類風濕關(guān)節(jié)炎心血管損害的相關(guān)性研究

周 婷，吳 侗，龍 麗，周 彬

(1.川北醫(yī)學院，四川 南充 637000；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院風濕免疫科，四川 成都 610072)

類風濕關(guān)節(jié)炎心血管損害的相關(guān)性研究

周 婷1，2，吳 侗2，龍 麗2，周 彬2

(1.川北醫(yī)學院，四川 南充 637000；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院風濕免疫科，四川 成都 610072)

目的 探討類風濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)患者心血管損害的超聲表現(xiàn)及相關(guān)因素。方法 2013年12月至2014年6月住院RA患者168例，采用超聲心動圖檢測患者有無心血管損害，分為心血管損害組(A組)62例和無心血管損害組(B組)106例，比較兩組各臨床指標的差異并對A組血脂與炎性指標間關(guān)系進行相關(guān)性分析。結(jié)果 A組主要表現(xiàn)為左室舒張功能不全32例、瓣膜損害37例、心包積液9例、房室增大14例、心肌運動異常13例、主動脈硬化17例。兩組年齡、血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、類風濕因子(RF)、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(抗CCP)、高密度脂蛋白(HDL-C)之間差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。HDL-C與ESR、CRP之間存在負相關(guān)(r分別為-0.449和-0.312，P< 0.05)，而LDL-C、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)與炎性指標間未見明顯的相關(guān)性。結(jié)論 RA并發(fā)心血管損害比較常見，超聲心動圖在診斷RA心血管損害中有重要價值。HDL-C與ESR、CRP之間存在負相關(guān)關(guān)系。

類風濕；關(guān)節(jié)炎；心血管損害；超聲心動圖

類風濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid Arthritis，RA)是一種系統(tǒng)性自身免疫性疾病，其主要特征是持續(xù)的關(guān)節(jié)損害，最終導致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失。除關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)外，還可引起包括皮膚、眼睛、心血管、肺、視網(wǎng)膜、神經(jīng)、胃腸道等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)[1]。心血管系統(tǒng)作為常見的受累部位之一，可引起瓣膜、心包、心肌、心內(nèi)膜及冠狀動脈的損害以及心律失常。為提高臨床醫(yī)生對RA心血管損害的認識，以及早診斷、早治療，減少臨床漏診、延誤治療，筆者就近半年來在我院風濕免疫科住院的168例RA患者中62例心血管損害的超聲表現(xiàn)及相關(guān)因素進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年12月至2014年6月在四川省人民醫(yī)院風濕免疫科住院的168例RA患者，男37例(22.02%)，女131例(77.98%)；年齡22～89歲[(57.5±13.3)歲]；病程≤2年56例，2～5年 30例，≥5年82例，平均病程(7.6±4.2)年。所有入選患者均符合美國風濕病學會1987年RA診斷標準[2]，經(jīng)西門子-SC2000超聲心動圖輔助檢查，根據(jù)檢查結(jié)果分為心血管損害組(A組)62例和無心血管損害組(B組)106例。其中A組患者均排除原有的冠心病、風濕性心瓣膜病、高血壓性心臟病等其他原因所致心臟損害。

1.2 方法 利用西門子SC2000型彩色多普勒超聲診斷儀，4V1c探頭，頻率4.25 MHz，觀察心包、心房和心室大小、瓣膜損害、有無反流、主動脈硬化等，并對A組進行心血管損害的統(tǒng)計和分析。比較兩組患者年齡、性別、病程、類風濕因子(RF)、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(抗CCP)、血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(HDL-C)等臨床指標，并對A組血脂與炎性指標間關(guān)系進行相關(guān)性分析。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，正態(tài)分布數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料比較采用卡方檢驗；相關(guān)性分析采用Spearman檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 心臟超聲表現(xiàn) A組患者心臟超聲檢查顯示：左室舒張功能下降32例(51.6%)；瓣膜損害37例(59.6%)，其中單純二尖瓣關(guān)閉不全12例(32.4%)、單純?nèi)獍觋P(guān)閉不全8例(21.6%)、主動脈瓣關(guān)閉不全5例(13.5%)、聯(lián)合瓣膜病變12例(32.4%)，瓣膜反流多為輕-中度，臨床癥狀及體征均不明顯；心包積液9例(14.5%)，多為微量或中少量積液；左房增大10例(16.1%)；左室增大4例(6.5%)；心肌節(jié)段性運動異常13例(20.9%)，主動脈硬化17例(27.4%)。

