新生兒彌散性血管內凝血微劑量肝素聯合冷沉淀治療與臨床護理研究

陳群芳

新生兒彌散性血管內凝血微劑量肝素聯合冷沉淀治療與臨床護理研究

陳群芳

目的:探討用微劑量肝素聯合冷沉淀治療新生兒彌散性血管內凝血(DIC)的療效和護理效果。方法選取2013年6月至2014年6月確診為DIC的新生兒40例，隨機分為觀察組和對照組，每組20例。觀察組積極治療原發疾病的基礎上給予肝素聯合冷沉淀治療，對照組不給予肝素聯合冷沉淀治療。比較2組治療前后凝血指標。結果觀察組治愈率(80.0%)較對照組(40.0%)高(P＜0.05)。觀察組治療前后凝血酶原時間［(16.58±4.55)s，(14.11±3.41)s］、活化部分凝血酶原時間［(67.91±20.11)s，(52.90±13.89)s］、凝血酶時間［(43.77±20.07)s，(24.02±8.23)s］、纖維蛋白原［(0.92±0.62)mg/L，(1.51±0.48)mg/L］與對照組［(24.56±13.59)s，(36.45± 17.88)s;(82.35±32.64)s，(93.65±31.23)s;(39.01±15.85)s，(34.02±12.10)s;(0.87±0.34)mg/L，(0.41± 0.32)mg/L］比較差異有統計學意義(P＜0.05)。結論用微劑量肝素聯合冷沉淀治療新生兒DIC有效。

彌散性血管內凝血;新生兒;肝素聯合冷沉淀;治療與臨床護理

彌散性血管內凝血(DIC)是由不同病因引起的一種以全身血管內凝血功能異常為特征的綜合征［1］。它是由于受致病因子刺激，大量促凝因子進入到血液當中，激活了血小板和凝血因子，凝血酶因而增多，微血栓在微循環中廣泛形成，之后因為血小板和凝血因子消耗過多，纖維蛋白的溶解功能繼發性增強，因而機體會出現止血和凝血功能障礙。新生兒由于容易患上嚴重疾病而導致DIC發生率較高。臨床表現主要為血壓下降、廣泛性皮膚黏膜及內臟出血、多器官功能衰竭及休克［2］。選取確診為DIC的新生兒40例為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組20例，在積極治療原發疾病的基礎上給予差異性治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2013年6月至2014年6月確診為DIC的新生兒40例為研究對象，其中男26例，女14例;早產兒11例，足月兒29例，日齡1～12 d。觀察組20例，其中男14例，女6例;早產兒6例，足月兒14例，日齡1～10 d。發生新生兒ABO溶血1例，發生壞死性小腸結腸炎2例，發生新生兒重度窒息2例，發生新生兒重癥肺炎5例，發生新生兒硬腫癥3例，發生宮內感染1例，發生新生兒敗血癥6例。對照組20例，其中男12例，女8例;早產兒5例，足月兒15例，日齡1～12 d。其中發生新生兒宮內窘迫2例，發生巨細胞感染2例，發生肝功能損傷5例，發生羊膜早破3例，發生新生兒重度肺炎6例，發生新生兒重度窒息2例。2組患兒性別比、胎日齡、體重和原發疾病等差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 DIC診斷標準采用分步驟、分級的診斷標準，此標準為國際血栓與止血學會制定，內容包括:(1)判斷是否存在與DIC相關的基礎疾病作為誘發因素。如果存在，繼續下列步驟;如果不存在，則不做出診斷。(2)為患者做凝血試驗，包括凝血酶原時間、血小板計數、可溶性纖維蛋白單體、纖維蛋白原等。(3)凝血試驗結果計分:①凝血酶原時間:延長時間＜3 s記為0 分;＞3 s且＜6 s記為1分;＞6 s記為2分。②血小板計數:＞100×109/L記為0分;(50～100)×109/L記為1分，＜50×109/L為2分。③纖維蛋白相關標志物增高程度:不升高記為0分;中度升高記為2分;明顯升高記為3分;④纖維蛋白原質量濃度:＞1 g/L記為0分;≤1 g/L記為1分。(4)計算計分總和:若計分總和＞5分則為顯性DIC;若每天重復檢查且≤5分則為非顯性DIC;每1～2天重復檢查1次。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組:積極治療原發疾病的基礎上同時采取支持療法，包括維持體溫，保證營養供應充足，糾正酸堿平衡失調和水電解質紊亂，補充維生素K，輸注丙球蛋白用以增強免疫力，如有需要應借助呼吸機輔助呼吸，根據血液檢查結果和臨床表現補充凝血因子，若患者出現貧血癥狀則輸注紅細胞或血漿。

1.3.2 觀察組:在對照組治療方法基礎上進行微劑量肝素聯合冷沉淀治療。給予肝素24 U·kg－1·d－1，分4～6次進行皮下注射，或1～5 U·kg－1·h－1持續靜脈泵入，或0.05～0.1 mg/kg，加入到1～2 ml 0.9%氯化鈉溶液中稀釋，靜脈推注，1次/12 h。同時輸注冷沉淀。若血小板計數＜30×109時，輸注血小板。給予上述治療后每12～24小時復查血常規和凝血功能，監測凝血酶時間(TT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(Fib)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、血小板計數。患兒病情穩定后，凝血功能基本恢復正常后停止輸注冷沉淀，血小板計數正常后則逐漸減少肝素用量直至停藥。

