傷口床準備貫序處置方案在脛腓骨開放性骨折術后創面不愈合中的應用

滕 達，韓 靜，鄧雪原，燕 燕，吳淑華

·論著·

傷口床準備貫序處置方案在脛腓骨開放性骨折術后創面不愈合中的應用

滕 達，韓 靜，鄧雪原，燕 燕，吳淑華

目的 探索傷口床準備貫序處置方案在脛腓骨開放性骨折術后對創面愈合的有效性。方法 選取海軍總醫院2011年5月至2014年5月收治的脛腓骨開放性骨折術后不愈合患者46例，經患者知情同意分為2組。傷口床準備貫序處置組23例，對照組23例。評價指標:傷口創面改善情況、創面總體愈合時間、標準化創面愈合時間。結果 傷口床貫序處置組出現新鮮肉芽組織平均天數(4.30±1.49)d，少于傳統換藥組(6.00±2.31)d，差異有統計學意義(P=0.001);貫序處置組總體愈合時間、標準化創面愈合時間分別為(36.00±12.74)d、(2.01±0.69)d/cm3，傳統換藥組為(51.70±16.45)d、(2.60± 1.03)d/cm3，2組比較差異有統計學意義(P=0.001、0.027)。結論 傷口床準備貫序處置方案用于治療脛腓骨開放性骨折術后不愈合創面，有助于改善傷口床情況，促進肉芽新生，加速創面愈合。

傷口床準備;脛腓骨;開放性骨折;創面不愈合

傷口床準備是近年來創傷外科傷口處置的新理念，其概念是去除影響傷口愈合的局部障礙因素，加速自體愈合或增加其他治療而進行的傷口管理［1］。一個完整的傷口床準備過程包括清創、抗感染和滲液管理等［2］。國內外傷口床準備遵循TIME原則:保持組織活性(tissue)、維持濕度平衡(moist)、處理傷口邊緣(edge)［3］。我科于2011年5月至2014年5月，收治脛腓骨開放性骨折術后不愈合患者46例，經醫院倫理委員會批準，主診醫生及患者同意，我院護理團隊針對術后不愈合創面，開展了前瞻性病例對照研究，比較傷口床準備貫序處置與傳統換藥的臨床療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 入組標準 2011年5月至2014年5月海軍總醫院骨科收治的脛腓骨開放性骨折術后不愈合的患者。年齡、性別不限。肝臟功能、腎功能及心肺功能基本正常。無糖尿病，無低蛋白血癥，無妊娠，無HIV或梅毒感染。所有患者入選時應簽署知情同意書。

1.2 入組患者臨床資料 脛腓骨開放性骨折術后不愈合的患者46例，其中男性31例，女性15例;年齡在9～61歲。傷口面積5.8～55.0 cm2，深度0.25～1.60 cm;均為術后4周未愈合傷口。患者傷口均未再行手術治療，由責任護師依據實際分組情況，每日更換敷料，觀察登記創面愈合情況，評估傷口床。

1.3 傷口床準備處置方案 傷口床均在入院時接受基本情況評估，記錄傷口面積、深度、創面新鮮肉芽組織所占百分比，依據簡單隨機化的方法，參照計算機生成的隨機化表，分為2組:A為傷口床準備貫序處置組、B為傳統換藥方案組。傷口床準備貫序處置組23例:規范化的傷口床準備貫序處置方案，遵循標準化的傷口床準備原則，通過清創、去痂、抗感染和滲液管理等過程，加速傷口愈合。具體方案如下:新鮮創面，紅色:生理鹽水沖洗+藻酸鹽敷料;感染創面，黃色:雙氧水、生理鹽水沖洗+銀離子敷料+水體膠敷料;結痂創面，黑色:雙氧水、生理鹽水沖洗+清創凝膠+銀離子敷料+水體膠敷料。對照組23例，為傳統換藥方案組，予以傳統敷料及時更換，以利愈合(雙氧水、生理鹽水沖洗+普通無菌敷料)。責任換藥護師每日評估創面改善情況，隨時調整創面處理方案。

