兩種髖關節(jié)后方關節(jié)囊重建法的對比研究

沈?qū)幗茕摚鯊V積，林堅平，黎早敏，林慶彪

(海南省人民醫(yī)院骨科中心，海南 海口 570311)

兩種髖關節(jié)后方關節(jié)囊重建法的對比研究

沈?qū)幗茕摚鯊V積，林堅平，黎早敏，林慶彪

(海南省人民醫(yī)院骨科中心，海南 海口 570311)

目的 探討兩種髖關節(jié)后方關節(jié)囊重建方法對于全髖關節(jié)置換(total hip arthroplasty，THA)術后脫位的預防作用。方法 703 例THA術按照有無進行髖關節(jié)后方關節(jié)囊修復重建分組進行統(tǒng)計分析。A組：398 例，不修復后方關節(jié)囊；B組：179 例，將后方關節(jié)囊和短外旋肌群縫合至短外旋肌在股骨大轉子附著處；C組：126 例，將后方關節(jié)囊和短外旋肌群經(jīng)骨道縫合至股骨大轉子上。結果 A組、B組和C組術后脫位率分別為7.04%、3.35%和0。C組的術后脫位率低于B組(P<0.05)，而B組的術后脫位率低于A組(P<0.05)。結論 兩種后方關節(jié)囊修復方法均能有效預防全髖關節(jié)置換術后髖關節(jié)脫位，而經(jīng)骨道縫合的方法能更可靠地恢復髖關節(jié)后方穩(wěn)定性。

關節(jié)囊；修復；全關節(jié)置換術；髖關節(jié)術后脫位

髖關節(jié)后脫位是全髖關節(jié)置換術(total hip arthroplasty，THA)后最常見的并發(fā)癥之一，相關文獻報道其發(fā)生率可高達9%[1-2]，其中經(jīng)后外側入路進行THA的病例后脫位率又明顯高于其他手術入路[2-3]。本院自2007年1月至2010年12月對398 例THA患者總結后發(fā)現(xiàn)，后外側入路THA術后脫位率較高，2011年1月開始先后采用兩種方法修復重建髖關節(jié)后方關節(jié)囊。本文按照有無重建關節(jié)囊和重建關節(jié)囊方法的不同進行分組，回顧分析各組THA術后脫位的發(fā)生率及重建關節(jié)囊術后的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月至2013年6月共進行THA手術703 例，其中男390 例，女313 例。A組398 例，術中切除髖關節(jié)后方關節(jié)囊，男208 例，女190 例，平均50.59 歲(25～70 歲)，其中骨關節(jié)炎279 例，股骨頭壞死72 例，創(chuàng)傷性關節(jié)炎25 例，類風濕性關節(jié)炎22 例；B組179 例，人工髖關節(jié)植入后將后方關節(jié)囊和短外旋肌群縫合至短外旋肌在股骨大轉子附著處，男107 例，女72 例，平均53.32 歲(28～71 歲)，其中骨關節(jié)炎124 例，股骨頭壞死34 例，創(chuàng)傷性關節(jié)炎13 例，類風濕性關節(jié)炎8 例；C組126 例，假體置入后將關節(jié)囊和短外旋肌群經(jīng)骨道固定至大轉子，男75 例，女51 例，平均51.55 歲(24～68 歲)，其中骨關節(jié)炎89 例，股骨頭壞死20 例，創(chuàng)傷性關節(jié)炎6 例，類風濕性關節(jié)炎11 例。

1.2 手術方法 所有患者都采用改良Gibson入路[4]，緊貼大轉子切斷梨狀肌、閉孔內(nèi)肌及上下孖肌，并保留少許前述短外旋肌群的附著處，以便術后修復關節(jié)囊和短外旋肌群用。除了對后方關節(jié)囊的操作有所區(qū)別外，其他操作均相同。A組在暴露髖關節(jié)后切除后方關節(jié)囊，而B組、C組保留后方關節(jié)囊。B組在人工髖關節(jié)復位后將關節(jié)囊和短外旋肌群用可吸收線縫合至短外旋肌在股骨大轉子的附著處，而C組先在股骨大轉子上用2 mm克氏針鉆2或3個骨性孔道，用可吸收線縫合關節(jié)囊和短外旋肌群，并將縫線穿過股骨大轉子上的骨性孔道以修復重建后方關節(jié)囊。所有患者都使用同一種假體(國產(chǎn)生物型帶防后脫人工全髖關節(jié))。股骨頭假體直徑為28 mm，髖臼假體為金屬外殼聚乙烯內(nèi)襯。

