劉立恒，易軍

(1.華中科技大學同濟醫學院附屬精神衛生中心，武漢 430022；2.華中科技大學同濟醫學院附屬梨園醫院精神科，武漢 430077)

氨磺必利聯合舍曲林治療伴強迫癥狀的精神分裂癥42例

劉立恒1，易軍2

(1.華中科技大學同濟醫學院附屬精神衛生中心，武漢 430022；2.華中科技大學同濟醫學院附屬梨園醫院精神科，武漢 430077)

目的 觀察氨磺必利聯合舍曲林治療伴強迫癥狀的精神分裂癥的療效與安全性。方法 將92例伴強迫癥狀的精神分裂癥患者采用隨機數字表法隨機分為兩組，各46例。治療組口服氨磺必利片，起始劑量200 mg·d-1，兩周內增加到治療劑量(600～1 000 mg·d-1)，平均(797.62±188.10) mg·d-1；對照組口服利培酮片，起始劑量1 mg·d-1，兩周內增加到治療劑量(4～6 mg·d-1)，平均(4.19±1.87) mg·d-1。兩組在上述基礎上聯用舍曲林片，起始劑量50 mg·d-1，兩周內增加到治療劑量(100～200 mg·d-1)，治療組平均(160.71±22.62) mg·d-1，對照組(161.90±23.38) mg·d-1。藥物具體劑量由醫生根據患者臨床狀況酌情決定，調整過程中如出現失眠、煩躁等可給予氯硝西泮、苯海索或普萘洛爾，不添加新的抗精神病藥物及抗強迫癥藥物。觀察12周。治療前及治療第4，8，12周末采用陽性和陰性癥狀量表(PANSS)、耶魯-布朗強迫量表(Y-BOCS)、治療中需處理的不良反應癥狀量表(TESS)評定療效和不良反應。結果 治療過程中，兩組各脫落4例，脫落率差異無統計學意義。治療12周末，治療組精神病性癥狀有效率65.9%，對照組有效率63.6%，兩組比較差異無統計學意義；治療組強迫癥狀有效率(77.3%)高于對照組(有效率52.3%)，差異有統計學意義(P<0.01)。治療后兩組組內各時間點PANSS總分、Y-BOCS總分及各因子分隨時間延長下降趨勢明顯，差異有統計學意義(P<0.01)。兩組間PANSS總分比較，差異無統計學意義。治療組Y-BOCS總分及各因子分減少較對照組明顯，兩組第8，12周末比較，差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)。結論 氨磺必利聯合舍曲林治療伴強迫癥狀的精神分裂癥效果顯著。

氨磺必利；舍曲林；利培酮；精神分裂癥；強迫癥狀

精神分裂癥患者具有較高的終身共病強迫癥狀風險。最近的流行病學調查顯示，約12%精神分裂癥患者符合強迫障礙診斷標準，近25%精神分裂癥患者合并強迫癥狀[1-3]。共病強迫癥狀的精神分裂癥患者陽性和陰性癥狀更明顯[4]，社會功能往往減退明顯，需較高的治療費用，社會和職業康復困難，預后較差。目前，氨磺必利聯合舍曲林治療伴強迫癥狀的精神分裂癥筆者未見報道。2012年7月～2013年7月，筆者采用氨磺必利聯合舍曲林治療伴強迫癥狀的精神分裂癥，并進行為期12周的對照研究，觀察其療效與安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取華中科技大學同濟醫學院附屬精神衛生中心住院患者，入組標準：符合《美國診斷與統計手冊》第4 版(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Ⅳ，DSM-Ⅳ)精神分裂癥診斷標準，入組前陽性和陰性癥狀量表(positive and negative syndrome scale，PANSS)總分>60分，且耶魯-布朗強迫量表(the Yale-Brown obsessive compulsive scale，Y-BOCS)總分>8分；排除標準：①嚴重中樞神經系統疾病；②嚴重軀體疾病如糖尿病、高血壓、內分泌系統疾病；③顯著心電圖異常，尤其QTc>450 ms；④妊娠、計劃妊娠或哺乳期的女性。共入組92例，采用隨機數字表法分為兩組各46例。治療組男25例，女21例；年齡18～59歲，平均(27.50±8.95)歲；病程1～22年，平均(4.51±2.37)年。對照組男26例，女20例；年齡19～57歲，平均(25.87±8.58)歲；病程1～24年，平均(4.37±2.52)年。兩組性別、年齡、病程、治療前PANSS總分、Y-BOCS總分及因子分比較，差異無統計學意義，具有可比性。本研究經華中科技大學同濟醫學院附屬精神衛生中心倫理委員會批準，所有入組患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 入組病例均停藥進行1周藥物清洗，治療組口服氨磺必利片(商品名：帕可，齊魯制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字H20113231，規格：每片0.2 g)，起始劑量200 mg·d-1，兩周內增加到治療劑量(600～1 000 mg·d-1)，平均(797.62±188.10) mg·d-1；對照組口服利培酮片(商品名：維思通，西安楊森制藥有限公司生產， 批準文號：國藥準字H20010309，規格：每片1 mg)，起始劑量1 mg·d-1，兩周內增加到治療劑量(4～6 mg·d-1)，平均(4.19±1.87) mg·d-1。兩組在上述基礎上聯用舍曲林片(商品名：左洛復，輝瑞制藥有限公司生產， 批準文號：國藥準字H10980141，規格：每片50 mg)，起始劑量50 mg·d-1，兩周內增加到治療劑量(100～200 mg·d-1)，平均劑量治療組(160.71±22.62) mg·d-1，對照組(161.90±23.38) mg·d-1，觀察12周。藥物具體劑量由醫生根據患者臨床狀況酌情決定，調整過程中如出現失眠、煩躁等可給予氯硝西泮、苯海索或普萘洛爾，不允許添加新的抗精神病藥物及抗強迫癥藥物。

