無創機械通氣在急性呼吸衰竭中的療效觀察

鄒世民 馬月萍 馬艷惠

[摘要] 目的 探討無創機械通氣治療急性呼吸衰竭的療效。 方法 在2012年11月～2014年11月選取我院急診監護室收治的呼吸衰竭患者90例，其中選取45例作為對照組，給予吸氧等常規急救治療；余45例作為治療組，治療組在常規急救治療基礎上給予無創呼吸機治療。治療5 h后比較兩組患者的呼吸頻率、心率、動脈血氣指標及臨床療效。 結果 兩組治療后呼吸頻率、心率、氧分壓、血二氧化碳分壓、動脈血氧飽和度、pH值比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；治療組治療效果顯著優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組總有效率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 無創機械通氣治療能迅速有效改善呼吸衰竭患者的癥狀并糾正低氧血癥，療效顯著。

[關鍵詞] 無創機械通氣；急性呼吸衰竭；急診；療效

[中圖分類號] R541.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）12-0064-03

Clinical curative effect of noninvasive mechanical ventilation in treatment of patients with acute respiratory failure

ZOU Shimin MA Yueping MA Yanhui

Department of Emergency，Changji State Hospital of Traditional Chinese Medicine in Xinjiang Uygur Autonomous Region， Changji 831100，China

[Abstract] Objective To observe the curative effect of noninvasive mechanical ventilation in the treatment of patients with Respiratory failure. Methods 90 cases of patients with Respiratory failure from emergency care unit in November 2012 to November 2014 were randomly divided into observation group and control group， each group included 45 cases. Observation group was provided noninvasive ventilator therapy based on the traditional drug treatment， while the control group was given conventional treatment and oxygen. The heart rate， breathing rate， arterial blood gas index and the clinical curative effect were compared after 5 treatment hours within two groups. Results The breathing rate， heart rate， oxygen partial pressure， blood oxygen saturation had significant differences between before and after treatment in both groups （P<0.05）. The treatment effect of observation group was significantly better than the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）.The difference of total effective rate was statistically significant between two groups（P<0.05）. Conclusion Noninvasive mechanical ventilation treatment can rapidly improve the symptoms and rectify hypoxemia of patients with acute left heart failure， and the curative effect is remarkable.

[Key words] Noninvasive mechanical ventilation； Acute Respiratory Failure； Emergency treatment；Curative effect

急性呼吸衰竭（Acute Respiratory Failure，ARF）是急診科常見的急危重癥之一，呼吸衰竭是包括呼吸道、肺組織、肺血管、胸廓胸膜病變及神經肌肉病變在內的各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態下亦不能維持足夠的氣體交換，導致缺氧伴（或不伴）CO2潴留，從而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現的綜合征[1]。而迅速發生、發展的呼吸道阻塞性病變、肺組織病變、肺血管病變、胸廓胸膜病變、神經中樞及神經肌肉病變等在短時間（數秒或數小時）發生嚴重氣體交換障礙，出現缺氧或合并二氧化碳潴留，導致機體發生生理功能的嚴重紊亂。ARF時急性缺氧10～20 s，患者即出現抽搐、昏迷；缺氧4～5 min便會出現不可逆腦損害，對生命威脅重大，臨床死亡率高，其發生率達40%～60%[2，3]。因此，迅速、及時、有效采取及時搶救措施保持呼吸道通暢、給予氧氣維持患者基本生理需要對進一步實施的救治才能夠創造有利條件，為原發病的治療爭取時間以降低患者死亡率。為了尋求急性呼吸衰竭安全有效的治療方法，我院急診科于2012～2014 年對急性呼吸衰竭患者在傳統常規急救基礎上配合應用無創呼吸機進行治療，效果明顯，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇我院急診監護室2012年11月～2014年11月收治的急性呼吸衰竭患者，共90例，根據臨床癥狀體征、血氣分析客觀指標、胸部CT等確診。納入標準：①符合呼吸衰竭診斷標準：即PaO2<60 mmHg伴（或不伴）PaCO2>50 mmHg；②血流動力學穩定；③滿足無創機械通氣應用指征。排除標準：①血流動力學不穩定者；②嚴重上消化道出血者；③嚴重腦病者；④心跳、呼吸驟停者；⑤休克、嚴重心率失常者；⑥面部手術、創傷、或畸形者；⑦誤吸者及上呼吸道阻塞、氣道分泌物過多且不能有效排痰者；⑧不能合作、意識不清者。根據納入標準選取45例作為對照組，余45例為治療組。治療組男29例，女16例，年齡45～78歲，平均（60.7±12.6）歲，采用在常規急救治療基礎上應用無創呼吸機輔助通氣治療；對照組男28例，女17例，年齡49～75歲，平均（62.3±13.1）歲，采用吸氧等常規急救治療。兩組患者年齡、性別、病情、病程、血氣分析和pH等基礎資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