1.3 統(tǒng)計學處理 通過術后骨盆正位X線片(以恥骨聯(lián)合為中心)計算臼杯的外展角和前傾角，外展角為經(jīng)過淚滴的水平線和臼杯內(nèi)外緣連線的交角，前傾角按照文獻中描述的方法進行測量[5]。采用SPSS 13.0 軟件進行統(tǒng)計分析，組間比較采用單因素方差分析(One-Way ANOVA)的LSD檢驗，脫位率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

所有病例均選用生物型假體，術后24 h即行髖關節(jié)功能鍛煉，3 d內(nèi)屈髖達90°，術后7 d使用助行器下地行走。隨訪至少12個月，A組平均隨訪70.35個月(48～84個月)，B組平均隨訪22.37個月(12～36個月)，C組平均隨訪19.74個月(12～24個月)。通過電話或門診直接隨訪患者以統(tǒng)計各組病例術后髖關節(jié)后脫位率。703 例THA患者術后共發(fā)生髖關節(jié)后脫位34 例，脫位均發(fā)生在THA術后6個月內(nèi)。A組398 例THA術后脫位28 例，脫位率為7.04%，B組179 例THA術后脫位6 例，脫位率為3.35%，C組126 例THA術后未發(fā)生脫位，脫位率為0。A組的術后脫位率要高于B組和C組(P<0.05)，而B組的術后脫位率要高于C組(P<0.05)。

A組髖臼假體外展角平均為(44.56±3.35)°，前傾角平均為(14.48±2.49)°；B組髖臼假體外展角平均為(45.21±3.46)°，前傾角平均為(14.56±2.52)°；C組髖臼假體外展角平均為(44.97±2.97)°，前傾角平均為(14.51±2.43)°。A組中脫位病例髖臼假體外展角平均為(45.45±3.25)°，前傾角平均為(14.96±2.46)°；未脫位假體外展角平均為(44.23±3.42)°，前傾角平均為(14.40±2.57)°。B組中脫位病例髖臼假體外展角平均為(45.64±4.1)°，前傾角平均為(14.46±2.34)°；未脫位假體外展角平均為(44.75±3.24)°，前傾角平均為(14.83±2.64)°。A組和B組中脫位和非脫位病例間的外展角和前傾角均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

典型病例為一56 歲男性患者，右側股骨頭缺血性壞死，手術前后影像學資料見圖1～2。

3 討 論

許多文獻[2，6-9]認為后外側入路對后方關節(jié)囊的破壞導致了術后髖關節(jié)后脫位的高發(fā)，因此術中有必要對后方關節(jié)囊進行修復和重建。1990年Hedley等[6]將后方關節(jié)囊和短外旋肌一起簡單縫合固定在大轉子上，259 例全髖關節(jié)置換患者隨訪1年后僅2 例出現(xiàn)了后脫位。Kwon等[7]發(fā)現(xiàn)后外側入路時不修復后方軟組織結構的脫位率為4.46%，而修復后方軟組織結構的脫位率僅為0.49%。本研究中B組僅將關節(jié)囊和短外旋肌群縫合至短外旋肌在股骨大轉子的附著處，隨訪1年后在外展角和前傾角均正確的情況下，仍有后脫位。僅修復后方軟組織結構時，文獻記載其脫位率為3.3%[8]。考慮到僅憑軟組織縫合可能無法達到足夠的固定強度，按照曹學偉等[8]的方法對B組的固定方法進行改進，通過在大粗隆上鉆孔，經(jīng)骨道穿過縫線以重建后方關節(jié)囊(C組)。

圖1 術前X線片示右側股骨頭缺血性壞死

圖2 THA術后X線片

在本研究中，盡量避免其他干擾因素對研究結果的影響。首先，所有納入研究的患者使用的是同一種假體。其次，我們對各組髖臼假體的外展角和前傾角進行對比，還對脫位病例髖臼假體的外展角和前傾角與非脫位病例的進行對比，均未能發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學差異，這排除了髖臼假體位置對髖關節(jié)術后后方穩(wěn)定性影響的干擾。

本組資料顯示，A組術后脫位率高于B組，而B組又要高于C組，證實修復關節(jié)囊的重要性和必要性。雖然B組簡單地縫合短外旋肌和后方關節(jié)囊能降低全髖關節(jié)置換術后的脫位率，但仍有脫位發(fā)生，如果通過骨性鉆孔穿線固定，術后脫位率能降低至零。這可能與C組后方關節(jié)囊固定強度較高有關，經(jīng)骨道固定后，修復的后方關節(jié)囊和短外旋肌群的強度較高，能夠耐受較大的扭轉應力，相對更加不容易發(fā)生脫位。

