烏司他丁聯合連續性血液凈化治療急性呼吸窘迫綜合征48例

魏銘，鐘強，甄海寧，胡海清，萬少兵

烏司他丁聯合連續性血液凈化治療急性呼吸窘迫綜合征48例

魏銘1，鐘強2，甄海寧3，胡海清4，萬少兵1

(1.武漢市第三醫院急診科，武漢 430060；2.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院急診科，武漢 430030；3.武漢市第三醫院呼吸內科，武漢 430060；4.武漢市第三醫院骨外科，武漢 430060)

目的 觀察烏司他丁聯合連續性血液凈化(CBP)治療急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的臨床療效。方法 將94例ARDS患者隨機分為兩組，對照組46例在常規治療基礎上加用CBP治療，治療組48例在對照組治療基礎上加用烏司他丁20萬U+0.9%氯化鈉注射液50 mL，微泵持續注射治療1 h，每間隔8 h治療1次，連續治療1周。比較兩組患者治療前后血pH、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)、氧合指數(PaO2/FiO2)等血氣指標，急性生理學及慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)評分，機械通氣時間，住重癥監護室(ICU)時間及死亡情況；檢測兩組患者治療前后腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)表達水平。結果 兩組患者治療后血氣指標(pH、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2)較治療前均明顯改善(P<0.05)，且治療組PaO2、PaO2/FiO2較對照組高(P<0.05)；兩組患者治療后血清IL-6及TNF-α表達水平較治療前均明顯降低(P<0.05)，且較對照組低(P<0.05)；治療組APACHEⅡ評分明顯低于對照組(P<0.05)，機械通氣時間和住ICU時間較對照組明顯縮短(P<0.05)，死亡率明顯低于對照組(P<0.05)。結論 烏司他丁聯合CBP治療ARDS患者可明顯改善呼吸功能，縮短治療時間。

烏司他?。谎簝艋?；綜合征，呼吸窘迫，急性

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrom，ARDS)是指肺內、外多種不同因素所誘導產生的急性、進行性缺氧性呼吸衰竭，多數研究認為是多種炎癥遞質和細胞因子間接介導而發生的肺組織炎癥反應性疾病。目前主要采用對癥支持治療，雖然近年來出現了一些輔助治療方法，但患者病死率仍較高，為34%～58%[1]。連續性血液凈化(continuous blood purification，CBP)可有效清除血液循環系統中的炎癥遞質和細胞因子，已逐漸應用于ARDS的治療，療效較理想。烏司他丁是臨床常用肺組織損傷保護藥物，可用于治療ARDS[2-4]。2011年2月—2013年10月，筆者觀察烏司他丁聯合CBP治療ARDS，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 94例ARDS患者均為武漢市第三醫院住院患者，根據臨床癥狀、體征、實驗室或病理檢查，均符合ARDS診斷標準[5]，采用2012年ARDS柏林定義的診斷標準：已知臨床發病或呼吸道癥狀新發或加重后1周內；X線或CT掃描示雙肺致密影，并且胸腔積液、肺葉/肺塌陷或結節不能完全解釋；無法用心力衰竭或體液超負荷完全解釋的呼吸衰竭納入標準：確診為ARDS，>18歲，住院時間>5 d，未合并心、肝、腎等基礎性疾病。排除標準：年齡<18周歲，住院時間<5 d，孕婦，惡性腫瘤患者，心、肝、腎等臟器功能嚴重障礙及重要系統性疾病者。將入選患者根據隨機數字表法分為兩組，對照組46例，其中男28例，女18例，平均(47.8±6.7)歲，急性生理和慢性健康狀態(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)評分(27.43±3.72)分，原發疾病包括重癥肺部感染19例，膽道疾病10例，重癥胰腺炎7例，嚴重膿毒血癥5例，胸腹部復合外傷3例，食物或農藥中毒2例；治療組48例，男26例，女22例，平均(46.5±7.4)歲，APACHEⅡ評分(28.12±3.97)分，原發疾病重癥肺部感染22例，膽道疾病12例，重癥胰腺炎6例，嚴重膿毒血癥4例，胸腹部復合外傷3例，食物或農藥中毒1例。兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評分及原發疾病類型比較，差異無統計學意義(P>0.05)。所有患者均簽署知情同意書，本研究方案通過武漢市第三醫院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均采用氧療(經面罩持續氣道正壓吸氧)、抗感染(第3代頭孢菌素)、糖皮質激素(地塞米松60～80 mg·d-1或氫化可的松1 000～2 000 mg·d-1，每6 h1次，連用2 d)、維持內環境穩定(糾正酸堿和電解質紊亂)、肺保護機械通氣策略(呼氣末正壓通氣)及積極治療原發性疾病等多種常規支持療法。對照組在上述治療基礎上，加用CBP治療，Seldinger法穿刺頸內靜脈后留置雙腔導管(上海費森尤斯醫藥用品有限公司，型號：DC1115)，根據血氣分析結果對置換液電解質濃度進行調整，主要治療參數：前置換液流速1.5 L·h-1，后置換液流速1.5 L·h-1，血流速度150～200 mL·min-1。根據凝血全套檢測結果調整低分子肝素鈉(商品名：尤尼舒，海南通用同盟藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20010300)劑量，有明顯出血傾向或活動性出血表現者給予無肝素治療。首次連續治療24 h，待患者病情穩定后改為每日透析12 h，共治療72 h。治療組在對照組治療基礎上給予烏司他丁注射液(廣東天普生化醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20040506，規格為2 mL：10萬U)20萬U+0.9%氯化鈉注射液50 mL，微泵持續注射治療1 h，每間隔8 h治療1次，連續治療1周。

