周旋，張濤

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉科，武漢 430030)

嗜酒合并病毒性肝炎患者對(duì)丙泊酚的敏感性

周旋，張濤

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉科，武漢 430030)

目的 觀察嗜酒合并病毒性肝炎患者對(duì)丙泊酚的敏感性。方法 選擇擇期手術(shù)患者45例，分為3組：嗜酒合并病毒性肝炎組(A組)、非嗜酒病毒性肝炎組(B組)和非嗜酒非病毒性肝炎組(C組)，各15例。入室后常規(guī)建立靜脈通道,進(jìn)行監(jiān)護(hù),手持充水50 mL注射器,誘導(dǎo)給予咪達(dá)唑侖、枸櫞酸芬太尼后,以恒定速度靜脈泵注丙泊酚至睫毛反射消失，對(duì)言語(yǔ)刺激無反應(yīng)。記錄丙泊酚誘導(dǎo)用量、意識(shí)喪失時(shí)間、注射器掉落時(shí)間和各監(jiān)測(cè)指標(biāo)。結(jié)果 A組丙泊酚平均誘導(dǎo)劑量(1.511±0.035)mg·kg-1，B組(1.430±0.037)mg·kg-1，C組(1.503±0.045)mg·kg-1，B組顯著低于A組和C組(P<0.01)；A組與C組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組標(biāo)準(zhǔn)化體質(zhì)量后意識(shí)喪失時(shí)間(0.454±0.011)s，B組(0.429±0.011)s，C組(0.451±0.013)s，B組顯著低于A組與C組(P<0.01)；A組與C組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組標(biāo)準(zhǔn)化平均誘導(dǎo)劑量后手持注射器掉落時(shí)間(2.177±0.297)s，B組(2.191±0.253)s，C組(2.170±0.236)s，3組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 嗜酒合并病毒性肝炎患者對(duì)丙泊酚的敏感性較單純病毒性肝炎患者差，但與非嗜酒且非病毒性肝炎患者比較，對(duì)丙泊酚的敏感性未見明顯變化。

丙泊酚；肝炎，病毒性；嗜酒；敏感性

嗜酒影響機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)和器官，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟及血液系統(tǒng)的功能，增加了麻醉的復(fù)雜性。部分飲酒者較非飲酒者對(duì)麻醉藥物更耐受，麻醉時(shí)需要更大劑量的藥物和更長(zhǎng)的麻醉時(shí)間，但蘇醒時(shí)間卻較非飲酒者短[1]。飲酒者一旦發(fā)展到肝硬化階段，肝功能受損，需要調(diào)整麻醉藥用量[2]。我國(guó)酒精性肝病患者有其自身特點(diǎn)，這類患者往往合并病毒性肝炎。我國(guó)是肝炎大國(guó)[3-4]，酒精性肝病合并肝炎病毒感染的患者多，酒精和肝炎病毒存在協(xié)同損傷肝功能的作用，可加速肝損傷進(jìn)程，導(dǎo)致早期肝硬化甚至肝癌[5]。因此，對(duì)于飲酒合并肝炎病毒感染的群體，多大劑量的麻醉藥才能取得滿意效果，成為臨床亟待解決的問題。丙泊酚注射液是臨床常用靜脈麻醉藥，具有起效快、作用時(shí)間短的特點(diǎn)，常被用于麻醉誘導(dǎo)和維持[6]。筆者在本試驗(yàn)中比較嗜酒合并病毒性肝炎患者與非嗜酒者對(duì)丙泊酚的敏感性，以期為指導(dǎo)嗜酒合并病毒性肝炎患者的臨床麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2014年7～12月擬在全身麻醉下行擇期手術(shù)的男性患者45例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiology，ASA)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；② 30～60歲；③體質(zhì)量46～90 kg；④通過CAGE[CAGE問卷由4個(gè)問題組成,即1.你曾否想停止飲酒(cut)；2.你曾否因別人責(zé)怪你的飲酒而覺得困擾(annoyed)；3.你曾否因飲酒而覺得有罪惡感(guility)；4.你是否于早晨醒來一睜開眼睛就想飲酒(eye-opener)]問卷篩選嗜酒者與非嗜酒者[7]；⑤術(shù)前檢查血、尿常規(guī)，肝、腎功能，心電圖，胸部X線片。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①既往有嚴(yán)重心肺疾病者；②既往有精神病、肌無力病史、不能配合者。根據(jù)患者具體情況分成3組：嗜酒合并病毒性肝炎組(A組)，非嗜酒病毒性肝炎組(B組)和非嗜酒非病毒性肝炎組(C組)，每組15例。3組患者年齡、體質(zhì)量和ASA分級(jí)等均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本試驗(yàn)通過同濟(jì)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，患者簽署知情同意書。