1.4 療效評價 由2位副主任醫師以上骨科醫師獨立進行記錄和評分。評價指標:傷口創面改善情況(出現新鮮肉芽組織平均天數、第12天創面細菌培養情況)、創面總體愈合時間、標準化創面愈合時間［創面總體愈合時間/(創面面積×創面深度［4］) =標準化創面愈合時間］。

1.5 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件進行統計分析。定量數據均以均數±標準差(±s)表示，2組定量資料的比較采用t檢驗，2組定性資料的比較采用χ2檢驗，檢驗水準為α=0.05。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

46例脛腓骨開放性骨折術后不愈合的患者，處置前傷口床情況基本相近，傷口床準備貫序處置組與傳統換藥方案組傷口床平均體積為(20.51± 10.85)cm3、(25.07±16.17)cm3，2組比較差異無統計學意義(P=0.267)。入院時傷口床原肉芽組織比例分別為(19.52±13.13)%、(26.22±17.69)%，組間比較差異無統計學意義(P=0.152)。所有患者治療過程順利，責任護師依據隨機分組情況，對2組患者分別予以不同敷料換藥，傷口均未再行手術治療，所有創面最終均愈合。傷口床準備貫序處置組出現新鮮肉芽組織平均天數與傳統換藥組比較明顯短于后者，且差異具有統計學意義(P=0.005)。傷口床準備貫序處置組第12天創面細菌培養陽性率30.3%(7/23)，傳統換藥方案組為73.9%(17/23);前者細菌培養陽性率明顯小于后者，差異有統計學意義(P=0.003)。2組創面總體愈合時間、標準化愈合時間比較，傷口床準備貫序處置組均明顯少于傳統敷料換藥組，差異有統計學意義(P=0.001、0.027)。見表1。

表1 2組出現新鮮肉芽組織天數、總體愈合時間、標準化創面愈合時間比較(±s，每組23例)

表1 2組出現新鮮肉芽組織天數、總體愈合時間、標準化創面愈合時間比較(±s，每組23例)

注:與傳統換藥組比較aP＜0.05，bP＜0.05

組別 出現新鮮肉芽天數(d)總體愈合時間(d)標準化創面愈合時間(d/cm3)傷口床準備貫序處置組 4.30±1.49a36.01±12.74b2.01±0.69a傳統換藥組6.00±2.31 51.70±16.45 2.60±1.03

3 討論

骨折術后傷口不愈合或愈合不良不僅延長了康復時間，嚴重者可危及生命，而且會增加患者經濟負擔和護理人員工作量，科學的傷口護理在術后護理工作中顯得尤為重要。

傳統的換藥方法通常采用數層醫用紗布敷料或油紗加蓋醫用敷料覆蓋傷口，其吸收滲液有限，滲液多更換不及時會污染被服，同時加重傷口感染;敷料纖維脫落造成異物反應，換藥時因牽拉撕裂引起疼痛，還對新生肉芽組織造成損傷，影響愈合［5］。本研究運用了濕性愈合理論，及時評估傷口床，貫序使用清創凝膠、銀離子敷料、水體膠等新型敷料，完善傷口床準備處置，取得了較傳統換藥方式組更好的療效。

濕性愈合理論是保持傷口濕潤狀況，有利于壞死組織的溶解及清創，并幫助新生血管和肉芽組織形成;另外，濕性環境不會形成傷口干痂，避免了傷口與敷料粘著，減輕了再次換藥時機械損傷而導致的痛苦及再損傷，加之新型敷料的使用有效地提高了傷口愈合率［6］。清創凝膠、銀離子敷料、水體膠等新型敷料的貫序使用，通過以下機制促進了傷口愈合:(1)新型敷料清創凝膠覆蓋創面，使創面組織內源性膠原酶等釋放并激活，從而產生酶學清創作用，有利于壞死組織及纖維蛋白的溶解;清創凝膠本身也能溶解纖維蛋白。(2)水體膠創造低氧環境、促進多種生長因子的釋放及毛細血管生成。(3)銀離子敷料局部應用，可有效控制多種耐藥菌的生長，為傷口床準備提供了有效支持［7－8］。結合濕性愈合理論通過貫序應用多種濕性敷料換藥，做到了有效的滲液管理，維持了傷口床的濕度平衡和局部的低氧狀態［9］，從而加速了新鮮肉芽的形成，促進了傷口愈合，縮短了愈合過程，符合現代快速康復治療的要求［10］。