1.4 護理準確給藥，包括用藥劑量和給藥時間，使用正確的注射方式。選用1 ml注射器皮下注射，不可肌內注射。密切觀察患兒皮膚、黏膜出血情況，注意凝血時間和血小板計數等，為使患兒安靜可使用安慰奶嘴，必要時可以使用鎮靜劑。護理操作需要動作輕柔，必要時可以為患兒戴上小手套和小襪子，用以防止抓傷和踢傷患兒皮膚。嚴密觀察是否出現并發癥，注意觀測患兒的意識、瞳孔變化、呼吸、血壓和心率等生命體征，每30分鐘記錄1次觀測結果，病情穩定后改為每1小時1次。此外，還要觀察患兒的皮膚、黏膜是否有瘀斑、出血，牙齦、球結膜和鼻等部位的出血情況，有無腹脹、血尿、黑便或嘔吐物咖啡色。

1.5 統計學分析應用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組中3例因多功能臟器衰竭而死亡，1例因原發疾病過重家屬放棄治療離開醫院，16例治愈，治愈率80.0%。PT:治療前(16.58±4.55)s，治療后(14.11±3.41)s;APTT治療前(67.91±20.11)s，治療后(52.90±13.89)s;TT治療前(43.77±20.07)s，治療后(24.02±8.23)s;Fib治療前(0.92± 0.62)mg/L，治療后(1.51±0.48)mg/L。肝素治療時間為(6.12±2.38)d，患兒住院時間為(15.22± 3.71)d。對照組11例因多功能臟器衰竭而死亡，1例因原發疾病過重家屬放棄治療離開醫院，治愈8例，治愈率為40.0%。PT:治療前(24.56±13.59)s，治療后(36.45±17.88)s;APTT治療前(82.35±32.64)s，治療后(93.65±31.23)s;TT治療前(39.01±15.85)s，治療后(34.02±12.10)s;Fib治療前(0.87± 0.34)mg/L，治療后(0.41±0.32)mg/L。上述組間差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組治療前后PT、APTT、TT、Fib比較n=20，±s

表1 2組治療前后PT、APTT、TT、Fib比較n=20，±s

組別PT(s)治療前治療后APTT(s)治療前治療后TT(s)治療前治療后Tib(mg/L)治療前治療后觀察組16±4 14±3 68±20 53±14 44±20 24±8 0.9±0.6 1.5±0.5對照組24±13 36±18 82±33 94±31 39±16 34±12 0.9±0.3 0.4±0.3 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 討論

新生兒由于很多凝血因子的生理功能低下，如Ⅷ因子和纖維蛋白原不能通過胎盤，由于肝臟合成功能尚未發育成熟，維生素K依賴凝血因子如第Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子，蛋白C和蛋白S水平普遍較低，凝血酶原尤為明顯;新生兒免疫力低下，容易患有重度感染;新生兒反應能力低下，調節能力較差，容易出現呼吸和循環衰竭、體溫過低、酸中毒和電解質紊亂、缺氧等癥狀;如果合并前置胎盤、胎盤早剝、羊水栓塞等，新生兒發生DIC的可能性更高［3］。

DIC是在凝血系統和纖溶系統處于病理情況下而發生的。在多種疾病的基礎上，血管內皮細胞受損，機體單核細胞和內皮細胞合成的組織因子出現在血液當中，激活外源性凝血系統。在組織損傷的過程中，膠原激活了內源性凝血系統，這兩個途徑同時導致凝血功能障礙，在小血管和毛細血管內形成大量的微血栓。由于消耗了較多的凝血因子和血小板，纖溶系統被激活，因而形成繼發性纖溶亢進，機體出現廣泛性出血、休克和多器官功能障礙等一系列表現［4］。目前有學者認為，在DIC的啟動過程中外源性凝血途徑起到了重要作用，在DIC的進展過程中其他因素也起到了推動作用。內源性凝血途徑使得凝血酶持續生成，消耗了機體內大量的抗凝因子，使得DIC繼續發展。

目前，DIC的治療首選為肝素治療，而微劑量肝素效果尤為顯著，其用于治療DIC的作用機制為以下幾點:(1)因子Ⅹa是肝素-抗凝血酶Ⅲ復合物最初的作用點，抑制因子Ⅹa比抑制凝血酶所需肝素量小［5］; (2)肝素只需小劑量的存在，就可以通過AT-Ⅲ起到抗凝的作用;(3)血小板計數越小肝素的抗凝活性越高，DIC發生時血小板計數減少明顯，因而肝素的抗凝活性增加明顯。肝素劑量過大容易導致出血等并發癥。

此次研究顯示觀察組20例DIC新生兒，在積極治療原發疾病的基礎上，進行微劑量肝素聯合冷沉淀治療，治愈率達80.0%，并且尚未發現因肝素導致的凝血功能障礙和血小板計數減少加重而出血的臨床表現，療效較為滿意。

1 劉毅.微劑量肝素聯合冷沉淀治療新生兒彌散性血管內凝血臨床分析.大家健康，2013，9:55-56.

2 石宏，云馮偉，李湘紅.微劑量肝素聯合冷沉淀治療新生兒彌散性血管內凝血55例療效分析.中國現代醫生，2013，10:119-120.

3 王巧芳，劉紅霞，郭建明.微量肝素治療新生兒DIC 20例療效分析.江西醫藥，2011，11:1028-1029.

4 鄭文明，李清平.新生兒彌散性血管內凝血的治療.中外醫學研究，2014，13:151-152.

5 李公利，孔娜，侯曉.新生兒彌漫性血管內凝血31例臨床分析.實用臨床醫學，2013，12:52-53.

R 473.72

A

1002－7386(2015)03－0461－03

2014－08－11)

10.3969/j.issn.1002－7386.2015.03.056

442100湖北省房縣人民醫院兒科