1.2 研究方法 患者入室后常規(guī)吸氧，建立靜脈通道，連接腦電雙頻指數(shù) (bispectrail index，BIS)監(jiān)護(hù)儀，多功能心電監(jiān)護(hù)儀，即三導(dǎo)心電圖(electrocardiogram，ECG)、無創(chuàng)血壓(blood pressure，BP)、心率(heart rate，HR)和脈博血氧飽和度(pulse oximetry，SpO2)。囑其輸液側(cè)拇、食指夾持注水50 mL注射器。開始麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20067040)劑量0.03～0.04 mg·kg-1，枸櫞酸芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20003688)4 μg·kg-1后，再以速度為200 mg·min-1緩慢靜脈注射丙泊酚(阿斯利康制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20130504)，直至睫毛反射消失，對(duì)言語(yǔ)刺激無反應(yīng)，充水注射器掉落。羅庫(kù)溴銨(商品名：愛可松，荷蘭歐加農(nóng)公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20080506)0.6 mg·kg-1。經(jīng)口氣管插管，成功后，連接Dr?ger麻醉機(jī)控制通氣，潮氣量為8～10 mL·kg-1，通氣頻率10～14次·min-1，氧流量為1～2 L·min-1，吸呼比1：2。麻醉維持：吸入七氟烷(商品名：凱特力，上海恒瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172)或異氟烷(商品名：艾思美，Baxter Healthcare of Puerto Rico，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20080537)，靜脈持續(xù)泵入丙泊酚，2～6 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197)0.1～0.2 μg·kg-1·min-1。按需追加羅庫(kù)溴銨。手術(shù)結(jié)束前30 min停用七氟烷或異氟烷，結(jié)束前10 min停用丙泊酚和瑞芬太尼。術(shù)畢待恢復(fù)自主呼吸后，靜脈注射阿托品和新斯的明拮抗肌松藥的殘余作用，待患者清醒后，拔除氣管導(dǎo)管，送術(shù)后恢復(fù)室觀察。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄丙泊酚誘導(dǎo)用量、意識(shí)喪失時(shí)間、注射器掉落時(shí)間以及各監(jiān)測(cè)指標(biāo)在誘導(dǎo)前后的變化，記錄術(shù)后蘇醒情況。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 3組患者誘導(dǎo)前后血流動(dòng)力學(xué)及BIS值結(jié)果見表1。

2.2 丙泊酚平均誘導(dǎo)劑量 A組麻醉時(shí)丙泊酚平均誘導(dǎo)劑量(1.511±0.035)mg·kg-1，B組(1.430±0.037) mg·kg-1，C組(1.503±0.045) mg·kg-1。經(jīng)單因素方差分析，F(xiàn)值為19.122。與A組、C組比較，B組誘導(dǎo)劑量明顯較低，提示B組患者對(duì)丙泊酚更敏感(P<0.01)；A組與C組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 意識(shí)喪失時(shí)間 A組麻醉誘導(dǎo)時(shí)患者標(biāo)準(zhǔn)化體質(zhì)量后的意識(shí)喪失時(shí)間為(0.454±0.011)s，B組為(0.429±0.011)s，C組為(0.451±0.013)s 。經(jīng)單因素方差分析，F(xiàn)值為20.022。與A組、C組比較，B組患者喪失意識(shí)較快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；A組與C組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 手持注射器掉落時(shí)間 A組麻醉誘導(dǎo)時(shí)患者標(biāo)準(zhǔn)化平均誘導(dǎo)劑量后的手持注射器掉落時(shí)間為(2.177±0.297)s，B組為(2.191±0.253)s，C組為(2.170±0.236)s。經(jīng)單因素方差分析，F(xiàn)值為0.025。3組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 蘇醒期躁動(dòng) A組術(shù)后發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)2例，B組0例，C組1例，3組發(fā)生率兩兩比較，經(jīng)Fisher精確卡方檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

酒精在人體內(nèi)主要有乙醇脫氫酶系(alcohol dehydrogenase，ADH)、微粒體乙醇氧化酶系統(tǒng)(microsomal ethanol oxidizing system，MEOS)和過氧化氫酶(catalase，CAT)系統(tǒng)3種代謝路徑。當(dāng)肝組織乙醇濃度較低時(shí)，大部分乙醇由ADH系統(tǒng)氧化代謝。而在長(zhǎng)期酗酒者中，當(dāng)血漿乙醇濃度過高時(shí)，則激活MEOS系統(tǒng)，并對(duì)乙醇的代謝起主要作用[8]。嗜酒者由于長(zhǎng)期飲酒，MEOS徑路的酶活性異常增強(qiáng)，從而加速了酒精的代謝速度。而該徑路為許多藥物的代謝路徑，也使相應(yīng)的藥物降解增快[9]， 因而無明顯肝損傷的嗜酒者手術(shù)時(shí)，丙泊酚用量相應(yīng)增加[1]。

