腎小球?yàn)V過(guò)率聯(lián)合尿微量白蛋白與肌酐比值診斷糖尿病腎病的臨床意義①

秦松竹，楊玉芝，馮 琨，趙凌斐，劉 余，劉俏含，潘佳秋

(1.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，黑龍江 佳木斯 154003；2.黑龍江省醫(yī)院內(nèi)分泌科，黑龍江 哈爾濱 150000)

腎小球?yàn)V過(guò)率聯(lián)合尿微量白蛋白與肌酐比值診斷糖尿病腎病的臨床意義①

秦松竹1，楊玉芝2，馮 琨2，趙凌斐2，劉 余2，劉俏含1，潘佳秋1

(1.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，黑龍江 佳木斯 154003；2.黑龍江省醫(yī)院內(nèi)分泌科，黑龍江 哈爾濱 150000)

目的：探討2型糖尿病病人采用改良的中國(guó)公式計(jì)算腎小球率過(guò)濾(c-aGFR)聯(lián)合尿微量白蛋白與尿肌酐比值(ACR)在診斷糖尿病腎病不同階段中的臨床意義，并做c-aGFR和ACR的相關(guān)性分析。方法：根據(jù)ACR不同階段分成4組，A組(正常對(duì)照組)，B組(糖尿病正常白蛋白尿組ACR<30mg/g)，C組(糖尿病腎病微量白蛋白尿組ACR30～300mg/g)，D組(糖尿病腎病大量蛋白尿組ACR>300mg/g)；應(yīng)用改良中國(guó)MDRD公式c-aGFR(mL/min·1.73m2)=175×[Hit Pcr]-1.234×年齡-0.179×[女性×0.79]計(jì)算GFR，(即c-aGFR,mL/min·1.73m2)。雙變量相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。結(jié)果：與正常對(duì)照組相比糖尿病正常白蛋白尿組c-aGFR無(wú)明顯變化(P>0.05),糖尿病腎病微量白蛋白尿組與正常對(duì)照組相比c-aGFR降低，有顯著變化(P<0.05),糖尿病腎病大量蛋白尿組與正常對(duì)照組相比c-aGFR降低，有顯著變化(P<0.05),糖尿病腎病大量白蛋白尿組與糖尿病腎病微量蛋白尿組相比c-aGFR降低，有顯著變化(P<0.05)。與正常對(duì)照組相比糖尿病正常白蛋白尿組ACR無(wú)明顯變化(P>0.05),糖尿病腎病微量白蛋白尿組與正常對(duì)照組相比ACR增高，有顯著變化(P<0.05),糖尿病腎病大量蛋白尿組與正常對(duì)照組相比ACR增高，有顯著變化(P<0.05),糖尿病腎病大量白蛋白尿組與糖尿病腎病微量蛋白尿組相比ACR增高，有顯著變化(P<0.05)。c-aGFR隨著ACR的增加呈下降趨勢(shì)，Pearson分析顯示二者具有顯著負(fù)相關(guān)性。結(jié)論：c-aGFR及ACR可以做為糖尿病腎病診斷的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)；二者聯(lián)合檢測(cè)可以更準(zhǔn)確的評(píng)估糖尿病患者腎臟功能的情況,對(duì)調(diào)整糖尿病患者經(jīng)腎臟代謝的藥物劑量及藥物的選擇都有極為重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值。

