PFNA治療粗隆間骨折隱性失血的危險因素研究

任磊，孫永青，崔準，郝敬東，蔣育欣

(首都醫科大學電力教學醫院，北京 100073)

PFNA治療粗隆間骨折隱性失血的危險因素研究

任磊，孫永青，崔準，郝敬東，蔣育欣

(首都醫科大學電力教學醫院，北京 100073)

目的 探討PFNA內固定治療股骨粗隆間骨折圍手術期隱性失血的危險因素及與髖關節功能的相關性。方法 對82 例接受PFNA治療的股骨粗隆間骨折患者進行回顧性研究，根據Gross方程計算圍手術期隱性失血量，以Pearson相關分析比較與術后6個月髖關節功能的相關性，對相關因素(性別、年齡、BMI、患側、骨折分型、骨質疏松、高血壓病、糖尿病、術前抗凝、傷后手術延遲時間、手術持續時間、術后輸血)進行單因素分析及多元線性回歸分析。結果 圍手術期隱性失血量為(645.38±84.98) mL，與髖關節功能呈負相關(r=-0.674，P<0.01)；單因素及多元線性回歸分析均顯示，年齡、骨折分型、高血壓病、糖尿病、術前抗凝、傷后手術延遲時間是影響PFNA內固定術后隱性失血量的危險因素(P<0.05)。結論 隱性失血是影響股骨粗隆間骨折術后功能康復的重要因素之一，與年齡、骨折分型、內科合并癥、傷后手術延遲時間、術前抗凝等因素密切相關。

抗旋轉股骨近端髓內釘；股骨粗隆間骨折；隱性失血；危險因素

抗旋轉股骨近端髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)是近年治療股骨粗隆間骨折較為理想的髓內固定方式，有效的降低了并發癥的發生率、病死率及致殘率，但圍手術期的隱性失血仍是影響患者術后生活質量以及后期功能康復的重要因素[1]。筆者回顧性分析自2010年1月至2013年4月應用PFNA內固定治療的82 例股骨粗隆間骨折患者，比較圍手術期隱性失血與髖關節功能的相關性，并對相關影響因素進行分析，探討隱性失血的危險因素，以指導進一步臨床工作，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共選取82 例患者，男38 例，女44 例，平均年齡75.27 歲(59～92 歲)。其中跌倒傷70 例，交通傷8 例，墜落傷4 例。骨折按AO/ASIF分型，31-A1型33 例，31-A2型49 例。術前根據X線片行骨質疏松程度Singh分級，Ⅳ級18 例，Ⅲ級29 例，Ⅱ級27 例，Ⅰ級8 例。合并高血壓病51 例，合并糖尿病40 例。實施手術時間平均為傷后5.1 d(2～12 d)。

1.2 手術方法 手術均依據AO/ASIF推薦的方法及流程，采用椎管內麻醉，平臥于牽引床并行閉合復位，復位標準為Garden指數達到1級或2級，主要骨折塊復位后移位小于4 mm。取大粗隆頂點外側切口長約4 cm，將導針置入股骨髓腔后，適度擴髓并將主釘插入髓腔，在透視下確定股骨頭內導針方向及位置，使其置于正位像股骨頸中心或中下1/3區域，側位像股骨頸中心區域，尖端鉆入至股骨頭軟骨下皮質處。測量導針進深長度，選取合適長度的螺旋刀片置入并鎖定，最后置入遠端鎖釘。圍手術期每日補液量均小于2 000 mL；術后24 h后低分子肝素鈣抗凝治療；術后1 d、3 d、5 d均復查血常規，對血紅蛋白濃度(hemoglobin，Hb)<80g/L的患者輸血；術后2 d行CPM輔助鍛煉。

1.3 觀測指標

1.3.1 患者的一般情況 所有患者均記錄年齡、性別、身高、體重、體重指數(body mass index，BMI)、患側、內科合并癥、術前是否抗凝等，入院時行血常規檢查并記錄紅細胞壓積(hematocrit，Hct)。手術中記錄手術時間、顯性失血量。術后5 d血管內外的液體移動停止，血流動力學趨于穩定，再次復查血常規并記錄HCT，并記錄輸血量。術后6個月給予髖關節功能Harris評分。

1.3.2 隱性失血量 根據Gross方程[2]計算圍手術期失血總量，總紅細胞丟失量=術前血容量(patient blood volume，PBV)×(術前HCT-術后HCT)。根據Nadler方程[3]計算患者血容量，PBV=K1×身高(m)+K2×體重(kg)+K3(男性：K1=0.366 9，K2=0.032 19，K3=0.604 1；女性：K1=0.356 1，K2=0.033 08，K3=0.183 3)。理論失血總量=總紅細胞丟失量/術前HCT。圍手術期實際失血量=隱性失血量+顯性失血量為理論失血總量+輸血量。