長(zhǎng)期飲酒增加了酒精性肝病(alcoholic liver disease，ALD)的發(fā)病率。值得注意的是，酒精性肝損害可增加機(jī)體對(duì)乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)、丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)的易感性。反之，慢性病毒性肝炎也會(huì)使患者對(duì)酒精的敏感性增高，易患酒精中毒和使慢性肝炎加重[10]。但不管何種途徑造成肝功能受損，當(dāng)肝功能下降到一定程度時(shí)，對(duì)經(jīng)肝代謝的藥物的降解率將會(huì)產(chǎn)生影響，這時(shí)則需要適量減少藥物劑量，在達(dá)到理想麻醉效果時(shí)，盡量減輕肝臟負(fù)擔(dān)，避免不必要的損害[11]。此外，酒精既是N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid，NMDA)受體的拮抗劑，又是γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid，GABA)受體的興奮劑，可以在快速發(fā)育期非常明顯地引起廣泛的神經(jīng)元凋亡[12-13]。神經(jīng)功能、神經(jīng)影像和神經(jīng)病理學(xué)對(duì)長(zhǎng)期嗜酒者的研究表明：慢性酒精中毒會(huì)導(dǎo)致廣泛性大腦、小腦灰質(zhì)和白質(zhì)萎縮[14-15]，并引起記憶力減退[16]，在此基礎(chǔ)上患者神經(jīng)系統(tǒng)興奮性降低，麻醉藥物適當(dāng)減量即可實(shí)現(xiàn)滿意的麻醉效果。

組別與時(shí)間例數(shù)MAP/mmHgHR/(次·min-1)SpO2/%BISA組15 誘導(dǎo)前 105±9 72±11 98±1 95±1 誘導(dǎo)后 92±7 58±7 99±1 35±3B組15 誘導(dǎo)前 103±10 73±11 98±1 95±1 誘導(dǎo)后 89±9 59±8 99±1 35±2C組15 誘導(dǎo)前 105±10 71±11 99±1 96±2 誘導(dǎo)后 91±7 59±7 99±1 34±1

丙泊酚作為一種短效靜脈全麻藥，通過激活GABA受體-氯離子復(fù)合物發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用。雖然腎、肺和腸道等也參與了丙泊酚的代謝[17]，但肝臟仍然是丙泊酚體內(nèi)代謝的主要器官和場(chǎng)所。丙泊酚靜脈輸注后約38%轉(zhuǎn)化為羥基代謝物而失去活性，53%在肝臟以與葡萄糖苷酸結(jié)合的形式最終經(jīng)腎臟排泄[18]。

本研究中，A組與C組比較，丙泊酚誘導(dǎo)劑量與標(biāo)準(zhǔn)化體質(zhì)量后的意識(shí)喪失時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能因?yàn)轱嬀齐m然引起MEOS徑路酶活性增強(qiáng)，但飲酒合并病毒性肝炎導(dǎo)致肝功能損害，當(dāng)二者處于平衡時(shí)，則既不會(huì)表現(xiàn)出對(duì)麻醉藥的耐受，也不會(huì)表現(xiàn)出敏感。A組在本實(shí)驗(yàn)中較B組耐受，可能因?yàn)镸EOS系統(tǒng)酶活性增強(qiáng)。B組較C組敏感，可能因?yàn)椴《拘愿窝讚p害肝功能。3組標(biāo)準(zhǔn)化平均誘導(dǎo)劑量后手持充水注射器掉落時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與麻醉深度、個(gè)體肌力及持注射器手勢(shì)等因素有關(guān)。3組術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但A組患者術(shù)后躁動(dòng)患者較多，值得引起注意。

本研究結(jié)果表明，嗜酒合并病毒性肝炎患者較單純病毒性肝炎患者對(duì)丙泊酚的敏感性差，需要較大誘導(dǎo)劑量。但與非嗜酒非病毒性肝炎患者比較，對(duì)丙泊酚敏感性無明顯差異。飲酒合并病毒性肝炎未改變患者對(duì)丙泊酚的敏感性。然而隨著病情發(fā)展，這一平衡是否會(huì)被打破，有待進(jìn)一步研究。

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DOI 10.3870/yydb.2015.07.012

2014-12-21

2015-01-22

周旋(1985-)，女，湖北襄陽(yáng)人，住院醫(yī)師，碩士，研究方向：麻醉藥物的肝臟保護(hù)。E-mail：zhouxuan_530@163.com。

張濤(1961-)，女，湖北武漢人，主治醫(yī)師，學(xué)士，研究方向?yàn)楦闻K保護(hù)。E-mail：zhangtao_tjmzk@163.com。

R971.2；R575.1

B

1004-0781(2015)07-0892-04