肝癌切除與肝癌聯合脾切除術后并發肝功能不全相關因素分析

曹梅利，趙潔瓊，費國雄

·臨床醫學··短篇論著·

肝癌切除與肝癌聯合脾切除術后并發肝功能不全相關因素分析

曹梅利，趙潔瓊，費國雄

肝癌切除；脾切除術；肝功能不全

原發性肝癌(primary liver cancer,PLC)是世界范圍最常見致死性惡性腫瘤之一［1］。目前公認肝癌與肝炎密切相關［2-3］,原發性肝癌患者常合并有肝炎后肝硬化、脾功能亢進,這使得患者病情復雜,手術難度高、風險大［4］。盡管隨著技術水平的提高,肝癌切除術后死亡率已經大幅降低,但是肝癌切除術后肝功能不全(liver dysfunction,LD)和肝衰竭(liver failure,LF)仍然是肝癌切除術后住院期間的最主要死亡原因［5-6］。目前有多項研究表明血小板(platelet, PLT)是促進肝再生重要影響因素［5,7］。而脾切除術后PLT明顯升高,脾切除術對肝癌切除術后肝功能是否影響有待研究。為比較單純性肝癌切除與肝癌聯合脾切除患者術后肝功能不全的發生情況是否存在差異,本研究收集肝癌切除聯合脾切除患者53例,并另外選取肝癌肝硬化低PLT的患者行肝癌切除53例作為對照比較。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2011年1月至2013年12月在東方肝膽外科醫院行肝癌切除合并脾切除患者53例,并另外選取肝癌肝硬化低PLT的患者行肝癌切除53例,所有患者均有乙肝病史,肝炎后肝硬化病史。納入標準:(1)術前血小板＜100×109/L；(2)原發性肝癌,患者單個腫瘤直徑不超過5 cm,或多發的腫瘤少于3個,并且最大直徑不超過3 cm；(3)T1-2N0M0期；(4)肝功能Child-Pugh評分A級；(5)手術切除標本肉眼及病理切緣陰性。排除標準:(1)術前肝功能異常；(2)合并梗阻性黃疸；(3)術前合并導致凝血功能異常疾病；(4)合并其他惡性腫瘤；(5)年齡超過75歲。納入研究的106例患者其中男84例(87.21%),女22例(12.79%)；年齡25～75歲,中位年齡55歲。2組患者年齡、性別、腫瘤直徑、腫瘤數目、腫瘤包膜情況、腫瘤切緣、切除范圍等差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 研究方法 根據參考文獻將10個可能相關參數納入本研究,實驗室相關檢驗正常值范圍參考本院實驗室正常值參考范圍。所有患者住院信息從本院信息科和病案室獲取。根據制定的“50-50標準”［6］:術后1周內出現凝血酶原時間(prothrombin time,PT)＜50%和血清膽紅素(serum biliru-bin,SB)＞50μmmol/L視為肝功能不全或肝功能恢復延遲。根據2000年國際肝膽命名標準［7］,切除范圍小于3段,為局部切除；切除范圍大于等于3段為大部切除。

1.3 統計學處理 數據采用統計學軟件SPSS 19.0完成。計數數據表達為百分數、計量資料為均數±標準差(±s)及95%可信區間(CI)。相關參數比較用t檢驗、χ2檢驗、Logistic回歸等。首先各因素進行單變量分析,單因素分析中P＜0.5的因素納入Logistic回歸的多因素分析中進行逐步回歸分析,在多因素逐步回歸分析過程中P＜0.01的因素納入下一步回歸中。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療后一般情況 共發生術后肝功能不全患者21例(19.8%),圍術期死亡3例(2.83%),死亡原因都是術后肝功能衰竭。單純肝癌切除患者術后肝功能不全發生率為30.2%,肝癌切除聯合脾切除患者術后肝功能不全發生率為9.4%。單純肝癌切除術后肝功能不全發生率比肝癌切除聯合脾切除術后肝功能不全發生率高。肝癌聯合脾切除組患者術中出血量較單純肝癌切除患者明顯增多(P＜0.01),肝癌切除聯合脾切除組患者術中輸血患者明顯增加(P＜0.01),肝癌聯合脾切除組患者術前血小板明顯較低(P＜0.01)。見表1。