2型糖尿病；糖尿病腎病；腎小球?yàn)V過(guò)濾；尿微量白蛋白與尿肌酐比值

糖尿病腎病(diabetickidneydisease,DKD)是糖尿病患者最重要的微血管并發(fā)癥之一，其主要特征為持續(xù)的蛋白尿、腎功能進(jìn)行性減退以及較高心血管疾病發(fā)病率和死亡率[1]。糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)慢性過(guò)程,眾多的研究已證實(shí)早期的腎臟損傷具有可逆性[2],當(dāng)血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)，早期的糖尿病腎病是可以恢復(fù)的，所以,早期發(fā)現(xiàn)和早期預(yù)防DKD受到了越來(lái)越多重視。24h尿微量白蛋白的測(cè)定則是長(zhǎng)期以來(lái)尿蛋白定量的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)[3],但24h尿液留取比較麻煩,經(jīng)常受到很多因素的干擾從而導(dǎo)致測(cè)定的結(jié)果不準(zhǔn)確,為臨床的使用帶來(lái)很大的不便。因此,美國(guó)腎臟基金會(huì)——慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南(NKFK/DOQI)目前推薦尿白蛋白與肌酐比值法[4]。有報(bào)道證實(shí)尿白蛋白與肌酐比值能反映腎臟蛋白的排泄量,能早期判斷糖尿病腎病[5]。腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)是指單位時(shí)間內(nèi)從雙腎濾過(guò)的血漿液體量，是評(píng)估腎臟功能的重要指標(biāo)。GFR與ACR聯(lián)合檢測(cè)在糖尿病腎病的診斷與治療中發(fā)揮十分重要的作用，同時(shí)也避免了單一指標(biāo)的偏向性。本課題用特點(diǎn)公式聯(lián)合檢測(cè)c-aGFR及ACR。

1 對(duì)象與方法

1.1 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn): 收集2014-03～2014-07在黑龍江省醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病患者90例(年齡≥18歲)，我院門(mén)診體檢中心正常對(duì)照健康人員20例，共110例血漿樣本和尿液樣本作為研究對(duì)象。均符合1999年WHO糖尿病分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。根據(jù)ACR分成四組：A組(正常對(duì)照組)，B組(糖尿病正常白蛋白尿組ACR<30mg/g)，C組(糖尿病腎病微量白蛋白尿組ACR30～300mg/g)，D組(糖尿病腎病大量蛋白尿組ACR>300mg/g)。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)1型糖尿病；(2)糖尿病急性并發(fā)癥；(3)急性腎功能衰竭；(4)嚴(yán)重肝損害；(5)嚴(yán)重感染；(6)惡性腫瘤；(7)膀胱排空不良；(8)應(yīng)急狀態(tài)；(9)高血壓病；(10)心力衰竭。

1.2 方法

1.2.1 檢測(cè)指標(biāo)及方法

采集患者的基本信息，其中包括年齡、性別、身高、體重、病程、血壓等。所有受試者靜臥、禁食10h后，于第二日清晨空腹安靜狀態(tài)下抽取肘正中靜脈血6mL，并留取晨尿液。將其中3mL靜脈血立即送往生化室，采用Hatichi生化分析儀檢測(cè)空腹血糖、血脂、肝功、腎功；另3mL血標(biāo)本采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定糖化血紅蛋白(HbAlc)。尿液標(biāo)本采用酶法測(cè)定尿肌酐，免疫比濁法測(cè)定尿微量白蛋白，應(yīng)用SIEMENSADVIA2400測(cè)定ACR。

1.2.2GFR計(jì)算方法

應(yīng)用改良中國(guó)MDRD公式c-aGFR(mL/min·1.73m2)=175×[HitPcr]-1.234×年齡-0.179×[女性×0.79]計(jì)算GFR(即c-aGFR,mL/min·1.73m2)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

見(jiàn)表1。

表1 各組間c-aGFR和ACR的比較

B組與A組相比c-aGFR無(wú)顯著變化，P=0.066>0.05；C組與A組相比c-aGFR下降，有顯著變化，P=0；D組與A組相比c-aGFR下降，有顯著變化，P=0；D組與C組相比c-aGFR下降，有顯著變化，P=0。B組與A組相比ACR無(wú)明顯變化，P=0.054>0.05；C組與A組相比ACR下降，有顯著變化，P=0；D組與A組相比ACR下降，有顯著變化，P=0；D組與C組相比ACR下降，有顯著變化，P=0。c-aGFR隨著ACR的增加呈下降趨勢(shì)。

