曲馬多聯合羅哌卡因關節腔內注射用于膝關節鏡術后鎮痛的臨床研究

何 崎，秦 燕，劉丹鳳

(成都體育學院附屬體育醫院，四川 成都 610041)

曲馬多聯合羅哌卡因關節腔內注射用于膝關節鏡術后鎮痛的臨床研究

何 崎，秦 燕，劉丹鳳

(成都體育學院附屬體育醫院，四川 成都 610041)

目的 觀察膝關節鏡術后關節腔內注射曲馬多與羅哌卡因混合液的鎮痛效果及不良反應。方法 選擇全麻下行膝關節鏡手術患者90例，ASAⅠ～Ⅱ級，采用隨機數字表法分為3組各30例，分別于手術結束時放止血帶前10分鐘向關節腔內注射羅哌卡因(A組)、曲馬多(B組)及羅哌卡因與曲馬多混合液(C組)，觀察并比較三組術后的8、16、24、48 h疼痛視覺模擬評分(VAS)及頭暈、惡心、嘔吐、尿潴留、局部感染等不良反應發生情況。結果 C組術后16、24、48 h疼痛VAS評分明顯低于A、B兩組，差異有統計學意義(P< 0.05)；三組患者均未出現惡心、嘔吐及尿潴留等不良反應。結論 膝關節鏡術后聯合應用曲馬多與羅哌卡因鎮痛時間延長，不良反應并未增多。

曲馬多；羅哌卡因；關節腔內；膝關節鏡

近年來，隨著膝關節鏡手術廣泛應用于臨床，多種鎮痛方法也應用于膝關節鏡術后的鎮痛。相對于硬膜外鎮痛以及術后靜脈或肌肉注射鎮痛藥物而言，膝關節腔內注射鎮痛藥物具有操作簡便、效果明確、全身毒副作用小、便于護理等優點。羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，具有低心臟毒性和收縮血管的作用，并可產生運動-感覺分離阻滯效果，作用于人體黏膜細胞后產生抗炎作用，還可加強術后24 h的鎮痛作用[1]。研究顯示，曲馬多單獨應用于關節腔內產生的鎮痛效果明顯強于靜脈用藥[2]。故本研究選擇90例行關節鏡手術的患者，擬觀察曲馬多聯合羅哌卡因關節腔內注射的鎮痛效果及副作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取成都體育學院附屬體育醫院2013年10月至2014年10月行關節鏡手術的患者90例，其中男43例，女47例，年齡18～70歲，體重50～75 kg，ASAⅠ～Ⅱ級，膝關節韌帶修復重建術16例，膝關節炎、滑膜炎膝關節腔內清理術31例，膝關節游離體摘除術13例，半月板成形或縫合30例。手術操作均由同一名膝關節科醫師完成。90例患者采用隨機數字表分為三組各30例。三組患者年齡、體重、性別、手術時間比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性，見表1。本研究得到本院倫理委員會會批準，所有研究對象均于術前簽署知情同意書。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 方法 三組患者入室后建立靜脈通道，密切監測患者生命體征，包括血壓(BP)、心電圖(EEG)和血氧飽和度(SpO2)。靜脈注射阿托品0.5 mg，麻醉誘導開始后行面罩純氧通氣5 min，靜脈注射咪達唑侖2 mg、芬太尼2 μg/kg、苯順阿曲庫銨0.15 mg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg，待肌肉完全松弛后行氣管插管。麻醉維持采用靜脈泵注丙泊酚及瑞芬太尼-吸入七氟烷復合麻醉方法。于手術結束后于松止血帶前10 min向關節腔內注射0.45%羅哌卡因20 ml(A組)、曲馬多100 mg稀釋至20 ml液體(B組)及0.45%羅哌卡因20 ml與曲馬多100 mg混合液(C組)。

1.3 觀察指標 分別在術后8、16、24、48 h對三組患者的疼痛程度進行視覺模擬評分(VAS)，完全無疼痛0分，難以忍受疼痛為10分。觀察記錄頭暈、惡心、嘔吐和尿潴留，局部感染等不良反應。1.4 統計學方法 采用 SPSS 13.0 統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用方差分析或t檢驗。P< 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組鎮痛效果比較 三組患者術后8 h VAS評分比較差異無統計學意義(P> 0.05)；而術后16、24、48 h，C組VAS評分明顯低于A、B兩組(P< 0.05)，A、 B兩組間差異無統計學意義(P> 0.05)，見表2。