兩組均給予常規急救藥物治療，如利尿劑、支氣管解痙劑、強心劑、祛痰劑氨茶堿、靜脈滴注抗生素以及糾正電解質紊亂等基礎治療，根據病情具體情況若有阻塞性肺氣腫給予霧化吸入受體β2激動劑或選擇性M受體阻斷劑等，有利于舒張支氣管，增加纖毛運動和稀釋痰液。尤其要及時糾正低血容量，維持體液平衡以及強心、利尿外，必要時應用血管活性藥物如多巴胺、多巴酚丁胺，以改善循環功能并維持血流動力學及循環功能的相對穩定。均采取相同的治療體位。對照組常規吸氧，觀察組在常規治療基礎上加用無創呼吸機面罩正壓通氣治療。呼吸機采用北京瑞斯邁VPAP Ⅲ ST-A無創呼吸機，呼吸模式S/T：吸氣壓力（IPAP）8～16 cmH2O，呼氣壓力（EPAP）3～8 cm H2O，EPAP從低水平開始，逐漸增加至合適水平，氧流量（4～8）L/min，根據患者臨床病情、動脈血氣分析和呼吸機監測值等具體情況進行調節。

1.3觀察指標及評價標準

①觀察兩組患者入院時及治療2 h、4 h后的呼吸頻率（RR）、心率（HR）、平均動脈壓、動脈血氣氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SaO2）、pH值的改變情況，并進行比較。②觀察兩組患者的療效[5]：顯效：患者呼吸困難情況得到改善（無發紺癥狀），各項生命體征平穩，PaO2、SaO2恢復正常；有效：患者呼吸困難情況有所改善（無發紺癥狀），各項生命體征趨于平穩，PaO2、SaO2接近正常；無效：沒有達到有效標準或病情趨向嚴重。其中，顯效和有效合稱為總體有效。比較治療5 h后兩組的治療有效率。

1.4統計學方法

所獲全部數據經檢查核實后，均以雙錄入方式錄入到 EpiData 軟件中進行比對，核查無誤后采用 SPSS 19.0統計學軟件進行處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組心率、呼吸情況、平均動脈壓及動脈血氣參數比較

兩組間治療前RR、HR、平均動脈壓和SaO2各臨床參數比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）。兩組治療后心率、呼吸頻率、平均動脈壓均明顯下降，血氧飽和度升高，治療后均有顯著效果，差異具有統計學意義（均P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者治療前后血氣分析結果比較

兩組患者治療前 PaO2、PaCO2、pH均無明顯變化（均P>0.05）。兩組治療后PaO2、PaCO2、pH較治療前均有明顯改善，治療組效果改善顯著優于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。 見表2。

2.3兩組臨床療效比較

治療組患者治療后顯效11例，有效32例，無效2例，總有效率為95.56%；對照組顯效9例，有效28例，無效8例，總有效率為82.22%。兩組總有效率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較（n）