2 結 果

2.1 圍手術期隱性失血量與術后6個月髖關節功能的相關性 本組病例中失訪4例，術后6個月內因內科合并癥死亡4 例，其余74 例患者均獲得有效隨訪，隨訪率90.2%，隨訪時間平均13個月(6～26個月)。隨訪患者骨折全部愈合，臨床愈合時間平均15.2周(10～22周)，無螺旋刀片退出、斷裂、切出股骨頭、股骨干骨折、感染、深靜脈血栓等并發癥發生。

圍手術期隱性失血量為(645.38±84.98) mL，術后6個月髖關節功能Harris評分為(84.66±4.78)分，行兩變量Pearson相關分析r=-0.674(P<0.01)，有顯著的負相關性。結果顯示術后隱性失血量越少，對髖關節功能康復越有利。

2.2 單因素分析結果 對可能影響PFNA圍手術期隱性失血的12項因素進行獨立樣本t檢驗，結果顯示年齡、骨折分型、高血壓病、糖尿病、術前抗凝、傷后手術延遲時間對隱性失血量有顯著性影響(P<0.05，見表1)。

表1 影響PFNA圍手術期隱性失血量的單因素分析

2.3 多因素分析結果 將隱性失血量設為因變量，對相關因素進一步行多元線性回歸分析，結果顯示PFNA內固定圍手術期隱性失血的相關危險因素包括：年齡、骨折分型、合并高血壓病、合并糖尿病、術前抗凝、傷后手術延遲時間(P<0.05)。而性別、BMI、患側、骨質疏松程度、手術時間、輸血對隱性失血的影響無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

貧血是老年股骨粗隆間骨折患者在圍手術期最常見的并發癥之一，髖部骨折內固定術后患者的貧血率為(87±10)%，遠高于普通老年人群的10%～20%[4-5]。而圍手術期貧血與外科手術的死亡率、老年患者的預后和生存率、髖部骨折術后功能的恢復及總住院時間均密切相關[5-6]。PFNA作為髓內固定系統的代表，在堅強固定的同時，有效的減少了手術時間、組織創傷、術中出血等副損傷，獲得了更多骨科醫生的青睞。但是在臨床工作中，較小的手術創傷并未顯著改變患者的貧血狀態，因此對圍手術期隱性失血的認識與評估也是術后康復的關鍵之一。

隱性失血的概念由Sehat[7]在2000年首次提出，但發生機制尚不充分明確。其可能的原因有：a)血液深入組織間隙，成為不再參與體循環的第三間隙液體。術中止血不徹底，骨折斷端持續出血，血管損傷及通透性增加等均是引起血液轉移的相關因素[8]，并且占到了隱性失血總量的60%[7]。b)溶血，占到了隱性失血量的40%。創傷、麻醉及手術應激引發的內環境改變、紅細胞的過氧化損傷、自體血回輸的紅細胞破壞均會引發溶血而加重隱性失血[9]。c)胃腸道出血以及反復抽血檢查[10-11]。

3.1 隱性失血與功能康復 本研究結果表明圍手術期隱性失血量越少，對術后髖關節功能越有利。Foss[12]的研究顯示隱性失血是顯性失血的6倍，其引發的貧血妨礙髖部手術患者早期功能康復，是導致術后不能行走的一個獨立因素。隱性失血對術后康復的影響是多方面的：a)對切口的影響。發生隱性失血后，皮膚肌肉的供血供氧明顯不足，使其愈合能力減弱，增加了感染的機會。繼而表現為功能鍛煉時的疼痛和腫脹，延長了患者康復開始時間和康復持續時間；b)對體溫的影響。隱性失血可激活產生內生致熱原的細胞而使機體發熱，物質代謝加快及營養物質補充不足，導致抵抗力下降，延長了康復鍛煉的時間；c)對心臟的影響。發生隱性失血后，心率加快，增加了心臟的負擔，易誘發潛在的心臟病變，或使原有的病患加重；d)增加了并發癥的機會。隱性失血通過使機體各方面能力的下降，延長了臥床時間，降低了抵抗力，相應增加了肺部、泌尿系統及外周靜脈系統的并發癥。

3.2 隱性失血的相關危險因素 本研究初步表明，高齡、不穩定骨折、內科合并癥、傷后手術延遲時間長、術前抗凝等因素均引起圍手術期隱性失血增加。所以，通過控制相關的危險因素來減少隱性失血量，從而更利于髖關節功能的恢復，是本研究的重點之一。