3 討論

糖尿病(diabetesmellitus,DM) 是由于糖代謝紊亂而導(dǎo)致的機(jī)體一些重要器官組織功能受累，是內(nèi)分泌代謝中最常見(jiàn)的慢性疾病之一，其中腎臟是糖尿病進(jìn)展中最易受到損傷的器官。糖尿病腎病(DKD)是糖尿病全身微血管病變?cè)谀I臟的表現(xiàn),病理學(xué)上為腎小球肥大,腎小球基底膜增厚及系膜基質(zhì)增寬,終致腎小球硬化、纖維化,腎小球內(nèi)出現(xiàn)高壓、高灌注及高濾過(guò)等情況[7]。CysC可能通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制反饋抑制膠原蛋白合成,減輕纖維化[8]。要想提高糖尿病腎病患者的生活質(zhì)量，早期診斷以及早期實(shí)行干預(yù)治療顯得尤為關(guān)鍵，不但可以延緩病情的進(jìn)一步發(fā)展，更重要的是可以使糖尿病腎病早期的腎臟損害仍處在一個(gè)可以逆轉(zhuǎn)的階段。

Lemann等證實(shí)尿微量蛋白與尿肌酐的比值能準(zhǔn)確的反映腎臟蛋白的排泄量,能對(duì)糖尿病性腎病早期作出診斷[9]。糖尿病腎病患者在早期是沒(méi)有任何臨床表現(xiàn)的，尿常規(guī)測(cè)定尿蛋白常為陰性，血肌酐及尿素氮都在正常范圍，但是這些并不能說(shuō)明腎臟沒(méi)有受到損傷，此時(shí)測(cè)定尿微量白蛋白與尿肌酐比值時(shí)往往是增高的，可能原因?yàn)闄C(jī)體長(zhǎng)時(shí)間處在一個(gè)高糖和胰島素水平低下的環(huán)境中對(duì)腎臟微血管造成一定程度的損傷，導(dǎo)致尿中微量白蛋白的漏出，排除的尿肌酐減少，以至于尿微量白蛋白與尿肌酐比值的增高。如果能夠引起醫(yī)患雙方足夠的重視，經(jīng)過(guò)規(guī)律的治療，尿微量白蛋白與尿肌酐比值是可以下降的，是可逆的，病情就會(huì)得到及時(shí)的緩解，一旦糖尿病腎病進(jìn)入到臨床蛋白尿期是不可逆的。由此可見(jiàn)定期監(jiān)測(cè)尿微量白蛋白與尿肌酐比值對(duì)于了解病情變化及指導(dǎo)治療有重要的臨床意義。腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)是目前反應(yīng)腎臟功能的重要指標(biāo)。目前，國(guó)內(nèi)外評(píng)價(jià)腎功能最佳指標(biāo)仍為腎小球?yàn)V過(guò)率，它是病情判斷、療效觀察、決策是否進(jìn)入血液透析、腎移植術(shù)后有無(wú)并發(fā)癥等的客觀指標(biāo)[10]。在臨床中，為了更準(zhǔn)確的了解病人腎臟功能的情況，一般情況下應(yīng)用單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層照相機(jī)(SPECT)測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)濾，但由于價(jià)格比較昂貴，很多基層醫(yī)院沒(méi)有能力購(gòu)買(mǎi)SPECT。幾十年來(lái)，為了解決這一難題，國(guó)外研究學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)出了許多基于血肌酐直接估算GFR的計(jì)算方程，美國(guó)NKF-K/DOQI工作組系統(tǒng)回顧了這些方程，推薦成人可以應(yīng)用簡(jiǎn)化的腎臟病膳食改良公式(MDRD)來(lái)預(yù)測(cè)GFR[11]，是目前國(guó)際上比較公認(rèn)的計(jì)算GFR的方法[12]。在我們國(guó)家近些年來(lái)，GFR課題組提出了改良簡(jiǎn)化中國(guó)的MDRD方程評(píng)估GFR(c-aGFR)。

本課題研究以糖尿病腎病即糖尿病最重要的慢性并發(fā)癥作為切入點(diǎn)，應(yīng)用改良簡(jiǎn)化的中國(guó)MDRD公式計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率和尿微量白蛋白與尿肌酐比值在糖尿病腎病患者不同時(shí)期的相關(guān)性比較，發(fā)現(xiàn)二者存在顯著的負(fù)相關(guān)性，c-aGFR隨著尿微量白蛋白與肌酐比值的增加呈下降趨勢(shì)。因?yàn)槟蛭⒘堪椎鞍着c尿肌酐比值受很多因素的干擾，例如：運(yùn)動(dòng)、血壓、尿路感染等，所以在診斷糖尿病腎病中單獨(dú)采用一個(gè)檢測(cè)指標(biāo)是存在一定片面性的，聯(lián)合c-aGFR避免了一定比例的誤診，也能最大程度的提升糖尿病腎病患者的檢出率。由此可見(jiàn)，腎小球?yàn)V過(guò)率聯(lián)合尿微量白蛋白與肌酐比值已成為診斷糖尿病腎病的必然趨勢(shì)，對(duì)臨床診治及評(píng)估預(yù)后有重要的價(jià)值。