表2 三組患者術后VAS評分比較 (分)

*與C組比較，P< 0.05

2.2 三組不良反應比較 三組患者均未出現惡心、嘔吐、尿潴留及局部感染等不良反應。

3 討論

膝關節的關節鏡外科手術已經越來越普及，隨著技術的不斷進步，膝關節鏡手術可以對關節損傷進行診斷和治療，因其具有手術時間短、疼痛刺激小、創傷小、術后恢復快等優點，已廣泛應用于臨床。膝關節囊有豐富的血管和神經分布，關節鏡術后，受到損傷的滑膜、軟骨和韌帶等組織引起局部血管擴張，通透性增加，組織水腫，白細胞增高，作用于周圍神經疼痛感受器而引起疼痛[3]。術后關節腔鎮痛的目的就是讓患者早日活動，減少關節僵硬、粘連等并發癥。患者若因疼痛未能完成關節鏡術后的康復計劃，術后并發癥(延遲肌肉力量的恢復，延長關節僵硬的時間和前膝疼痛)的發生可能性將增加，因此術后早期進行有效的鎮痛治療十分必要，能有效降低休息和活動后的疼痛，改善術后的康復。本研究通過不同術后鎮痛藥物和鎮痛方法的聯合應用，期望能夠促進患者早期進行康復計劃，并且不會因疼痛或者不良反應增多而導致術后功能恢復延遲，改善術后的康復治療。

目前采用的膝關節鏡術后鎮痛的方案主要有硬膜外鎮痛(PCEA)，關節腔內注射鎮痛藥物，局部浸潤鎮痛(如雞尾酒配方)[4]，術后鎮痛藥物靜脈注射等，而膝關節鏡術后傳統的PCEA影響術后早期的活動，且常伴有惡心、嘔吐、尿潴留。近年來，關節腔內注射鎮痛藥物，與硬膜外鎮痛和術后靜脈或局部使用鎮痛藥物相比，有簡單易行、效果確切、副作用小、便于護理等優點[5]。本研究中，采用羅哌卡因聯合曲馬多在關節腔內注射的方式，結果表明，能夠有效提高術后16 h以后的鎮痛效果，且均未見不良反應的發生增多，其原因可能如下：一方面，羅哌卡因是一種新型的酰胺類長效局麻藥，羅哌卡因對心血管系統和中樞神經系統的副作用較布比卡因弱，在低濃度時具有感覺運動分離的特性，同時還具有血管收縮作用，因而減少血漿吸收，延長麻醉藥的效能，使用羅哌卡因進行關節腔內注射，可以直接阻斷傷害性刺激傳導，抑制神經末梢疼痛信號觸發，效果確切且與劑量相關[6]，另一方面，術后關節腔內組織受損的毛細血管豐富，一部分羅哌卡因吸收入血，既可能增加毒性反應的發生率，又降低了關節腔內局部麻醉藥的濃度，鎮痛時間較短[7]，因此，目前為了降低羅哌卡因的用量，需要同時合用其他藥物來延長鎮痛時間，降低并發癥的發生率[8]。而Kapral等報道曲馬多加入羅哌卡因用于臂叢阻滯可以明顯延長鎮痛時間[9]。文獻證實，膝關節滑膜表面存在阿片受體，膝關節固有疾病及手術創傷產生的炎癥反應均能使阿片受體活化，數量增加，所以曲馬多等阿片類藥也常常被用于關節腔內鎮痛[9]。Aalgol 等將曲馬多關節腔內注射與靜脈注射用于膝關節鏡術后鎮痛作比較，結果顯示關節腔注射曲馬多鎮痛效果明顯強于靜脈用藥，且不良反應發生率明顯降低[10]。近來亦有報道曲馬多具有局部麻醉藥的性質[11]。因此，本研究采用羅哌卡因聯合曲馬多在關節腔內注射的方式，能夠有效提高患者術后的鎮痛效果，且未導致不良反應的增多，與之前的研究結論類似。

曲馬多與羅哌卡因聯合應用于關節腔內，可以通過多種機制不同途徑協同作用，增強鎮痛效果，延長作用時間，且并未導致不良反應的增多，能夠有效改善患者術后的鎮痛和康復效果。

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1672-6170(2015)05-0167-03

2015-04-13；

2015-05-29)