股骨粗隆間骨折患者多為老年人，而年齡也是影響隱性失血的重要因素。隨著年齡的增長，心血管系統代償能力差，血管壁硬化，在失血的病理狀態中無法有效調節毛細血管床張力，毛細血管通透性下降，導致組織間隙的體液不能及時進入血管補充循環血量，造成隱性失血增加。同時，凝血物質及凝血因子的活性隨年齡而增高，血液處于高凝狀態，術中出血尚未徹底流出便迅速凝固，殘留在髓腔及組織間隙內。并且老年人肌肉軟組織松弛，也使術中出血易于進入組織間隙從而增加了隱性失血。

A2型骨折為不穩定性骨折，與A1型骨折相比，機體受到的外界暴力程度大，斷端移位大，骨及軟組織損傷更重；并且，在術中復位相對困難，切口及剝離范圍大，所需手術時間長，軟組織創傷及斷端出血量增加，引起隱性失血增加。股骨粗隆處為松質骨，血供豐富，擴髓及髓腔開放后，髓腔內及周圍肌肉間隙即成為隱性失血的空間。本研究顯示不穩定骨折在隱性失血量上明顯增加，與多數學者的結論相一致[13]。

本研究表明老年患者的內科合并癥也是隱性失血的危險因素。鄧海峰等[14]測量血壓及糖化血紅蛋白對失血量的影響，結果也表明合并癥是隱性失血的危險因素之一。高血壓病、糖尿病均引起微血管病變，導致血管壁硬化，脆性增加，血管彈性及通透性下降，易于創傷及術后血液通過這些薄弱環節向組織間隙外滲。傷后應激同時也會引起血壓、血糖等指標不穩定，進一步降低代償能力，加重血管病變。

本研究還發現傷后手術延遲時間越長，圍手術期隱性失血量越大。Sehat等[10]分析延遲手術的股骨粗隆間骨折術前失血情況，發現血紅蛋白平均下降20.2 g/L，相當于術前2U濃縮紅細胞的失血量，Kumar等[15]的臨床觀察也得出相似結論。考慮原因為傷后骨折斷端持續出血，進入組織間隙，紅細胞破壞，血紅蛋白下降，引起髖部腫脹、瘀斑逐漸加重。并且老年患者傷后因疼痛、臥床等原因，引發營養狀態差，造血功能減低，也加重了貧血的發生。這使得術后血管代償能力減退，增加了圍手術期隱性失血量。

機體失血激發凝血機制的活化，促進了下肢深靜脈血栓的發生，因而髖部骨折術后抗凝已成為規范治療，而術前抗凝卻增加了圍手術期出血的風險。老年患者尤其是合并心腦血管疾病患者長期應用抗凝藥物，引起失血的代償能力減低及造血功能下降，失血后不能有效動員組織間隙體液進入血管補充循環血量，加重了隱性失血及貧血的發生。

性別和肥胖并不是影響圍手術期隱性失血量的危險因素，多數學者的研究與本文結論一致，但女性及肥胖患者表現為顯性出血量明顯增多，進而增加了術后貧血的可能性。但也有學者表示出不同觀點，Smith等[16]認為男性隱性失血量更大，而Foss等[17]則認為肥胖能增加隱性失血，分析原因可能是研究樣本量的大小及肥胖的差異程度有限所致。Sehat等[7]研究表明，無論是自體血回輸還是異體輸血，均能夠為機體暫時提供紅細胞和血漿，補充循環血量，維持循環系統的穩定，但是并不能減少圍術期總失血量及隱性失血量。手術持續時間的延長會增加顯性失血量，而對隱性失血無明顯影響，這與嚴廣斌等[13]相關研究一致。

隱性失血導致的貧血對患者的預后影響很大，因此提高對圍手術期隱性失血的危險因素的認識是預防術后嚴重貧血的關鍵。在臨床治療中，更需要正確評估和及時糾正隱性失血引發的貧血。a)術前對患者全身狀態進行評估，積極糾正術前貧血及內科合并癥；b)根據患者實際情況決定手術方式并盡早手術治療，盡量減少二次創傷；c)術中徹底止血，盡量采用微創技術，減少組織損傷；d)術后監測血紅蛋白、紅細胞壓積、電解質等，同時注意觀察患者中心靜脈壓、尿量、生命體征等指標；e)適時補充血容量及紅細胞。

綜上所述，隱性失血是影響股骨粗隆間骨折術后功能康復的重要因素之一，與年齡、骨折分型、內科合并癥、傷后手術延遲時間、術前抗凝等因素密切相關。針對合并高齡、不穩定骨折、內科合并癥、延遲手術、術前抗凝等相關危險因素的患者，積極糾正圍手術期的貧血狀態，更有利于股骨粗隆間骨折患者的術后康復及髖關節功能的恢復。

[1]羅濤，黃偉杰，吳偉，等.股骨粗隆間骨折圍手術期隱性失血初步分析[J].實用骨科雜志，2011，17(9)：796-799.