1.3 療效判定標準 于治療前及治療第4，8，12周末由兩名經過培訓的高年資主治醫師獨立采用PANSS評定精神癥狀，Y-BOCS評定強迫癥狀，一致性檢測Kappa值=0.86。PANSS及Y-BOCS減分率≥75%為基本痊愈，減分率50%～<75%為顯著進步，減分率25%～<50%為進步，減分率<25%為無效。進步以上為有效。采用治療中需處理的不良反應癥狀量表(treatment emergent symptom scale，TESS)評定安全性。并于治療前后檢查血常規、肝功能、腎功能及心電圖。

2 結果

2.1 兩組治療前資料 見表1。治療期間，治療組因家庭經濟困難和心動過緩脫落4例，對照組因錐體外系不良反應和體質量增加脫落4例。兩組脫落率比較，差異無統計學意義，僅作不良反應分析。

2.2 療效 治療12周末，精神病性癥狀療效：治療組基本痊愈9例，顯著進步11例，進步9例，無效15例，有效率65.9%；對照組基本痊愈7例，顯著進步12例，進步9例，無效16例，有效率63.6%。兩組療效經Ridit分析，差異無統計學意義(U=0.627，P=0.534)。強迫癥狀療效：治療組基本痊愈10例，顯著進步13例，進步10例，無效9例，有效率77.3%；對照組基本痊愈4例，顯著進步12例，進步7例，無效21例，有效率52.3%。兩組療效經Ridit分析，差異有統計學意義(U=3.359，P=0.002)。

2.3 PANSS和Y-BOCS評分 治療后兩組組內各時間點PANSS總分、Y-BOCS總分及各因子分隨時間延長下降趨勢明顯，經重復測量方差分析，兩組時間趨勢均顯著，差異有統計學意義(P<0.01)。兩組間PANSS總分比較，差異無統計學意義。治療組Y-BOCS總分及各因子分減少較對照組明顯，兩組第8，12周末比較，均差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)。重復測量方差分析，兩組時間趨勢均顯著，差異有統計學意義(P<0.01)，見表2。

組別例數性別男性女性年齡/歲病程/年PANSS總分Y?BOCS總分強迫行為強迫思維分治療組44242027．50±8．954．51±2．3790．67±11．4820．38±5．3110．45±3．369．93±3．29對照組44251925．87±8．584．37±2．5290．24±11．9720．26±4．1310．17±3．0910．10±3．24t值/χ2值0．0460．9190．1870．1680．1150．4060．234P值0．830．3610．8520．8670．9090．6860．815

2.4 兩組治療后TESS評分 治療12周末，治療組總不良反應發生率28.3%(13例)，對照組43.5%(20例)，差異無統計學意義；治療組體質量增加發生率與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

強迫癥和精神分裂癥共病可能與它們相似的神經通路有關。研究表明，強迫癥的神經通路發生在前額葉皮質的前額區，投射到尾狀核的腹內側區，然后到蒼白球，其次是丘腦的腹前部和背內側區然后回皮質；精神分裂癥的神經通路在背外側前額葉皮質出現，投射到尾狀核的背外側區，然后到蒼白球，其次是丘腦的腹前部和背內側區，然后回外側前額葉皮質[5]。強迫癥和精神分裂癥均涉及5-羥色胺能和多巴胺能神經遞質系統，且兩者神經通路的神經解剖結構顯著重疊，這可能是兩種疾病之間共病的神經生物學基礎[6]。

本研究結果顯示，治療組與對照組在精神分裂癥狀方面的改善均非常明顯，但在強迫癥狀方面治療組較對照組改善更明顯，差異有統計學意義。

近年來，關于非典型精神病藥物在治療過程中誘導強迫癥狀的討論越來越多，強迫癥患者的多巴胺在前額葉皮質和紋狀體增加，而5-羥色胺再攝取抑制藥通過激動5-HT2A受體抑制紋狀體多巴胺活性改善強迫癥狀[7]。非典型抗精神病藥物通過拮抗5HT2A受體使多巴胺系統脫抑制釋放可能誘導強迫癥狀[8]。

氨磺必利作用機制獨特，其選擇性地結合多巴胺D2和D3受體，而對5-羥色胺、α腎上腺素能、組胺或毒蕈堿受體缺乏親和力[9]。正電子發射斷層掃描研究氨磺必利治療的患者中，未發現顯著的5-HT2A受體結合[10]。因此，氨磺必利與5-羥色胺再攝取抑制藥舍曲林合用，通過多巴胺D2、D3受體和5HT2A受體對多巴胺的雙重抑制作用，從而提高對強迫癥的治療作用。

表2 兩組患者治療前后PANSS和Y-BOCS評分比較分，

與本組治療前比較，*1P<0.01；與對照組同時點比較，*2P<0.01，*3P<0.05

表3 兩組不良反應比較n=46，例次

本研究結果表明，氨磺必利合并舍曲林在抗強迫癥狀方面的作用明顯優于利培酮合并舍曲林，可作為伴有強迫癥狀的精神分裂癥治療的優選治療方案。當然，本研究觀察時間較短，病例樣本較小，未采取雙盲對照研究，尚需長期及大樣本研究進一步驗證。

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DOI 10.3870/yydb.2015.07.017

2014-08-20

2014-09-25

劉立恒(1982-)，女，湖北襄陽人，主治醫師，碩士，研究方向：臨床精神病學。電話：027-59372296，E-mail：liuliheng1983@163.com。

易軍(1963-)，男，湖北武漢人，主治醫師，從事臨床精神醫學研究。E-mail：13971302019@163.com。

R971.4；R749.3

B

1004-0781(2015)07-0906-04