本研究通過對傷口床準備效果的及時評價，適時調整傷口床準備的貫序處置措施;并依據標準化的療效指標進行預后評估。患者的責任護師根據傷口床的實際情況，隨時監測及時選取適當的新型敷料貫序使用，并給予合適的換藥間隔。既往的研究中療效評價往往通過傷口愈合時間作為標準，由于多未考慮到傷口大小、深度、創面感染情況等問題，缺乏定量化比較的標準數據，所以筆者對評價指標做了參數標準化，傷口床總體愈合時間除以創面體積，獲得標準化愈合時間作為最終評價指標，使得研究的信度得到了進一步的提高。

傷口床準備貫序處置與目前臨床上常用的負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)比較，亦有一定的優勢。VSD的優點是在一個封閉的系統內，負壓引流使滲出液與壞死組織及時被清除，使引流區域內達到零聚積，同時防止創面污染，并有效刺激肉芽組織生長，VSD比較適用于滲出較多的創面，負壓引流效果較好。而筆者采用傷口床準備的貫序處置方案，通過清創凝膠、銀離子敷料、水體膠等新型敷料的有選擇性的貫序使用，完全可以達到VSD有效清除滲液及壞死組織的效果，亦能通過及時清創、預防感染，刺激新生肉芽的生長。在創面滲出較多時，較VSD而言，貫序處置方案的實施，要求對創面的觀察更加仔細，敷料的更換更加及時，責任護士的護理強度更高。VSD使用費用相對較高，一般患者需進入手術室進行VSD處置，這會導致患者出現一定的心理應激，不利于整體護理理念下的患者康復。因此筆者認為在治療骨折術后傷口不愈合的臨床實踐中，傷口床準備貫序處置方案更為簡便實用。

總之，通過本研究，筆者認為去除影響創面愈合的局部因素，運用恰當的傷口床準備方案，結合營養支持，能有效地促進患者康復，提高患者的生活質量。

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The app lication of wound-bed preparation sequential p lan in the treatment of postsurgical unhealed wound follow ing tibiofibula open fracture

Teng Da，Han Jing，Deng Xueyuan，Yan Yan，Wu Shuhua

(Navy General Hospital，Beijing 100048，China)

Objective To explore the effect ofwound－bed preparation sequential plan on wound healing following tibiofibula open fracture.Methods Forty－six patients with postsurgical unsealed wound following tibiofibula open fracture，who were admitted into the Navy General Hospital from May 2011 to May 2014 were selected for our study.With the knowledge and consent of the patients，the patients were randomly divided into 2 groups:the wound－bed preparation sequential plan group(or simply the sequential plan group)(n=23)and the control group(n=23).Evaluation indicators included:improvement of wound surface，total time of wound surface healing and standard wound surface healing time.Results No.of dayswhen fresh granulation appeared for the sequential plan group were(4.30±1.49)d，which were shorter than those of the routine treatment group(6.00±2.31)d，with statistical significance(P=0.001).Total time ofwound surface healing and standard wound surface healing time for the sequential plan group were respectively(36.00±12.74)d and(2.01±0.69)d/cm3.However，for the routine treatment group，total time ofwound surface healing and standard wound surface healing time were respectively(51.70±16.45)d and(2.60±1.03)d/cm3，and statistical significance could be noted，when comparisons weremade between the 2 groups(P=0.001，0.027).Conclusion When used in the treatment of postsurgical unsealed wound following tibiofibula open fracture，the standard wound－bed preparation sequential plan was beneficial to the improvement of wound bed，enhancement of granulation and acceleration ofwound healing.

Wound bed preparation;Tibiofibular;Open fracture;Unhealed wound surface

R683

A

10.3969/j.issn.1009－0754.2015.01.012

2014－07－31)

(本文編輯:林永麗)

100048 北京，海軍總醫院骨科

吳淑華，電子信箱:wshsmn@163.com