2.2 兩組臨床指標比較及相關(guān)性分析 兩組年齡、ESR、CRP、RF、抗CCP、HDL-C之間差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，見表1。A組中HDL-C與ESR、CRP之間存在負相關(guān)(r分別為-0.449和-0.312，P< 0.05)，LDL-C、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)與炎性指標間未見明顯的相關(guān)性，見表2。

表1 兩組臨床指標比較

表2 A組血脂與炎性指標之間相關(guān)性分析

3 討論

RA心血管損害可分為類風濕血管炎和類風濕心臟炎。RA的基本病理改變之一是血管炎，可發(fā)生在關(guān)節(jié)外的任何組織，主要累及中小動脈及靜脈[3]。國外曾報道RA患者的心臟損害發(fā)生率為30%～50%。本組資料顯示心血管損害率為36.9%，與國外報道基本一致。RA的瓣膜損害較為常見，以二尖瓣關(guān)閉不全或聯(lián)合瓣膜病變多見，其機制可能為RA的特征性病變?nèi)缃Y(jié)節(jié)性肉芽腫或尚未形成肉芽腫的淋巴細胞、漿細胞和組織細胞的浸潤，累及心瓣膜所致[3]。本組有32例患者瓣膜損害，多為輕中度反流，臨床癥狀較輕微，體檢無收縮期雜音，其中3例二尖瓣關(guān)閉不全，隨著病情加重，出現(xiàn)左心功能不全的表現(xiàn)，病情控制后癥狀有所緩解，說明病情活躍可加重瓣膜病變。對這類患者，應(yīng)早期控制RA的病情活動，超聲心動圖(UCG)可以早期發(fā)現(xiàn)RA瓣膜損害。心包炎常常發(fā)生在有結(jié)節(jié)的RF陽性患者，心包積液性質(zhì)類似于胸膜腔積液。盡管癥狀性心包炎比較少見，尸檢材料證實30%～40%的RA有心包炎[4]，本組患者中出現(xiàn)心包積液為 14.5%，均為中小量積液，平均液平<10 mm，臨床癥狀體征均不明顯，隨原發(fā)病控制后，積液大多可消失。RA患者因冠狀動脈及主動脈硬化、炎癥細胞浸潤，可引起心肌缺血甚至壞死，心室壁整體運動不協(xié)調(diào)導致心室順應(yīng)性或收縮性減低，使RA患者罹患冠心病的風險大大提高[5]。盡管62例心血管損害患者中暫無冠心病的診斷，但病情發(fā)展有待進一步隨訪及觀察。