2.2 肝功能不全的單因素、多因素分析 患者肝功能單因素分析見表2,多因素分析見表3。肝功能不全的獨立危險因素包括:腫瘤切緣(P=0.004,OR 6.031,95%CI:1.790～20.321)、切除范圍(P=0.036,OR 3.940,95%CI:1.095～14.175),脾切除(P=0.002,OR 0.130,95%CI:0.035～0.477)。

2.3 脾切除術后PLT的變化 術前肝癌聯合脾切除術組患者PLT低于對照組(P＜0.01),術后肝癌聯合脾切除術組PLT逐步升高,術后第3天明顯高于對照組(P＜0.01)。未行脾切除的對照組患者術前術后PLT改變不明顯。

3 討論

3.1 肝癌術后肝功能不全發生率高 肝功能不全是肝癌切除術后較為嚴重的并發癥之一［8-10］,孫永剛等［11］報道,肝癌切除術后肝功能不全發生率高達32.6%。本研究結果得出單純肝癌術后肝功能不全的發生率為30.2%,肝癌切除聯合脾切除術后肝功能不全發生率為9.4%。雖然肝癌聯合脾切除患者術后肝功能不全的發生率較單純肝癌切除發生率低,但值得注意的是肝癌合并脾亢的患者,肝細胞對缺氧、缺血的耐受性較差,這對術者及圍術期護理提出了更高的要求。

表1 2組患者一般情況比較

表2 106例患者肝功能不全的單因素分析

表3 106例患者肝功能不全的多因素分析結果

3.2 肝功能不全危險因素分析 通過本研究發現,術后肝功能不全的危險因素與手術切除范圍及切緣密切相關,術者應考慮在徹底切除腫瘤的同時減少正常肝臟切除范圍；脾切除對術后肝功能不全是一個保護因素,術前低PLT的肝癌患者行肝癌切除時聯合脾切除術可降低術后肝功能不全的發生率,脾切除術后PLT短時間內會升高。PLT不僅是重要的止血物質,并在多個領域被證明有促進組織再生、修復等作用［12-14］。目前有多項研究表明PLT是促進肝再生重要影響因素［5,7］。可見脾切除術后高PLT能減少肝功能不全的發生。但是脾切除創傷大,脾臟是重要免疫器官,脾切除術僅在合并嚴重肝硬化、門脈高壓、脾亢的情況下選擇切除。把脾切除作為肝保護措施不太現實。而脾切除術后肝功能不全的發生減少主要由于術后PLT升高引起,因此單純肝癌切除術后低血小板患者建議進行升血小板治療可能降低術后肝功能不全的發生。

3.3 護理對策 原發性肝癌是常見惡性腫瘤,近年來發病呈明顯上升趨勢,手術仍然是首選的治療方法,但術后并發癥發生率高,肝功能是否正常對手術成敗起著至關重要的作用。本研究得出術后肝功能不全的發生率高達30.2%,因此,對于術前存在低血小板的肝癌患者除了術前做好充分準備外,在術后護理上應做到以下幾點:(1)嚴密觀察患者皮膚黏膜變化,注意有無出血點,減少創傷性操作,必要時延長穿刺處按壓時間；(2)密切監測肝功能、血常規、凝血功能的動態變化,發現異常及時匯報；(3)根據醫囑及時合理使用升血小板藥物和輸注血小板,輸注血小板應提前預定、及時提取、及時輸注；(4)嚴密觀察患者的鞏膜、皮膚、神志等變化,給予持續低流量吸氧3～4 d以提高血氧濃度,增加肝細胞的供氧量,利于肝細胞的再生與修復；(5)加強保肝治療,根據醫囑及時合理的使用保肝藥物和促進肝細胞再生的藥物,補充白蛋白或血漿、維生素等藥物,必要時術后2～3 d給予地塞米松5～10 mg/d,以增強肝細胞對抗肝門阻斷后缺氧的耐受能力；(6)了解患者排便情況,對術后3d仍未排便者,應告知醫生采取措施,避免腸道內氨的吸收而致血氨增加；(7)指導患者進食低蛋白、高維生素流質飲食,以促進胃腸活動,減少氨的形成。

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10.3969/j.issn.1009-0754.2015.06.030

2015-01-20)

(本文編輯:王映紅)

200438 上海,第二軍醫大學東方肝膽外科醫院監護室(曹梅利),門診部(趙潔瓊),麻醉科(費國雄)