3討論

急性呼吸衰竭（ARF）是臨床一種常見功能障礙狀態的急危重癥，直接危及傷病員患者的生命，只有采取及時且有效的搶救措施，為原發病的治療爭取時間和創造有利條件，才能降低病死率。急性呼吸衰竭的治療原則：首先是開放氣道保持呼吸道通暢、吸氧并維持適宜的肺泡通氣；其次為明確病因、治療原發病及嚴密監測病情的發展。在呼吸道通暢基礎上保持有效通氣量對急性呼吸衰竭的治療和愈后極其重要[4]。

隨著醫學水平的日益提高，搶救措施的不斷更新，急性呼吸衰竭的搶救成功率已大大提高，但部分重癥患者經傳統藥物治療加氧療效還是較差，缺氧狀態往往難以糾正。以往臨床對于急性呼吸衰竭即嚴重低氧血癥患者經氧療無效后多給予氣管插管，進行有創機械通氣，以改善氧合，緩解呼吸肌疲勞，防止二氧化碳潴留，改善呼吸困難癥狀。但是在臨床實踐中發現此方法存在著人工氣道管理困難、脫機困難，而且可導致呼吸機相關性肺炎及機械通氣相關性肺損傷等并發癥，另外患者及家屬因為高齡、經濟負擔、慢性疾病終末期等多種原因導致依從性較差，使得符合氣管插管標準的嚴重ARF患者中約有21.5%的患者和（或）家屬拒絕有創機械通氣，在一定程度上也增加了急診醫生搶救難度，導致搶救成功率明顯下降。近年來，隨著無創呼吸機的廣泛應用，合理應用無創機械通氣治療呼吸衰竭有效地糾正低氧血癥，降低了氣管插管的機會，臨床效果理想，縮短住院時間，更進一步降低了呼衰的病死率，因此無創機械通氣治療急性呼吸衰竭無疑成為最佳選擇[5，6]。

雙水平氣道正壓通氣是最常用的無創機械通氣模式，其作為一種有效的輔助通氣方式，分別調節兩個壓力水平和時間，兩個壓力均為正壓，氣流速度可變，吸氣時有一個較高的吸氣壓（IPAP）作為壓力支持通氣，呼氣時又能立即自動轉換至較低的呼氣壓（EPAP），利于氣體呼出，故相當于有呼氣末正壓作用（PEEP），以自主呼吸、時間調節、壓力控制相結合為其特征。在呼吸周期間呼吸機產生兩種不同水平的持續正壓通氣， 其時間、壓力各自可調，使在自主呼吸期間能維持肺泡通氣、減少肺內動靜脈分流。這種方式允許患者不管呼吸機送氣的哪一期均可自主呼吸。其中在應用EPAP時應注意，對于血容量不足的患者，應補充足夠的血容量以代償回心血量的不足，但又不能過量，否則會加重肺水腫，使用EPAP須從低水平開始，逐漸增加至合適水平。

無創機械通氣在治療急性呼吸衰竭中的作用在于： 通過正壓通氣呼吸肌做工減少，使肺泡內壓和肺間質靜水壓提高，減少肺泡滲出，肺間質水腫減輕，有利于肺泡和間質液流入血管腔，改善氣體交換功能；減輕通氣與血流灌注比例失調，提高氧分壓，降低耗氧量，使肺氧和功能改善；糾正低氧血癥、高碳酸血癥、維持適當的通氣量[7-10]。另外，部分重癥患者由于缺氧后細胞內酸中毒可導致腎血流灌注減少和腎臟血管收縮，利尿劑不能很好地發揮其作用。而行無創通氣治療后，可有效改缺氧狀態，促進pH值升高和二氧化碳排出，從而使患者迅速利尿。因此通過正氣壓力能有效糾正酸中毒及低氧血癥的癥狀，而且無創呼吸機治療具有無創性，操作簡單，并發癥少，患者易于接受。

