4例多形性脂肪瘤的針吸細胞學診斷體會

朱思國 余波

[摘要] 目的 探討針吸細胞學對多形性脂肪瘤的診斷要點與價值。 方法 回顧4例多形性脂肪瘤的FNAC資料及相關臨床表現，并復習相關文獻，分析總結FNAC診斷要點。 結果 多形性脂肪瘤的細胞形態學具有欺騙性，無診斷經驗者易誤診為軟組織惡性腫瘤。但掌握其細胞學特點后可報告：細胞形態符合多形性脂肪瘤表現。 結論結合臨床表現，根據細胞學特征，尤其是花環狀多核巨細胞的出現，FNAC可對多形性脂肪瘤作出明確的符合性診斷。

[關鍵詞] 多形性脂肪瘤；針吸細胞學；花環狀多核巨細胞；診斷體會

[中圖分類號] R738.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）12-0087-03

Diagnosis experience of fine needle aspiration cytology of 4 cases with pleomorphic lipoma

ZHU Siguo1 YU Bo2

1.Department of Clinical Laboratory， the People's Hospital of Jianli County in Hubei Province， Jianli 433300， China； 2.Department of Clinical Laboratory， the First People's Hospital of Xiangyang City in Hubei Province， Xiangyang 441000， China

[Abstract] Objective To explore the diagnostic criteria and clinical value of fine needle aspiration cytology for pleomorphic lipoma. Methods The data of the FNAC and related clinical manifestations of 4 cases of pleomorphic lipoma were reviewed and literatures on FNAC were observed， analyzed the diagnostic criteria of FNAC in cytological features. Results Cytological features of pleomorphic lipoma were deceptive， and were easy to be misdiagnosed as a mali-gnant soft tissue tumor by no diagnostic experience. Cytological features were conformed with pleomorphic lipomas manifestations that could be reported through mastering the cytological features. Conclusion According to the cytological features， combined with clinical manifestations， especially the appearance of multinucleated giant cells， FNAC can make a definite diagnosis of pleomorphic lipoma.

[Key words] Pleomorphic lipoma； Fine needle aspiration cytology； Rosette shapedmultinuclear giant cells； Diagnosis experience

多形性脂肪瘤（pleomorphic lipoma，PL）是一種少見的皮下軟組織良性腫瘤，但是其細胞形態具有不同程度的異型性，如果缺乏診斷經驗，極易被其所欺騙而誤診為軟組織惡性腫瘤。本文通過回顧性分析4例PL的針吸細胞學（fine needle aspiration cytology，FNAC）特征，并復習相關研究資料，旨在探討FNAC對PL的診斷要點與價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2002年1月～2012年10年間共有4例患者行FNAC檢查后，經組織病理學診斷為PL，并此4例患者至今都健在，臨床隨訪3～10年，未見惡性腫瘤復發與轉移。其中監利縣人民醫院3例，襄陽市第一人民醫院1例。回顧性分析此4例的細胞學特征和相關臨床資料。

1.2 方法

針吸方法：對腫塊采用配有七號針頭的5 mL一次性注射器，用1.0～2.0 mL的小負壓徒手常規針吸法。涂片干燥后用Wright-Giemsa染色液染色10 min，流水沖洗自然干燥后，采用從低倍到高倍到油鏡的順序，仔細觀察涂片，分析總結細胞學特征。

2 結果

2.1 臨床資料

4例均為男性，年齡分別為35歲、58歲、65歲、66歲，發現腫塊的時間為1周～12年，其中2例腫塊近來有增大趨勢。3例位于后頸部皮下，1例位于左肩背部。腫塊為圓形與橢圓形，直徑3～7 cm，腫塊質地中等或偏軟，與周圍組織均無粘連，邊界相對清楚，有一定的活動性。腫塊均無疼痛，表面皮膚無紅腫，皮溫不高，患者也未感其他不適。臨床首診均為脂肪瘤。4例腫塊進針時均感質地柔軟，無明顯阻力感，所吸出標本量少，外觀均為少許脂肪與黏液成分。有時需用清潔的細竹簽將針頭內的標本挑取涂于玻片上來完成制片。

2.2 FNAC的診斷結果

第一例患者被誤診為：軟組織惡性腫瘤可能性大，傾向考慮脂肪肉瘤。總結第一例的經驗之后，此后3例均報告為：細胞形態符合多形性脂肪瘤表現。

2.3 病理組織形態

腫瘤間質疏松，在黏液樣基質背景中，除有大量的脂肪細胞與梭形細胞（部分梭形細胞有異形性），還散在分布有許多大小不一的單個核與多個核的瘤巨細胞，多核巨細胞其核多排列于嗜酸胞漿的周邊呈花環狀（封三圖1、2）。