傳統(tǒng)的心血管風險因素包括肥胖、吸煙、糖尿病、高血壓、血脂異常、體力活動缺乏等，研究發(fā)現(xiàn)這些傳統(tǒng)的心血管風險因素并不能完全解釋RA心血管損害，表明RA可能是心血管損害的獨立危險因素[6]。歐洲抗風濕聯(lián)盟(European League Against Rheumatism，EULAR)在RA心血管風險管理推薦意見中將病程>10年作為RA心血管損害的危險因素，本次研究發(fā)現(xiàn)，病程在兩組之間差異無統(tǒng)計學意義，可能與入選患者病史較短、病程超過10年數(shù)據(jù)較少有關(guān)。Arts等[7]將RA患者病程>10年與病程<10年對比進行了一項研究，數(shù)據(jù)顯示病程>10年者，其心血管事件風險并未明顯增加，提示在RA患者早期已經(jīng)出現(xiàn)心血管損害。盡管RA心血管病變的發(fā)病機制尚未完全闡明，但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)慢性系統(tǒng)性炎癥在RA的心血管事件中起到了非常重要的作用[8]。CRP可激活血管內(nèi)皮細胞表面粘附因子的表達，促進單核細胞趨化因子(monocyte chemotactic protein-1，MCP-1)的分泌，導致更多炎癥細胞的聚集，加速泡沫細胞的產(chǎn)生而參與動脈粥樣硬化的發(fā)生[9]。ESR被認為是炎性反應(yīng)急性時期相反應(yīng)的有效檢驗指標，在疾病活動期其值大多升高。Zhang等[10]研究者認為，高炎癥狀態(tài)下的RA患者心血管風險升高。相對于CRP < 1 mg/L，CRP> 10 mg/L的患者發(fā)生心肌梗死(myocardial infarction，MI)的風險升高。ESR>42 mm/h的患者相比于<14 mm/h的患者，其MI和缺血性卒中(ischemic stoke，IS)的發(fā)病風險均升高。本組數(shù)據(jù)顯示，心血管損害組的CRP及ESR水平均較無心血管損害組高，將心血管損害組的炎性指標水平與血脂進行相關(guān)性分析，顯示 CRP、ESR水平與HDL-C呈負相關(guān)，提示炎癥因子也可能通過影響血脂代謝而參與心血管危險事件的發(fā)生。RA患者常有血脂代謝異常，有研究發(fā)現(xiàn)，RA患者血清脂質(zhì)水平比正常者更易出現(xiàn)致動脈粥樣硬化的作用，表現(xiàn)為高TG、高TC、LDL-C增高、HDL-C下降[11]。LDL-C主要負責將膽固醇運送至動脈壁而導致動脈粥樣硬化，而HDL-C將膽固醇移出動脈壁而降低動脈粥樣硬化的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，RA心血管損害組HDL-C水平較無心血管受累組低，其機制可能為長期慢性炎癥造成肝細胞損傷，肝臟合成HDL-C水平下降，促進了RA患者動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展。抗CCP抗體常與RA關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞及不良預后相關(guān)[12]，抗CCP抗體陽性者更易出現(xiàn)動脈粥樣硬化及心臟異常[13]，本研究發(fā)現(xiàn)，高滴度抗CCP抗體者在UCG上更易出現(xiàn)瓣膜損害及主動脈硬化，因此對于這些患者，建議早期行UCG檢查評估心血管損害。非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)因其抗炎、鎮(zhèn)痛作用常作為RA的過度治療甚至終生治療，目前越來越多的證據(jù)表明NSAIDs能增加心血管風險，尤其昔布類能增加高血壓和心肌梗死的發(fā)生[14]。本次研究為回顧性研究，由于NSAIDs使用的相關(guān)病史采集不充分，未能在本研究中探討NSAIDs的使用與RA心血管損害之間的關(guān)系，此不足有待未來下一步深入研究。

總體而言，RA的心血管損害并不少見，臨床工作中需對RA患者進行常規(guī)心臟檢查，減少臨床漏診、誤診，UCG檢查對早期發(fā)現(xiàn)瓣膜損害、心包積液均有很高的診斷價值。對高齡、病情活躍、低HDL-C、高滴度抗CCP和RF患者，應(yīng)該注重心血管方面的篩查，降低RA患者心血管損害的發(fā)生率及致死率。同時，未來可開展前瞻性研究進一步探討包括NASIDs在內(nèi)的多種危險因素與RA心血管損害之間的關(guān)系。

[1] Cojocaru M，Cojocaru IM，Silosi I，et al.Extra-articular Manifestations in Rheumatoid Arthritis[J].Medica，2010，5(4)：286.

[2] 蔣明，David YU，林孝義.中華風濕病學[M].北京：華夏出版社，2004：752-755.

[3] 黃傳兵.類風濕性關(guān)節(jié)炎心臟病變治療研究進展[J].實用中醫(yī)藥雜志，2010，26(12)：886-888.

[4] 王瑞英，王曉霞，王來遠.類風濕關(guān)節(jié)炎心臟損害34例臨床分析[J].中華風濕病學雜志，1998，2(04)：43-45.