本研究通過臨床對比無創機械通氣結合藥物治療和傳統吸氧藥物治療兩種治療方法，發現無創機械通氣治療組患者呼吸困難等臨床癥狀及呼吸頻率、心率、動脈血氣氧分壓、動脈血氣二氧化碳分壓、血氧飽和度和PH值各參數在較短的時間里均得到明顯改善（均P<0.05），常規吸氧及藥物急救措施治療呼吸衰竭雖在上述指標上也有所改善（均P<0.05），但改善程度則不如無創機械通氣治療組（均P<0.05），治療總體有效率也明顯低于無創機械通氣治療組（均P<0.05）。由此可見，急性呼吸衰竭患者應用無創呼吸機結合藥物治療較之常規吸氧和利尿劑、支氣管解痙劑、強心劑、祛痰劑氨茶堿、靜脈滴注抗生素以及糾正電解質紊亂等基礎治療效果更顯著。無創機械通氣更有利于改善通氣功能，提高氧合，可以更早更快地糾正機體缺氧，減少患者處于低氧狀態的時間，有利于切斷因機體缺氧導致肺毛細血管通透性增加而形成的惡性循環，并迅速改善呼衰癥狀，療效顯著。

綜上所述，無創機械通氣在急性呼吸衰竭的治療中療效確切，且操作安全、簡便，能在較短時間內顯著改善患者的臨床癥狀和低氧血癥，改善心功能，而且能提高治療有效率，降低有創氣管插管率，臨床值得推廣應用。另外，筆者認為盡管無創機械通氣配合藥物治療的方法獲得肯定的效果，但在對急性呼衰患者實施救治的過程中還需要根據患者癥狀、病史并結合患者的神志、呼吸窘迫的程度、肺部體征及治療配合程度等情況進行綜合判斷，把握時機，嚴格掌握無創通氣的適應證并合理規范應用，使用過程中亦需根據患者實際應用情況及病情變化及時作出調整，必要時進行有創通氣，通過對患者進行整體細致地判定來確定最佳的治療方案，進而改善患者的預后。

[參考文獻]

[1] 陳灝珠. 實用內科學[M]. 第12版. 北京：人民衛生出版社，2006：1331-1333.

[2] 秦海萍，羅明. 無創機械通氣改善急性左心衰竭的搶救成功率[J]. 國際心血管病雜志，2012，39（5）：292-294.

[3] 韋永光. 無創機械通氣在急性呼吸衰竭中的急診治療分析[J]. 中外醫學研究，2012，10（23）：43-44.

[4] 成忠風，徐青. 急性呼吸衰竭行緊急機械通氣40 例效果分析[J]. 航空航天醫藥，2010，21（3） ：296-297.

[5] 劉以群. 無創機械通氣治療呼吸衰竭的臨床研究[J]. 中國醫藥導報，2011，8（31）：38-39.

[6] Boles JM，Bion J，Connors A，et al. Weaning from mechanical ventilation[J]. Eur Respir J，2007，29（5）：1033-1056.

[7] 龍小平，秦志強. 無創機械通氣治療呼吸衰竭的研究進展[J]. 中國臨床新醫學，2012，5（3）：263-267.

[8] 周亮，吳宗勁. 無創機械通氣聯合納洛酮治療30例急性呼吸衰竭患者的效果觀察與分析[J]. 國際醫藥衛生導報，2011，17（11）：1324-1327.

[9] 鄭瑞強，林華，劉玲，等. 無創機械通氣治療重癥肌無力危象所致急性呼吸衰竭的臨床研究[J]. 中國急救醫學，2006，26（8）：626-627.

[10] 成忠風，徐青. 急性呼吸衰竭行緊急機械通氣40 例效果分析[J]. 航空航天醫藥，2010，21（3）：296-297.

（收稿日期：2015-02-02）