痛；髕骨未置換

隨著人口老齡化，膝關節退變性疾病逐年增多，對于保守治療無效的患者，全膝關節置換術 (total knee arthroplasty，TKA) 常能獲得滿意的臨床療效，有效緩解疼痛，改善生活質量[1]。TKA中，如何處理髕骨目前學術界還未形成共識。一些學者認為髕骨置換相比保留髕骨TKA的患者，術后膝前痛發生率和再手術率均較低[2-3]；另一些學者認為髕骨置換術后常并發諸如髕骨骨折、髕骨缺血性壞死、髕韌帶損傷、髕骨不穩、髕骨假體松動等并發癥[4-5]；還有些學者認為應該根據髕骨軟骨退變等級選擇性置換髕骨，因不同髕骨軟骨退變等級影響膝前痛發生率[6]。

但是這些學者研究也存在以下不足，以致可能影響研究結論的有效性：a)臨床診斷不同；b)所選擇的假體設計不同；c)非同一醫生對患者實施手術。因為不同的疾病，不同的假體，不同的手術技巧均能影響TKA術后臨床療效。

有鑒于此，本研究采用一定的納入和排除標準，選取采用保留髕骨型TKA治療151 例(151膝)膝關節退變性骨關節炎患者的臨床資料，并分析術后膝前痛、臨床功能及髕骨軟骨退變等級對臨床療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：a)術前診斷均為膝關節退變性骨關節炎；b)單側手術；c)采用Gemini MK Ⅱ，骨水泥固定假體；d)同一資深醫生手術。排除標準：a)同側髖關節有疾病；b)有下腰痛；c)精神有障礙；d)隨訪時間小于2年；e)失訪者。自2006年2月至2009年2月按上述標準，共有151 例患者納入研究，男59 例，女92 例；年齡56～82 歲，平均72.3 歲。

1.2 臨床評估 有獨立的醫生記錄所有患者臨床數據，包括：髕骨軟骨退變等級(采用Outerbridge分級標準[7])、膝前痛(采用視覺模擬評分法，VAS；0分無痛，10分嚴重疼痛)、臨床功能采用美國膝關節學會評分(the knee society scale，KSS)[8]和髕骨評分[9]。KSS包括膝評分(knee score，KS，100分)和功能評分(function score，FS，100分)。

1.3 手術方法 所有患者均選擇全身麻醉，在止血帶下，由同一資深醫生手術，采用標準膝前手術入路；分別行股骨遠端和脛骨近端截骨，切除半月板，平衡屈伸間隙，安裝骨水泥型Gemini MK Ⅱ膝關節假體(見圖1)；處理髕骨包括切除髕骨周圍骨贅、髕骨周圍電灼術；沖洗縫合包扎切口，放置引流管。

圖1 Gemini MK Ⅱ旋轉活動平臺膝關節假體大體照

1.4 術后處理 術前1 d常規使用抗生素(頭孢一代)，術中再使用一次，術后使用1 d，低分子肝素鈉皮下注射預防靜脈血栓。術后根據患者疼痛情況，采用氟比洛芬酯靜脈鎮痛。術后1 d鼓勵患者活動患肢，根據患者鍛煉情況決定是否用CPM機鍛煉。3 d后患者在助行器下下地活動。

2 結 果

151例患者均獲隨訪，隨訪時間5～8年，平均(6.4±1.8)年。無術中并發癥，所有患者切口均Ⅰ期愈合。髕骨軟骨退變等級：Ⅰ級18 例；Ⅱ級36 例；Ⅲ級62 例；Ⅳ級35 例。

末次隨訪時，共有6 例(4.0%)患者出現持續膝前痛。其中，輕度疼痛4 例，中度2 例，無重度疼痛；患者平均KSS由術前(82.6±9.3)分 (31～129分)提高到術后(169.8±13.2)分 (100～191 分)。患者平均PS由術前(10.5±3.3)分 (6～11分)提高到術后(27.8±4.5)分 (26～30分)。髕骨軟骨退變等級不影響術后膝前痛發生率(χ2=0.42，P=20.94)、KSS(膝評分：F=1.83，P=20.14；功能評分：F=0.56，P=20.64)和PS(F=0.78，P=20.51)(見表1～3)。末次隨訪時假體力學正常，無骨溶解及假體周圍透亮線發生。典型病例為一男性患者，右膝關節退變性骨關節炎行保留髕骨型TKA術，手術前后影像學資料見圖2～4。

表1 末次隨訪時患者膝前痛與髕骨軟骨情況的關系(例)

表2 末次隨訪時KSS與髕骨軟骨情況的關系分)

表3 末次隨訪時PS與髕骨軟骨情況的關系分)

3 討 論

在全膝關節置換中髕骨的處理共有三種意見：髕骨置換、從不置換、選擇性置換[10]。看上去選擇性置換較合理，然而什么情況下選擇置換髕骨仍未知，因此有很大主觀性[2，11]。