[2]Gross JB.Estimating allowable blood loss：corrected for dilution[J].Anesthesiology，1983，58(3)：277-280.

[3]Nadler SB，Hidalgo JU，Bloch T.Prediction of blood volume in normal human adults[J].Surgery，1962，51(11)：224-232.

[4]Patel KV.Epidemiology of anemia in older adults[J].Semin Hematol，2008，45(4)：210-217.

[5]Spahn DR.Anemia and patient blood management in hip and knee surgery：a systematic review of the literature[J].Anesthesiology，2010，113(2)：482-495.

[6]Halm EA，Wang JJ，Boockvar K，etal.The effect of perioperative anemia on clinical and functional outcomes in patients with hip fracture[J].J Orthop Trauma，2004，18(6)：369-374.

[7]Sehat KR，Evans RL，Newman JH.How much blood is really lost in total knee arthroplasty correct blood loss management should take hidden loss into account[J].Knee，2000，7(3)：151-155.

[8]McManus KT，Velchik MG，Alavi A，etal.Non invasive assessment of postoperative bleeding in TKA patients wTc 99m RNCs[J].J Nuclear Med，1987，28(1)：565-567.

[9]Lakshmanan P，Purushothaman B，Sharma A.Impact of reinfusion drains on hemoglobin level in total knee arthroplasty[J].Am J Orthop(Belle Mead NJ)，2010，39(2)：70-74.

[10]Sehat KR，Evans RL，Newman JH.Hidden blood loss following hip and knee arthroplasty.Correct management of blood loss should take hidden loss into account[J].J Bone Joint Surg(Br)，2004，86(4)：561-565.

[11]Winagre GR，Cornejo BC，Murillo-Perez A，etal.Diagnostic blood losses in sever trauma patients[J].Enferm Intensive，2010，21(3)：120-125.

[12]Foss NB，Kristensen MT，Kehlet H.Anaemia impedes functional mobility after hip fracture surgery[J].Age and Ageing，2008，37(2)：173-178.

[13]嚴廣斌，錢東陽，盧永輝.髓內固定治療老年股骨轉子間骨折的失血量分析[J].中華關節外科雜志，2012，6(3)：411-414.

[14]鄧海峰，胡思斌，鄭繼會，等.PFNA內固定治療股骨粗隆間骨折術后隱性失血的影響因素[J].中國骨與關節損傷雜志，2013，28(8)：766-767.

[15]Kumar D，Mbako AN，Riddick A，etal.On admission haemoglobin in patients with hip fracture[J].Injury，2011，42(2)：167-170.

[16]Smith GH，Tsang J，Molyneux SG，etal.The hidden blood loss after hip fracture[J].Injury，2011，42(2)：133-135.

[17]Foss NB，Kehlet H.Mortality analysis in hip fracture patients：implications for the design of future outcome trails[J].Br J Anaesth.2005，94(1)：24-29.

Study on Risk Factors of Perioperative Hidden Blood Loss of PFNA Fixation for Femoral Intertrochanteric Fracture

Ren Lei，Sun Yongqing，Cui Zhun，etal

(Beijing Electric Power Hospital，Beijing 100073，China)

Objective To investigate risk factors of perioperative hidden blood loss of PFNA fixation for femoral intertrochanteric fracture，and relevance between hidden blood loss and hip function.Methods We retrospectively studied 82 cases of femoral intertrochanteric fractures treated with PFNA，perioperative hidden blood loss was calculated by Gross formula，and compared by Pearson analysis with hip function 6 months after operation.We also compated related factors(sex，age，BMI，affected side，fracture type，osteoporosis，hypertension，diabetes mellitus，preoperative anticoagulation，operation delay time after injury，operation duration，postoperative blood transfusion)by single factor analysis and multivariate linear regression analysis.Results Perioperative hidden blood loss was(645.38±84.98) mL，and it negatively correlated with the function of hip joint(r=-0.674，P<0.01)；single factor analysis and multivariate linear regression analysis both show that the risk factors of perioperative hidden blood loss of PFNA fixation include age，fracture type，hypertension，diabetes mellitus，preoperative anticoagulation，operation delay time after injury(P<0.05).Conclusion Hidden blood loss is one of key factors affecting hip function after PFNA fixation for femoral intertrochanteric fracture，and it closely associates with age，fracture type，medical complication，preoperative anticoagulation and operation delay time after injury.

proximal femoral nail antirotation；femoral intertrochanteric fracture；hidden blood loss；risk factor

1008-5572(2015)01-0012-04

R683.42

B

2014-05-27

任磊(1981- )，男，主治醫師，首都醫科大學電力教學醫院，100073。