楊斌，吳艷峰，謝晨

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波中醫(yī)院麻醉科，寧波 315010)

氟馬西尼對(duì)丙泊酚靶控輸注麻醉蘇醒作用觀察

楊斌，吳艷峰，謝晨

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波中醫(yī)院麻醉科，寧波 315010)

目的 腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)下觀察氟馬西尼在丙泊酚靶控輸注(TCI)全麻蘇醒中的作用。方法 選擇術(shù)前未用麻醉藥患者60例，按手術(shù)順序號(hào)分成氟馬西尼組(F組)和對(duì)照組(C組)各30例。兩組麻醉前均將BIS傳感器貼于前額，采用丙泊酚TCI全麻誘導(dǎo)，芬太尼2 μg·kg-1，羅庫溴銨600 μg·kg-1誘導(dǎo)插管，調(diào)整丙泊酚TCI濃度±0.2 μg·mL-1，維持BIS值40，恒定輸注瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1。術(shù)畢F組靜脈推注氟馬西尼0.5 mg，C組靜脈推注等量0.9%氯化鈉注射液；每2 min記錄BIS值1次。分別記錄患者恢復(fù)自主呼吸、第一次口令下睜眼、第一次口令下握手、拔管、回憶生日時(shí)間。結(jié)果 F組靜脈推注氟馬西尼6 min后BIS值(47.5±3.5)顯著高于C組(41.2±2.9)(P<0.05)；F組恢復(fù)自主呼吸時(shí)間[ (4.5±1.8) min]，睜眼時(shí)間[(5.3±2.8) min]，按指令握手時(shí)間[(6.3±3.1) min]，拔管時(shí)間[(8.6±2.5) min]，回憶出生日期時(shí)間[(9.7±3.2) min]，平均復(fù)蘇時(shí)間[(6.8±2.6) min]均較C組[分別為(5.8±2.1)、(7.3±3.7)、(10.5±2.9)、(12.9±3.1)、(13.2±3.1)、(9.9±2.8)min]顯著縮短(P<0.05)。 結(jié)論 氟馬西尼用于丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全麻下的術(shù)前未用藥患者，有助于患者從全麻狀態(tài)中提前蘇醒。

氟馬西尼；丙泊酚；腦電雙頻指數(shù)

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇普外科胃癌患者60例，行胃癌根治術(shù)。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiology，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，手術(shù)時(shí)間2～6 h，預(yù)計(jì)出血量<500 mL。排除因外源性兒茶酚胺能激發(fā)BIS值改變[3-4]，需要使用外源性兒茶酚胺如麻黃素、去氧腎上腺素者，體重指數(shù)<20或>26 kg·(m2)-1者及長(zhǎng)期接受鎮(zhèn)靜藥物治療者。按手術(shù)順序編號(hào)，單號(hào)者列入氟馬西尼組(F組)，雙號(hào)者列入對(duì)照組(C組)，每組30例。兩組患者均無神經(jīng)系統(tǒng)疾病，心肺功能正常，一般情況見表1。試驗(yàn)經(jīng)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波中醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，全部患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 術(shù)前兩組均不使用鎮(zhèn)靜藥物。麻醉前將BIS傳感器(Aspect Medical Systems， Newton，MA)貼于患者前額，并連接到BIS-XP監(jiān)護(hù)儀(version 3.4； Aspect Medical Systems)。患者面罩吸氧，Diprifusor靶控輸注丙泊酚注射液(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，20 mL：0.2 g，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20130013)，采用Marsh三室藥動(dòng)學(xué)模型[5]。2 min后丙泊酚TCI達(dá)到血漿濃度3 μg·mL-1，期間患者面罩下自主呼吸。當(dāng)患者意識(shí)消失、睫毛反射消失、呼喚無應(yīng)答時(shí)，記錄丙泊酚TCI值和BIS值。芬太尼2 μg·kg-1，羅庫溴銨600 μg·kg-1誘導(dǎo)插管，使用神經(jīng)刺激器刺激腕部尺神經(jīng)，4個(gè)成串刺激(train-of-four stimulation，TOF)評(píng)估骨骼肌松弛程度。羅庫溴銨200 μg·kg-1維持肌肉松弛(肌松)，控制T1在25%。機(jī)械通氣50%氧氣，呼氣末二氧化碳分壓維持在4.0～5.3 kPa。調(diào)整丙泊酚TCI速率±0.2 μg·kg-1，維持BIS值穩(wěn)定在40[6]。兩組恒定輸注瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1。手術(shù)結(jié)束前30 min停止輸注羅庫溴銨，待肌松恢復(fù)到90%時(shí)停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼。F組緩慢靜脈推注氟馬西尼注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：5 mL：0.5 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20055902)0.5 mg，C組靜脈推注等體積0.9%氯化鈉注射液。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組意識(shí)消失(loss of consciousness，LOC)時(shí)間，LOC時(shí)丙泊酚TCI值和BIS值，手術(shù)持續(xù)時(shí)間，手術(shù)失血量，BIS值40時(shí)丙泊酚TCI值。每2 min記錄BIS值1次，直至16 min。分別記錄患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、第一次口令下睜眼時(shí)間、第一次口令下握手時(shí)間、拔管時(shí)間、回憶生日時(shí)間。觀察F組使用氟馬西尼前后血壓和心率變化。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)中一般情況 兩組患者基本資料、LOC時(shí)間、LOC時(shí)丙泊酚TCI值和BIS值、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)失血量、BIS值40時(shí)丙泊酚TCI值均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 復(fù)蘇參數(shù)比較 與C組比較，F(xiàn)組患者自主呼吸恢復(fù)、第一次口令下睜眼、第一次口令下握手、拔管、回憶生日、平均蘇醒時(shí)間均顯著縮短，見表2。