圖2 TKA術前正側位X線片示退變性骨關節炎 圖3 TKA術后正側位X線片圖4TKA術后6年正側位X線片

最初的全膝關節置換假體系統，沒有設計置換髕骨假體，但是術后較多的患者出現膝前痛，并認為是由于髕骨未置換引起。因此以后的膝關節置換假體系統設計了髕骨置換假體[12]。但是在應用后發現有較多與髕骨置換相關的并發癥，如髕骨骨折 (0.2%～21%)、髕骨壞死 (0.05%～2%)、髕韌帶損傷(1%～2%)、髕骨不穩 (1%～25%)和髕骨假體松動(4.8%)等[13-16]。而且這些并發癥是引起全膝關節置換術后翻修最主要的原因，約占翻修病例的50%[4]，另外行髕骨假體翻修的并發癥也高達45%[13]，表明髕骨置換療效并不理想。

隨著假體設計的改進和醫生手術技巧的提高，更多的是為了避免髕骨置換引起的并發癥，一些骨科醫生更愿意選擇不置換髕骨。有調查顯示，患者TKA中不置換髕骨在瑞典占90%，挪威占95%，澳大利亞占55%；在醫生中，總是選擇髕骨置換和從不置換的分別占13%和38%[17]。

然而有文獻報道未置換髕骨的患者有較高的膝前痛(10%～49%)以及由此引起的再手術率(8.7%)[18-19]。但是膝前痛和再手術率不能都歸因于髕骨未置換，常為多因素的，如患者個體特征、假體設計及手術技巧均可導致膝前痛[20-21]。另外，臨床上對于TKA中未置換髕骨的患者術后發生膝前痛，醫生和患者都更愿意選擇置換髕骨以期緩解疼痛，然而實踐證明髕骨置換后，膝前痛緩解率僅為45%[22]。本組患者均采用保留髕骨型TKA術，末次隨訪時膝前痛發生率僅為4.0%；平均KSS和PS評分為169.8分和27.8 分，均較術前明顯提高，無翻修患者，表明本組患者臨床療效滿意。本組患者取得優良臨床療效可能原因為：a)患者均行髕骨周圍電灼術，因為電灼術可以損毀髕骨周圍神經，降低術后膝前痛的發生[23]；b)我們使用的是Gemini MK Ⅱ假體，股骨假體為解剖型設計，髕股滑車加深，近側邊緣加寬，允許正常的髕股關節運動，降低髕股關節間的接觸應力，脛骨假體為旋轉活動平臺設計，改善髕骨運動軌跡，從而降低膝前痛[24-26]；c)由經驗豐富的醫生手術，良好的手術技巧也是降低術后并發癥的重要因素。

有些文獻認為應該根據髕骨軟骨退變等級決定是否置換髕骨，并認為Ⅳ級的患者應該行髕骨置換[6]。但本組研究結果表明，髕骨軟骨退變等級并不影響膝前痛發生率、KSS評分及髕骨評分。因此髕骨軟骨退變等級或許并不是決定髕骨置換與否的因素。

綜上所述，膝關節退變性骨關節炎行保留髕骨型全膝關節置換術可以取得滿意的臨床療效，而髕骨退變等級不影響臨床療效。本研究有以下不足：a)隨訪時間較短；b)本組僅涉及到同一疾病、同一假體、同一手術者，此結果或許不能推廣到其他疾病，其他假體以及其他手術者。

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The Intermediate Outcomes of Total Knee Arthroplasty without Patellar Resurfacing

Yu Yanyong，Zhao Mingquan，Chen Baoguo

(Department of Orthopaedics，Yucheng People′s Hospital，Yucheng 251200，China)

Objective To evaluate anterior knee pain and clinical function after total knee arthroplasty (TKA) without patellar resurfacing for degenerative osteoarthritis，and analyze whether patellar chondromalacia influence on clinical outcome.Methods 151 patients (151 knees) underwent TKA without patellar resurfacing between February 2006 and February 2009 was retrospective studied.There were 59 male and 92 female.The mean age was 72.3 years (range，56～82 years).These data were evaluated，including patellar chondromalacia using Outerbridge classification，anterior knee pain using visual analogue scores (VAS)，clinical function using the Knee Society clinical scoring system (KSS) and Patellar scores (PS).Results Mean follow-up time was (6.4±1.8) years (range，5～8 years).All wound obtained healing by first intention.There were grade Ⅰ in 18 patients，grade Ⅱ in 36 patients，grade Ⅲ in 62 patients，and grade Ⅳ in 35 patients.At the final follow-up，there were 6 (4.0%) patients with anterior knee pain (mild pain in 4 patients，moderate pain in 2 patents and none of patients with severe pain).The mean KSS was preoperative (82.6±9.3) points (range，31～129 points) improved to postoperative (169.8±13.2) points (range，100～191 points)；the mean PS was preoperative (10.5±3.3) points (range，6～11 points)；improved to postoperative (27.8±4.5) points (range，26～30 points).The patellar chondromalacia were not influence on anterior knee pain (χ2=0.42，P=20.94)，KSS (KS：F=1.83，P=20.14；FS：F=0.56，P=20.64) and PS (F3=0.78，P=20.51).Conclusion TKA without patella resurfacing for degenerative osteoarthrosis，can obtain good-to-excellent clinical outcomes，and the patellar chondromalacia may not affect the clinical outcomes.

knee；osteoarthrosis；artroplasty；anterior knee pain；patella nonresurfacing

1008-5572(2015)01-0016-04

R687.4+2

B

2014-08-27

于延勇(1977- )，男，主治醫師，山東省禹城市人民醫院骨外科，251200。