2.4 鏡下細胞學表現

組成細胞主要包括脂肪細胞、梭形細胞、單核及多核巨細胞，另有較多的黏液成分與少許纖維基質。4例中2例細胞豐富，2例細胞相對較少。脂肪細胞與紅染的黏液成分比例不定。總體上觀察，涂片中細胞的分布與排列雜亂無章，細胞大小不一，部分細胞有近乎惡性細胞的異形性（封三圖3）。梭形細胞多數體積偏小，呈良性表現，但少許細胞體積明顯增大，核有長梭形、橢圓形與類圓形，部分有明顯的異型性，可見雙核（封三圖4）。瘤巨細胞有單核與多核之分（封三圖5、6）。單核巨細胞核深染，呈圓形、卵圓形或不規則形。多核巨細胞胞漿豐富，一般有2～8個核，多個核排列于細胞的周邊，彼此可大小不一，相互間可略有重疊感，數個核形成弧形、半圓形或圓環狀，很像盛開的花瓣，因此得名“花環狀多核巨細胞”（封三圖7～10）。瘤巨細胞由于體積大、核深染，并且核有異形性，惡性特征顯得尤為明顯。涂片中未見到典型的脂肪母細胞，基本不見核分裂象。另外可見少量的肥大細胞與個別淋巴細胞分布其間。

3 討論

PL是一種少見的良性脂肪源性腫瘤，最早被Evans等命名為非典型脂肪瘤，1981年由Shmookler和Enzinger將其更名為PL[1]，之后陸續有為數不多的文獻報道，且多為個案。對于這樣一個細胞形態學極易誤診為軟組織惡性腫瘤的疾病，多年來更是不見相對完整的FNAC研究報告，林凡等[2]在其專著中只是對其進行了極簡單的描述，且無圖片；劉樹范與闞秀[3]在權威的細胞學專著中也只是簡單提及。

復習國內研究資料并結合本4例分析，PL好發于中老年男性，尤其多集中于45～65歲，常發部位是頸后區皮下和肩背部，也可偶見于頭部、四肢、胸壁、臀部等處的皮下[4，5]。PL一般無特殊臨床癥狀，患者無不適感，腫塊可以活動，一般位置較淺，生長緩慢，病史長，腫塊可長年保持靜止不動[6]，也有少部分患者因腫塊漸漸增大而就診。總體而言，其臨床表現與普通的脂肪瘤基本相同。

PL和梭形細胞脂肪瘤（spindle cell lipoma，SCL）均是少見類型的良性脂肪瘤。SCL與PL是同一組織學類型的極端表現，譜系的一端是SCL，另一端是PL，介于經典的SCL與PL之間的病例非常多見[7]。PL的大體標本一般呈卵圓形或結節狀，周界清晰，切面因脂肪組織和梭形細胞的相對比例而呈黃色與灰白色，質地較普通的脂肪瘤致密[8]。本組中2例腫塊呈結節狀，2例呈分葉狀，切面為灰白間有灰黃色，無出血壞死，觸摸腫塊感黏液明顯。鏡下由數量不等的梭形細胞、單核巨細胞、花環狀多核巨細胞和繩索狀膠原混合構成，背景為黏液基質，另外有多量的脂肪細胞，但也有少許病例只見少量脂肪，喬菊久等[9]報道過1例缺乏脂肪成分的PL。腫塊可兼有SCL與PL的成分，兩者之間可看到過渡現象。在不同區域取材鏡下表現可不同，本組中有1例筆者在細胞學標本片中見到多量的花環狀多核巨細胞，但病理切片中未見到，換部位取材后見到了與細胞學相符的表現。免疫組化：梭形細胞與瘤巨細胞CD34（+），S-100部分（+），而CD68、溶菌酶、SMA和EMA均為陰性[8-10]。

缺乏PL的形態學診斷經驗很易將其誤診為惡性，Shmookler和Enzinger報道的48例中有31例被誤診或疑是脂肪肉瘤[1]，崔紅梅[11]也報道過FNAC的誤診經歷。筆者遇到第1例PL時，在閱片之前的診斷印象就是普通的脂肪瘤，但鏡下表現卻與普通脂肪瘤完全不同：細胞數量與種類豐富，并有異形性，本人將其誤診為惡性。此后本人甚至懷疑病理切片結果有誤，請上級醫院數位細胞學同行會診，也多傾向考慮脂肪肉瘤。之后有1例細胞豐富的PL，細胞學報告為符合PL表現，但病理切片在三家醫院會診也沒能排除脂肪肉瘤的可能。由此可見PL的形態學極具欺騙性。