綜上所述，腎小球?yàn)V過(guò)率聯(lián)合尿微量白蛋白與肌酐比值可以對(duì)糖尿病腎病的早期做出診斷，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)、早期預(yù)防、早期積極干預(yù)治療，可延緩病情進(jìn)展具有重要價(jià)值。要是不采取積極并有效地治療，CKD患者的腎臟功能將會(huì)進(jìn)一步下降，最終發(fā)展為終末期腎病(ESRD)，此時(shí)也僅僅能靠腎臟的替代治療，同時(shí)也給家庭和社會(huì)帶來(lái)了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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Clinical significance of glomerular filtration rate combined with urinary microalbumin and urinary creatinine ratio in diagnosis of diabetic nephropathy

QINSong-zhu1，YANGYu-zhi2，F(xiàn)ENGKun2，ZHAOLing-fei2，LIUYu2，LIUQiao-han1，PANJia-qiu1

(1. Department of Endocrinology Zip code, the First Affiliated Hospital of Jiamusi University, Jiamusi 154003,China；2.Heilongjiang Provincial Hospital Department of Endocrinology Zip Code,Harbin 150000,China)

Objective: For type 2 diabetic patients, to study the clinical significance of modified Chinese formula to calculate the rate of Glomerular filtration (c-aGFR) combined urinary microalbumin and urinary creatinine ratio (ACR) in the diagnosis of different stages of diabetic nephropathy; and to analyze the correlation between c-aGFR and ACR. Methods: 4 groups were divided according to the different stages of ACR, Group A (normal control group), Group B(diabetes normal albuminuria group ACR<30mg/g), Group C(diabetic nephropathy microalbuminuria group ACR30～300mg/g), Group D (proteinuria of diabetic nephropathy group ACR>300mg/g). Modified Chinese c-aGFR MDRD formula (mL/min·1.73m2)=175×[Hit Pcr]-1.234×age -0.79×[female×0.79] was used to calculate GFR, (that is, c-aGFR,mL/min·1.73m2).Pearson correlation was used to analyze Bivariate correlation. Results: Compared with normal control group, c-aGFR in group B did not change significantly(P>0.05).C-aGFRinGroupCwaslowerthanthatingroupAsignificantly(P<0.05).C-aGFRinGroupDreducedsignificantlycomparedwithcontrolgroup(P<0.05).c-aGFRinGoupDwaslowerthanthatinCroupCsignificantly(P<0.05).TherewasnosignificantchangeofACRinGroupBcomparedwithcontrolgroup(P>0.05).ACRincreasedsignificantlyinGroupCcomparedwithcontrolgroup(P<0.05).ACRincreasedsignificantlyingroupDcomparedwithcontrolgroup(P<0.05).ACRinGroupDincreasedsignificantlycomparedwithgroupC(P<0.05).c-aGFRwasondownwardtrendalongsidetheincreaseofACR.Pearsonanalysisshowedthatthereexistedsignificantnegativecorrelationbetweenthetwo. Conclusions: c-aGFR and ACR can be used as indicators for monitoring diabetic nephropath. Combined detection can much more accurately assess renal function in patients with diabetes, which has important clinical valu to adjust Diabetic Renal metabolism of drug dosages and drug choices.

type 2 diabetes mellitus; diabetic nephropathy; glomerular filtration; urinary microalbumin and urinary creatinine ratio

秦松竹(1985～)女，黑龍江哈爾濱人，在讀碩士研究生。

潘佳秋(1960～)女，黑龍江佳木斯人，碩士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。E-mail:xiaobudian.ok.@163.com。

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B

1008-0104(2015)02-0093-03

2014-12-01)