不同鎮靜深度對高血壓患者心功能的影響

郭瑞，何婉雯，王立勛，李輝，陳友利，李建賓

(南方醫科大學附屬小欖醫院麻醉科，廣東中山 528415)

不同鎮靜深度對高血壓患者心功能的影響

郭瑞，何婉雯，王立勛，李輝，陳友利，李建賓

(南方醫科大學附屬小欖醫院麻醉科，廣東中山 528415)

丙泊酚；鎮靜深度；心臟指數；肌鈣蛋白；磷酸肌酸激酶同工酶

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擇期行腹腔鏡下膽囊切除術患者60例，年齡45～55歲，美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiology，ASA)分級Ⅱ或Ⅲ級。納入標準：高血壓Ⅱ級[收縮壓160～179 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓100～109 mmHg]，無嚴重肝腎疾病病史，無嚴重心律失常，無內分泌疾病病史，術前心電圖ST段正常。排除標準：心電圖運動試驗(次極量)及二級梯雙倍運動試驗判定心肌缺血陽性者。將入選患者采用隨機數字表法分為3組，每組20例。設定各組麻醉意識深度指數(Narcotrend Index，NI)分別為A組30～40，B組40～50，C組50～60，負反饋靶控輸注系統通過自動調整丙泊酚輸注速度將患者NI調控至設定范圍內。3組患者年齡、體質量、性別構成比、輸液量、出血量、手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究已獲本院倫理委員會審查，入選患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

1.2.1 監護與穿刺置管準備 術前禁食12 h，麻醉前30 min靜脈注射阿托品0.5 mg。監測心率(heart rate，HR)、平均動脈壓((mean artery pressure，MAP)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(Electrocardiogram，ECG)，放置Narcotrend監測(Narcotrend -Compact，編號：B21001153，Made in Germany)電極監測鎮靜深度。所有患者入室后開放靜脈通道，接心電監護儀休息15 min后測血流動力學數據作為基礎值，經右頸內靜脈放置Swan-Gans漂浮導管至肺動脈，以備血流動力學參數監測、計算CI及采集血液。

表1 3組患者一般情況比較

1.2.2 麻醉誘導與維持 誘導采用咪達唑侖(江蘇恩華藥業集團有限公司，批準文號：國藥準字H20031071)0.05 mg·kg-1，鹽酸瑞芬太尼注射液(宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030198 )2 μg·kg-1，注射用苯磺酸阿曲庫銨(上海恒瑞醫藥有限公司，批準文號：國藥準字H20061298)0.6 mg·kg-1，丙泊酚注射液(北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，批準文號：國藥準字J20130013)通過閉環靶控輸注系統(closed-loop target controlled infusion system，CLTCI)反饋輸注：由CONCERT-CL輸注泵(廣西威利方舟科技有限公司，批號：33110326)、RS232串行接口、Narcotrend腦電監護儀(型號：Narcotrend -compact，機身號：T0898610，德國)及患者組成，設定丙泊酚初始效應室靶濃度為3 μg· mL-1，設定負反饋調節丙泊酚NI的范圍，A組30～40，B組40～50，C組50～60。瑞芬太尼靶控輸注(北京思路高醫療科技有限公司生產，批號：CP-700TCI型輸注泵)不參與反饋，濃度設為3 ng· mL-1。待患者入睡后靜脈推注苯磺酸阿曲庫銨0.7 mg·kg-1，微泵恒速(0.5 mg·kg-1·h-1)給藥維持，誘導后行氣管插管，連接麻醉機，控制呼吸，潮氣量8～10 mL·kg-1，呼吸頻率10～12次·min-1。

1.3 參數記錄 于麻醉誘導后5 min(t0)、切皮時(t1)、氣腹時(t2)、術畢(t3) 經頸內靜脈抽取血液各1 mL，使用GEM pre mLer 3000血氣分析儀(美國Abbott公司)行血氣分析，計算CI。并于t3、術后6 h(t4)、12 h(t5)及24 h(t6)采集血樣，測定cTnI濃度和CK-MB活性。

2 結果

組別與時間例數SvO2CIA組20 t0 76±4 2．4±0．3 t1 71±3 2．2±0．2?1 t2 68±4?1 2．1±0．3?1 t3 75±4 2．5±0．2B組20 t0 84±6?2 4．0±0．4?2 t1 80±4?2 3．7±0．3?1?2 t2 78±4?1?2 3．6±0．4?1?2 t3 84±4?2 3．9±0．5?2C組20 t0 85±4?2 3．9±0．3?2 t1 81±3?2 3．6±0．4?1?2 t2 79±4?1?2 3．5±0．3?1?2 t3 84±4?2 4．0±0．4?2