A組的平均隨訪時間為70.35個月，較B組和C組的隨訪時間要長，這是因為本研究從2011年1月才開始對后方髖關節(jié)囊進行修復，1年后發(fā)現(xiàn)B組仍有脫位發(fā)生，故又進行改進做了C組。雖然組間的隨訪時間并不盡相同，但本研究也發(fā)現(xiàn)所有的髖關節(jié)后脫位都發(fā)生在關節(jié)置換術后6個月內(nèi)。髖關節(jié)置換術后能在6個月內(nèi)形成纖維包膜，該結構能重建髖關節(jié)后方穩(wěn)定性，能有效防止髖關節(jié)后脫位。盡管如此，我們所有的病例隨訪至少12個月以上，以確保髖關節(jié)后方纖維包膜的形成，因此隨訪時間的長短不應成為影響本研究結果的干擾因素。

綜上所述，THA術后修復關節(jié)囊對維持髖關節(jié)囊的張力和恢復解剖結構有重要意義，在外展角和前傾角正確的情況下能減少或阻止術后脫位的發(fā)生，修復方法簡便。經(jīng)骨道縫合法強度更高，能夠更有效地重建髖關節(jié)的后方穩(wěn)定性，防止THA術后脫位效果更為可靠。

[1]Morrey BF.Instability after total hip arthroplasty[J].Orthop Clin North Am，1992，23(2)：237-248.

[2]翟吉良，蔡思毅，翁習生.人工全髖關節(jié)置換術后脫位原因分析[J].中國矯形外科雜志，2013，21(1)：58-60.

[3]Hedlundh U，Hybbinette CH，F(xiàn)redin H.Influence of surgical approach on dislocations after Charnley hip arthroplasty[J].J Arthroplasty，1995，10(5)：609-614.

[4]邱貴興，戴尅戎.骨科手術學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：673-674.

[5]Liaw CK，Hou SM，Yang RS，etal.A new tool for measuring cup orientation in total hip arthroplasties from plain radiographs[J].Clin Orthop Relat Res，2006，(451)：134-139.

[6]Hedley AK，Hendren DH，Mead LP.A posterior approach to the hip joint with complete posterior capsular and muscular repair[J].J Arthroplasty，1990，5(Suppl)：57-66.

[7]Kwon MS，Kuskowski M，Mulhall KJ，etal.Does surgical approach after total hip arthroplasty dislocation rates[J].Clin Orthop Relat Res，2006(447)：34-38.

[8]曹學偉，肖春生，呂燃，等.三種不同方法重建髖關節(jié)后關節(jié)囊防止髖關節(jié)置換術后脫位的比較研究[J].中國矯形外科雜志，2012，20(7)：650-651.

[9]Prietzel T，Hammer N，Schleifenbaum S，etal.The impact of capsular repair on the dislocation rate after primary total hip arthroplasty：a retrospective analysis of 1972 cases[J].Z Orthop Unfall，2014，152(2)：130-143.

Comparison of Two Methods of Posterior Capsule Reconstruction upon Post-operative Hip Dislocation following Primary Total Hip Arthroplasty

Shen Ningjiang，Zhou Gang，Wang Guangji，etal

(Orthopedic Center of Hainan People′s Hospital，Haikou 570311，China)

Objective To Compare the two methods of posterior capsule reconstruction upon post-operative hip dislocation following primary total hip arthroplasty.Methods 703 cases of primary total hip arthroplasty were divided into three groups according to the posterior capsule reconstruction methods，and the postoperative hip-dislocation rates were calculated respectively.There were 398 cases without the posterior capsule repair in Group A.The 179 cases in Group B were repaired by sewing the posterior capsule to the short external rotator muscles insertion site on the trochanter.The posterior capsules of 126 cases in Group C were sutured to the trochanter by the holes passing through it.Results The rate of postoperative hip-dislocation in the Group A，B and C was 7.04%，3.35% and 0 respectively.The rate of postoperative hip-dislocation in the Group C was lower than in the Group B(P<0.05)，and the rate of postoperative hip-dislocation in the Group B was lower than in the Group A(P<0.05).Conclusion The two methods can both effectively reduced the postoperative hip-dislocation rate，but the reconstruction by the suturing the posterior capsule to the trochanter by the holes passing through it was more stronger and dependable.

capsule；reconstruction；total hip arthroplasty；postoperative hip-dislocation

1008-5572(2015)01-0009-03

R685

B

2014-09-01

沈?qū)幗?1958- )，男，主任醫(yī)師，海南省人民醫(yī)院骨科中心，570311。