2.3 氟馬西尼使用后BIS值的變化 使用氟馬西尼6 min后，F(xiàn)組BIS值明顯高于C組(P<0.05)，見表3。

2.4 氟馬西尼對(duì)F組生命體征影響 F組氟馬西尼使用前平均動(dòng)脈壓(86±10)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均心率(64±11)次·min-1，使用15 min后分別為(82±13)mmHg和(61±8)次·min-1，均輕度降低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。未見心血管意外。

3 討論

組別例數(shù)性別男女年齡/歲體質(zhì)量/kg體重指數(shù)/[kg·(m2)-1]LOC時(shí)丙泊酚TCI/(μg·mL-1)C組30161450±1070±624．7±2．32．6±0．3F組30151547±1169±1224．8±3．92．7±0．3組別LOC時(shí)BISLOC/min手術(shù)時(shí)間/h失血量/mLBIS40丙泊酚TCI/(μg·mL-1)C組69±71．6±0．52．9±1．4558±2414．0±0．1F組66±51．8±0．63．1±1．2613±1903．9±0．2

組別例數(shù)恢復(fù)自主呼吸時(shí)間口令下睜眼時(shí)間口令下握手時(shí)間拔管時(shí)間回憶出生日期時(shí)間平均蘇醒時(shí)間C組305．8±2．17．3±3．710．5±2．912．9±3．113．2±3．19．9±2．8F組304．5±1．8?15．3±2．8?16．3±3．1?18．6±2．5?19．7±3．2?16．8±2．6?1

與C組比較，*1P<0.05

表3 兩組使用氟馬西尼后BIS值

與C組比較，*1P<0.05

BIS監(jiān)測(cè)作為一種替代參數(shù)顯示出使用氟馬西尼后麻醉深度變淺。早期研究表明，使用BIS監(jiān)測(cè)量化了中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性物質(zhì)的作用；在平穩(wěn)的吸入麻醉中，應(yīng)用多沙普侖或氨茶堿后，BIS值也顯示了明顯的增長(zhǎng)[12-13]。現(xiàn)代臨床麻醉中，鑒于可預(yù)測(cè)的藥動(dòng)學(xué)模型，藥物代謝時(shí)間通常較短，一般不使用拮抗藥或中樞神經(jīng)興奮藥物。本研究可能能為臨床麻醉提供相關(guān)信息，對(duì)于麻醉蘇醒延遲者可根據(jù)患者具體情況使用藥物喚醒。

瑞芬太尼的半衰期僅3～4 min，不受輸注時(shí)間和總量影響，易于快速?gòu)?fù)蘇[14]。阿片類藥物在臨床劑量下不會(huì)影響B(tài)IS監(jiān)測(cè)；不同于靜脈或吸入全麻藥物，阿片類藥物在鎮(zhèn)痛濃度下產(chǎn)生輕微或無大腦皮質(zhì)電生理學(xué)改變[15-16]。SHAFER、PAN[15-16]，幾乎5倍于鎮(zhèn)痛濃度的阿片類藥物才能表現(xiàn)出明顯的腦電圖學(xué)抑制[15]。由于非皮質(zhì)結(jié)構(gòu)無法通過腦電圖學(xué)觀察，例如去甲腎上腺素激活的藍(lán)斑核體系，就涉及到阿片藥物的作用機(jī)制[16]；因此，本研究使用的阿片類藥物不會(huì)影響研究結(jié)果。

總之，在丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全麻下術(shù)畢應(yīng)用氟馬西尼，BIS值顯著增加，患者較快蘇醒。

[1] AMREIN R，HETZEL W，HARTMANN D，et al.Clinical pharmacology of flumazenil[J].Eur J Anaesthesiol Suppl，1988，2：65-80.