1.3 觀察指標 觀察兩組治療前后血pH、動脈血氧分壓(arterial oxygen pressure，PaO2)、動脈二氧化碳分壓(arterial carbon dioxide pressure，PaCO2)、氧合指數(PaO2/FiO2)等血氣指標變化情況；采用酶聯免疫吸附(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)法檢測兩組患者治療前后白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)及腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)表達水平，并進行APACHEⅡ評分，記錄患者機械通氣時間、住ICU時間及病死率。

1.4 統計學方法 數據資料均選擇SPSS16.0版軟件進行分析和處理，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血氣指標 兩組患者治療后血氣指標(pH、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2)較治療前均明顯改善(P<0.05)，且治療組PaO2、PaO2/FiO2較對照組高(P<0.05)，見表1。

2.2 血清IL-6及TNF-α表達 兩組治療后血清IL-6及TNF-α表達水平較治療前均明顯降低(P<0.05)，且治療組較對照組低(P<0.05)，見表2。

2.3 臨床指標 治療組APACHEⅡ評分明顯低于對照組(P<0.05)，機械通氣時間和住ICU時間較對照組明顯縮短(P<0.05)，病死率明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

2.4 各原發疾病所致ARDS死亡情況 治療組重癥肺部感染所致ARDS死亡3例，嚴重膿毒血癥所致ARDS死亡1例，重癥胰腺炎所致ARDS死亡1例；對照組重癥肺部感染所致ARDS死亡7例，嚴重膿毒血癥所致ARDS死亡3例，重癥胰腺炎所致ARDS死亡2例。

3 討論

目前研究認為，ARDS發病機制主要是炎癥感染、嚴重創傷等因素刺激機體合成、釋放多種炎癥遞質和細胞因子，導致肺泡膜明顯損傷，通透性顯著增加和微血栓大量形成等病理生理改變，此外還可嚴重損害肺泡上皮細胞，導致肺泡表面活性物質明顯減少，肺水腫、肺不張等并發癥逐漸加重，最終導致患者肺組織氧合生理學功能出現嚴重障礙[6]。TNF-α是啟動機體炎癥反應過程的重要細胞因子，IL-1、IL-6則在免疫細胞的增殖、成熟、活化和免疫調節等多種不同生理過程中均發揮重要生理功能[7]。因此積極抗炎治療、消除體內炎癥遞質和細胞因子已成為預防和治療ARDS的關鍵措施[8-9]。