與t0比較，*1P<0.05；與A組比較，*2P<0.05

3 討論

筆者設定并控制3種不同深度麻醉意識水平，通過CLTCI實現，該系統將Narcotrend監測到的意識深度通過RS232串行接口把數據反饋傳輸給閉環麻醉輸注泵，輸注泵根據預先設定的靶范圍NI值自動調控丙泊酚輸注濃度[3]，自動使實際鎮靜深度達到預先設定范圍。Narcotrend監測儀應用Kugler多參數統計分析方法[4]，對腦電信號進行計算機處理，基于大量處理過的腦電參數進行腦電自動分級，將腦電圖(Electroencephalogram,EEG)分為從字母A(清醒)到F(伴有爆發性抑制增多的全身麻醉)6個階段14個級別的量， 形成了從100(清醒)到0(腦電靜止)的無量綱麻醉深度指數(NI值)。已有不少研究顯示，丙泊酚的實際鎮靜深度與NI值反映的意識深度呈高度正相關，BAUERLE等[5]已經證實NI能有效監測丙泊酚的鎮靜程度，NT對丙泊酚不同鎮靜水平的預測概率(Pk值)為0.92。本研究采用CLTCI醉系統旨在使監測結果更加精確客觀，在此前提條件下，觀察丙泊酚不同深度麻醉下對患者CO的變化及對心肌損傷程度的影響。

組別與時間例數cTnz/(ng·mL-1)CK?MB/(U·L-1)A組20 t0 0．86±0．18 11．8±1．4 t3 1．37±0．32?1?2 12．3±1．1 t4 1．61±0．15?1?2 26．8±2．3?1?2 t5 1．24±0．13?1?2 23．3±2．8?1?2 t6 1．03±0．11?1?2 21．8±2．7?1?2B組20 t0 0．90±0．22 12．1±2．3 t3 1．39±0．28?1?2 12．4±1．3 t4 1．69±0．18?1?2 27．6±2．5?1?2 t5 1．25±0．14?1?2 24．1±2．1?1?2 t6 1．04±0．09?1?2 20．4±2．4?1?2C組20 t0 0．87±0．32 12．0±1．9 t3 1．64±0．26?1?2 12．7±2．0 t4 1．97±0．45?1?2 32．5±2．1?1?2 t5 1．71±0．38?1?2 29．1±3．3?1?2 t6 1．24±0．21?1?2 26．1±2．6?1?2

與t0比較，*1P<0.05；與C組比較，*2P<0.05

血漿cTnI濃度是反映心肌損傷的特異性指標，CK-MB活性可間接反映心肌損傷程度。筆者還觀察到，3組t3～6cTnz與CK-MB均較基礎值(t0)增高，原因可能是高血壓患者手術及術后對應激反應的易激惹性，導致循環不易穩定，從而易引起心肌損傷[6]。C組t3～6各時點cTnz與CK-MB均高于A、B組，提示血漿丙泊酚濃度較低時可能更易導致該類患者心肌損傷。已有不少研究表明，丙泊酚對心肌有保護作用，在心肌復氧后減少和清除自由基[7]，增加機體抗氧化能力并降低細胞內鈣離子濃度[8]，通過抗氧化、清除氧自由基、保護心肌細胞膜Na+、K+·ATP酶和Ca2+，Mg2+.ATP酶、防止Ca2+超載發揮其心肌保護作用[9]，這與本研究結果一致。另一個可能的原因是，筆者在本試驗中選取的觀察對象為高血壓患者，該類患者對淺麻醉的易激惹性可能成為導致心肌損傷的另一個原因。總之，相對深的麻醉對心肌可能更具有保護作用，因此，A、B組心肌保護作用強于C組。

總之，B組麻醉深度下，心肌保護作用明顯，CI受影響較小，麻醉深度更合理。

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DOI 10.3870/yydb.2015.07.010

2014-09-02

2014-11-25

郭瑞(1979-)，男，湖北天門人，副主任醫師，學士，主要研究方向：臨床麻醉。E-mail：guorui20058@126.com。

R973.1；R614

B

1004-0781(2015)07-0886-03