[2] GOULENOK C，BERNARD B，CADRANEL J F，et al.Flu-mazenilversusplacebo in hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis： A meta-analysis[J].Aliment Pharmacol Ther，2002，16(3)：361-372.

[3] 于志堅(jiān)，王龍.腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)右美托咪定在眼科局部麻醉手術(shù)中的應(yīng)用[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，33(5)：614-617.

[4] ISHIYAMA T，OGUCHI T，IIJIMA T，et al.Ephedrine but not phenylephrine， increases bispectral index values during combined general and epidural anesthesia[J].Anesth Analg，2003，97(3)：780-784.

[5] SEO J H，GOO E K，SONG I A，et al.Influence of a modified propofol equilibration rate constant (k(e0)) on the effect-site concentration at loss and recovery of consciousness with the Marsh model[J].Anaesthesia，2013，68(12)：1232-1238.

[6] HOYMORK S C， RAEDER J， GRIMSMO B， et al.Bis-pectral index predicted and measured drug levels of target-controlled infusions of remifentanil and propofol during laparoscopic cholecystectomy and emergence[J].Acta Anaesthesiol Scand，2000，44(9)：1138-1144.

[7] OCHALSKI P G，F(xiàn)ELLOWS-MAYLE W，HSIEH L B，et al.Flumazenil administration attenuates cognitive impairment in immature rats after controlled cortical impact[J].J Neurotrauma，2010，27(3)：647-651.

[8] GRIFFIN C E 3rd，KAYE A M，BUENO F R，et al.Benzo-diazepine pharmacology and central nervous system-mediated effects[J].Ochsner J，2013，13(2)：214-223.

[9] SAND P，KAVVADIAS D，F(xiàn)EINEIS D，et al.Naturally occ-urring benzodiazepines： Current status of research and clinical implications[J].Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci，2000，250(4)：194-202.

[10] DUTHEL J M，CONSTANT H，VALLON J J，et al.Quan-titation by gas chromatography with selected-ion monitoring mass spectrometry of “natural” diazepam， N-desmethyldiazepam and oxazepam in normal human serum[J].J Chromatogr，1992，579(1)：85-91.

[11] PENA C， MEDINA J H， PIVA M，et al.Naturally occurring benzodiazepines in human milk[J].Biochem Biophys Res Commun，1991，175(3)：1042-1050.

[12] WU C C，LIN C S，WU G J，et al.Doxapram and amino-phylline on bispectral index under sevoflurane anaesthesia：A comparative，study[J].Eur J Anaesthesiol，2006，23(11)：937-941.

[13] WU C C， MOK M S， CHEN J Y，et al.Doxapram shortens recovery following sevoflurane anesthesia[J].Can J Anaesth，2006，53(5)：456-460.

[14] KAPILA A，GLASS P S A，JACOBS J R，et al.Measured context-sensitive half-times of remifentanil and alfentanil[J].ANESTHESIOLOGY，1995，83(5)：968-975.

[15] SHAFER S L，VARVELl J R.Pharmacokinetics， pharmaco-dynamics， and rational opioid selection[J].ANESTHESIOLOGY，1991，74(1)：53-63.

[16] PAN Y，LI D，CHEN S，et al.Activation ofu-opioid rece-ptors excites a population of locus coeruleus-spinal neurons through presynaptic disinhibition[J].Brain Res，2004，997(1)：67-78.

[17] STROEHLE A，KELLNER M，H0LSBOER F，et al.Beha-vioral， neuroendocrine， and cardiovascular response to flumazenil： No evidence for an altered benzodiazepine receptor sensitivity in panic disorder[J].Biol Psychiatry，1999，45(3)：321-326.

DOI 10.3870/yydb.2015.07.013

2014-10-22

2014-11-25

楊斌(1977-)，男，浙江寧波人，副主任醫(yī)師，學(xué)士，研究方向：麻醉學(xué)、疼痛治療。電話：0574-89085025，13586518405，E-mail：tomren155100@126.com。

R971.3；R614

A

1004-0781(2015)07-0895-04