CBP是近年來逐漸發展起來的成熟治療技術，已廣泛應用于ARDS等急危重癥的臨床治療[10]，其主要是將循環系統血液引出體外后，通過血液凈化醫療裝置將其中的致病炎癥遞質和有害毒素濾出，最終達到治療疾病的目的[11]。ARDS患者通過此治療措施可排出肺血管內大量水分，從而緩解肺間質和肺泡水腫嚴重程度，顯著改善患者肺組織氧合生理學功能以及氧供狀態。此外還可明顯減少機體內二氧化碳產生，降低氧耗總量，同時有效清除機體內各種有害炎性遞質和細胞因子，緩解炎癥反應的嚴重程度，保持內環境穩態性，改善心、肺等臟器生理功能和降低ARDS患者病死率[12-13]。烏司他丁是一種自新鮮尿液提取的蛋白水解酶抑制藥，可明顯抑制中性粒細胞趨化作用，阻止血小板大量聚集，保持溶酶體膜穩定性，緩解肺組織炎性反應嚴重程度，顯著改善肺組織缺血-再灌注損傷，減輕肺組織充血、水腫和滲出等病理改變，進而起到保護肺組織生理功能的作用[14-16]。同時，該藥還可明顯抑制TNF-α合成與分泌等，降低血清TNF-α表達水平，進而在炎癥反應起始階段即加以阻止。此外，烏司他丁可顯著抑制肺泡表面蛋白質的分解過程，降低肺毛細血管的通透性，最終減少肺組織內炎性滲液的產生[17]。國內部分臨床研究均證實，烏司他丁和CBP聯合治療ARDS明顯優于單一使用CBP治療[15，18]。

組別與時間例數pHPaO2PaCO2kPaPaO2/FiO2對照組46 治療前7．30±0．126．97±1．274．42±1．10192．03±10．54 治療后7．37±0．07?110．18±1．60?15．25±0．95?1297．25±17．68?1 t5．8728．6045．53116．844治療組48 治療前7．28±0．117．06±1．304．35±0．98189．77±9．62 治療后7．39±0．05?113．12±2．01?1?25．38±1．18?1357．84±19．11?1?2 t6．33911．4955．73018．375 t’2．1466．2541．8459．289

與本組治療前比較，*1P<0.05；與對照組治療后比較，*2P<0.05；t為與本組治療前比較t值，t’為與對照組治療后比較t值

表2 兩組患者治療前后血清IL-6及TNF-α表達變化

組別與時間例數TNF?αIL?6對照組46 治療前114．67±21．8667．56±4．76 治療后79．15±10．63?154．33±5．14?1 t13．51010．986 t’10．0398．934治療組48 治療前109．34±20．0868．72±4．57 治療后48．05±7．92?1?240．31±4．20?1?2 t17．39318．287

與本組治療前比較，*1P<0.05；與對照組治療后比較，*2P<0.05

表3 兩組患者臨床指標比較

與對照組比較，*1P<0.05

本研究結果顯示，治療組治療后PaO2、PaO2/FiO2等血氣指標明顯優于對照組；血清IL-6及TNF-α表達水平降低；APACHEⅡ評分和病死率明顯降低，機械通氣時間和住ICU時間較對照組明顯縮短。由此可知，烏司他丁聯合CBP治療ARDS可明顯改善呼吸功能，縮短治療時間，降低病死率。

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DOI 10.3870/yydb.2015.07.018

2014-02-02

2014-03-15

魏銘(1972-)，女，河南鄭州人，主治醫師，碩士，研究方向：急診及危重癥。E-mail：weimingjizhenke@126.com。

鐘強(1962-)，男，湖北陽新人，副教授，副主任醫師，碩士，研究方向：重癥醫學。E-mail：zhongqiangjizhenke@126.com。

R974；R563

B

1004-0781(2015)07-0910-04