FNAC的診斷要點：①首先必須從臨床出發，PL有著良性的與普通脂肪瘤相同的臨床表現，多發生于中老年男性的后頸部與肩背部，位置表淺。②雖然瘤細胞的分布與排列雜亂無章，梭形細胞、單核及多核巨細胞有異形性，但仔細觀察，這些細胞的核膜不厚且較光滑，核的立體感不是很強，缺乏典型惡性細胞的厚重感，核染色質并不十分粗糙。聯想結節性筋膜炎與增生性筋膜炎，與其中肥大的梭形細胞、嗜堿性巨細胞有相似之處。③較多的花環狀多核巨細胞是診斷PL重要的特征性細胞。④所有病例中幾乎見不到核分裂與脂肪母細胞。

以下兩點需要強調：①花環狀多核巨細胞不是唯一特征性細胞，在不典型脂肪瘤、分化良好的硬化性脂肪肉瘤與多形性脂肪肉瘤中也可偶爾出現[8]，但與PL相比較其數量稀少；②鏡下細胞數量豐富的PL誤診為惡性的可能性更大。

鑒別診斷：①SCL與PL臨床特征相同，二者可同時存于腫塊之中，但SCL主要由黏液背景下的脂肪細胞與形態較為單一的短梭形細胞組成，缺乏單核與多核巨細胞。需要指出：PL中梭形細胞所占比例多少不一，與SCL 可有一定程度的重疊，有時很難將二者區分[12]。②不典型脂肪瘤、脂肪肉瘤好發于四肢（尤其是大腿）的深部和腹膜后，活動度差，缺乏完整的包膜，邊界不清，這些臨床表現在與PL的鑒別中非常重要；不典型脂肪瘤缺乏黏液樣基質；黏液性脂肪肉瘤有“雞爪樣”毛細血管網，少多核巨細胞；黏液性惡性纖維組織細胞瘤細胞呈“席紋狀”排列，核分裂易見；③各型脂肪肉瘤中一般均具有多少不一且略有異型的脂肪母細胞。

PL進行手術切除后不復發，愈后良好。掌握了PL的細胞學診斷特征之后，不至于將其誤診為惡性腫瘤，可以避免臨床行不必要的擴大切除術。但是本人認為，由于PL的瘤細胞確實存在明顯的異形性，建議細胞學不要對其作完全確定的肯定性診斷，報告符合多形性脂肪瘤表現較為妥當。

以上只是本人對FNAC診斷PL的要點與價值進行的初步探討，要作更全面深入的研究，仍需要更大宗的病例進行總結分析。

[參考文獻]

[1] Shmookler BM，Enzinger FM. Pleomorphic lipoma：A benign tumor stimulating liposarcoma：A clinicopathologic analysis of 48 cases[J]. Cancer，1981，47（1）：126-133.

[2] 林凡，晉雯. 實用細針穿刺病理學[M]. 北京：科學出版社，2008：93.

[3] 劉樹范，闞秀. 細胞病理學[M]. 北京：中國協和醫科大學出版社，2011：649-650.

[4] Weiss SW，Goldblum JR. Enzinger and Weiss，S soft tissue tumors[M]. The Fourth Edition. Elsevier Science：Health Science Asia，2002：597-601.

[5] 韓安家，賴日權. 軟組織腫瘤病理學診斷圖譜[M]. 北京：人民衛生出版社，2014：97-98.

[6] 王堅，朱雄增. 軟組織腫瘤病理學[M]. 北京：人民衛生出版社，2008：216.

[7] Christopher DM fletcher，K Krishnon Unni，Fredrik Mertens A. 世界衛生組織腫瘤分類及診斷標準系列. 軟組織與骨腫瘤病理學和遺傳學[M]. 北京：人民衛生出版社，2006：27-29.

[8] 王焱，周曉軍，孟奎，等. 多形性脂肪瘤臨床病理觀察[J]. 診斷病理學雜志，2005，12（4）：257-259.

[9] 喬菊久，林旭勇，丁春曉，等. 缺乏脂肪成分的多形性脂肪瘤1例報告[J]. 山東醫藥，2014，54（19）：107-108.

[10] 王瑤瑤，陳昱江，唐國杰. 眼瞼多形性脂肪瘤2例[J]. 大家健康，2014，8（15）：114-115.

[11] 崔紅梅. 6例細針穿刺細胞學檢查誤診分析探討[J]. 實驗與檢驗醫學，2012，30（6）：609-610.

[12] 郝進，史丙俊，李彥希，等. 真皮多形性脂肪瘤[J]. 臨床皮膚雜志，2012，41（6）：355-356.

（收稿日期：2015-02-13）