[5] 涂志華，胡瑞，陳文敏.類風濕關(guān)節(jié)炎患者的心臟超聲分析[J].新疆醫(yī)學，2009，39(01)：96-97.

[6] Warrington KJ，Kent PD，F(xiàn)rye RL，et al.Rheumatoid arthritis is an independent risk factor for multi-vessel coronary artery disease：a case control study[J].Arthritis Res Ther，2005，7(5)：R984-R991.

[7] Arts E E，F(xiàn)ransen J，den Broeder A A，et al.The effect of disease duration and disease activity on the risk of cardiovascular disease in rheumatoid arthritis patients[J].Ann Rheum Dis，2014，10：1-6.

[8] Corrao S，Messina S，Pistone G，et al.Heart involvement in Rheumatoid Arthritis：Systematic review and meta-analysis[J].International Journal of Cardiology，2013，167(5)：2031-2038.

[9] 唐茜，徐建華.炎癥因素在類風濕關(guān)節(jié)炎合并心血管病變中的作用[J].安徽醫(yī)學，2011，32(01)：108-110.

[10]Zhang J，Chen L，Delzell E，et al.The association between inflammatory markers，serum lipids and the risk of cardiovascular events in patients with rheumatoid arthritis[J].Annals of the Rheumatic Diseases，2014，73(7)：1301-1308.

[11]孔梅，王坤，田松平，等.活動期類風濕關(guān)節(jié)炎血脂水平變化相關(guān)性研究[J].中華全科醫(yī)學，2009，7(7)：768-769.

[12]劉建，程佳，蘇江，等.類風濕關(guān)節(jié)炎患者抗環(huán)瓜氨酸肽抗體與關(guān)節(jié)外受累的關(guān)系探討[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2008，5(04)：73-75.

[13]Arnab B，Biswadip G，Arindam P，et al.Anti-CCP antibody in patients with established rheumatoid arthritis：Does it predict adverse cardiovascular profile[J].J Cardiovasc Dis Res，2013，4(2)：102-106.

[14]Trelle S，Reichenbach S，Wandel S，et al.Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs：network meta-analysis[J].BMJ，2011，342：c7086.

Association of rheumatoid arthritis with cardiovascular involvement

ZHOU Ting1，2，WU Tong2，LONG Li2，ZHOU Bin2

(1.North Sichuan Medical College，Nanchong 637000，China；2.Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China)

ZHOUBin

Objective To investigate the echocardiography of cardiovascular damage in rheumatoid arthritis(RA)and the related risk factors.Methods One hundred and sixty-eight RA hospitalized patients from December 2013 to June 2014 were enrolled in this study.The patients were divided into cardiovascular involvement group(group A，n=62)and non cardiovascular involvement group(group B，n=106).The clinical parameters were compared between the two groups and relationship between blood lipid and inflammatory indexes in the group A was analyzed.Results In the group A，cardiovascular damage mainly were left ventricular diastolic dysfunction(n=32)，cardiac valve disease(n=37)，pericardial effusion(n=9)，left atrial and left ventricular enlargement(n=14)，myocardial motion abnormalities(n=13)，and aortic artery calcification(n=17).There were significant difference in age，erythrocyte sedimentation rate(ESR)，C-reactive protein(CRP)，rheumatoid factor(RF)，anti-cyclic citrullinated peptide(anti-CCP)antibody and high-density lipoprotein cholesterol(HDL-C)between the two groups(P< 0.05).There was a negative correlation among low-density lipoprotein cholesterol(LDL-C)，ESR and CRP(r=-0.449 and-0.312，P< 0.05，respectively)while there was no obviously correlation among LDL-C，triglyceride(TG)and total cholesterol(TC).Conclusion It is common that RA is complicated with cardiovascular damage.The echocardiography has a great value in the diagnosis of cardiovascular involvement in patients with RA.There is a negative correlation between HDL-C and ESR and between HDL-C and CRP.

Rheumatoid arthritis；Cardiovascular involvement；Echocardiography

周 彬

R593.22

A

1672-6170(2015)05-0080-03

2015-01-09；

2015-03-10)