小兒急性腸套疊灌腸復位術后早期復發(fā)處理

賴志鴻 鄭燕君 周凡

[摘要] 目的 探討小兒急性腸套疊灌腸復位術后早期復發(fā)的原因及處理。 方法 回顧性分析48例急性腸套疊灌腸復位術后早期復發(fā)的臨床資料，特別是灌腸時的X線資料，并提出相應處理方法。 結果 早期復發(fā)組與無復發(fā)組在患兒的性別、年齡、就診時間及灌腸壓力方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2均<3.84，P>0.05），而在①就診時照片有無腸梗阻X線征象、②復位后起套部仍是否可見、③解除壓力后起套部是否變大及④復位后小腸充氣情況等比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2均>3.84，P<0.05），復發(fā)組均選擇再次灌腸復位處理。 結論 腸套疊空氣灌腸復位后早期仍需注意復發(fā)或多次復發(fā)可能，灌腸時多次反復變換體位觀察，特別注意灌腸起套部變化是減少復發(fā)和保證再次灌腸成功的關鍵因素之一，掌握好適應證，可選擇再次空氣灌腸。

[關鍵詞] 小兒；急性腸套疊；空氣灌腸；復發(fā)處理

[中圖分類號] R726.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）12-0061-03

Management of early relapse of pediatric acute intussusception after enema reduction

LAI Zhihong1 ZHENG Yanjun1 ZHOU Fan2 ZHENG Wenlong2 CAI Hongbin2 LIU Zhijun2

1.Department of Pediatric General Surgery， the First Affiliated Hospital of Medical College of Shantou University， Shantou 515144，China；2.Department of Pediatric General Surgery，Guangdong Shantou Chaonan Minsheng Hospital Shantou 515144，China

[Abstract] Objective To explore the reasons and management of early relapse of pediatric acute intussusception after enema reduction. Methods Clinical data of 48 patients with early relapse of pediatric acute intussusception after enema reduction were retrospectively collected and analyzed， especially for X-ray data during enema. Relevant management methods were proposed. Results In the comparison of gender， age， admission time and enema pressure between the early relapse group and non-relapse group of children patients， without statistically significant differences（χ2 all <3.84，P>0.05）. However， as for ①whether X-ray sign of intestinal obstruction could be seen during diagnosis， ②whether intussuscepted parts could be clearly seen after reduction， ③whether intussuscepted parts became larger after pressure relief， and ④inflation of small intestine after reduction compared between the two groups， with statistically significant differences（χ2 all>3.84，P<0.05）. Patients in the relapse group were all given a secondary enema reduction. Conclusion During early stage after reduction of intussusception by air enema， possibilities of relapse or multiple relapses should still be noticed. Observations of multiple repeated changes of body position during enema and special attention to changes of intussuscepted parts are one of critical factors for reducing relapses and ensuring a success for secondary enema. A secondary air enema can be carried out when mastering the indications.

[Key words] Pediatric； Acute intussusception； Air enema； Relapse management

小兒急性腸套疊是常見的急腹癥之一，最多見于4～10個月大的嬰兒。以冬春季發(fā)病較多，與上呼吸道感染的流行和嬰兒腹瀉的發(fā)病情況有關[1]。該病的診斷及治療首選空氣灌腸，灌腸成功率一般在90%左右[2，3]。臨床上空氣灌腸成功后，仍有部分病例早期出現(xiàn)復發(fā)，具體復發(fā)情況及復發(fā)原因國內(nèi)外未見相關專門總結報道。我院小兒外科2008年11月～2014年5月收治該類病例48例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年11月～2014年5月我院的小兒外科一共收治急性腸套疊612例，均給予空氣灌腸檢查及治療，第一次灌腸成功為578例，成功率約為94.4%；空氣灌腸成功后早期（24～48 h內(nèi)）有48例出現(xiàn)復發(fā)，復發(fā)率約為8.3%。早期復發(fā)的48例患兒中，年齡4個月～6歲，中位年齡約23個月，男36例，女12例。

本組空氣灌腸成功后早期復發(fā)病例的臨床表現(xiàn)主要有：再次出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧或腹痛47例，再次出現(xiàn)反復嘔吐39例，體檢時腹部能被摸及臘腸樣包塊23例，第一次灌腸后一直未排便或僅排出少許果醬樣大便16例，第一次灌腸后精神一度好轉后反而逐漸轉差1例。所有病例出院前均常規(guī)行B超檢查，復發(fā)病例均發(fā)現(xiàn)“同心圓征”或“假腎征”而進一步確診。

1.2方法

每例腸套疊患兒空氣灌腸后，及時記錄當時灌腸所見情況，結合所拍的灌腸X光片以及灌腸所在X光機上所存X光資料進行分析對比。處理方法：本組48例早期復發(fā)患兒均予再次空氣灌腸復位成功。具體灌腸方法與第一次灌腸一樣[4]；灌腸復位標準：充氣壓力下杯狀缺損影或腫塊影逐漸縮小直至消失，氣體進入小腸后，小腸突然呈“爆米花”狀充氣或逐漸充滿氣體，小腸形成“網(wǎng)格”狀充氣，反復充氣、排氣起套部不增大或消失，說明整復成功。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPAA 13.0 統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗標準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患兒第1次灌腸情況對比

本組第1次復發(fā)病例分析，與患兒的性別、年齡、就診時間及復位所需壓力無明顯統(tǒng)計學意義，而與腹部照片有無腸梗阻、復位后起套部是否可見、解除壓力后起套部是否變大及復位后是否全部小腸均充氣有關，差異有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組患兒第一次灌腸情況對比[n（%）]

2.2兩組患兒第2次灌腸情況對比

本組48例患兒在第2次灌腸后有41例患兒順利治愈出院，第2次灌腸后早期（第二個24 h左右）有7例患兒仍再次出現(xiàn)類似癥狀、經(jīng)B超復查證實復發(fā)，其中繼續(xù)行第3次空氣灌腸6例，再次復位成功，另1例患兒疑有套入腸段遲發(fā)性壞死而轉為手術探查，術中沒有發(fā)現(xiàn)壞死而常規(guī)手法復位成功；本組所有48病例均治愈出院，未出現(xiàn)灌腸穿孔或者遲發(fā)性腸壞死腸穿孔等并發(fā)癥，后隨訪0.5～5年，未見再次復發(fā)病例。

3討論

急性腸套疊是嬰幼兒時期的一種常見的急腹癥之一，其發(fā)病原因及機制現(xiàn)在尚不明確，目前公認的由腺病毒或輪狀病毒感染引起的可能性比較大，感染后導致的回腸遠端淋巴組織增生及腸運動機能發(fā)生紊亂，繼而發(fā)生近端腸管套入遠端腸管，少部分較大年齡的患兒可能由于局部腸管憩室、息肉等繼發(fā)引起。診斷主要依靠臨床表現(xiàn)以外，B超檢查作為篩選診斷手段，空氣灌腸則作為確診手段，對患者的創(chuàng)傷小，是治療腸套疊的首選方法，其治療效果滿意[2-5]。

灌腸后早期部分患兒仍有腸套疊復發(fā)可能，復發(fā)率有報道達6%～12%[6]，復發(fā)早期表現(xiàn)不典型，常易誤診，而早期診斷與治療是小兒急性腸套疊空氣灌腸復位成功的關鍵[7]，所以仍需密切觀察病情變化，及早作出診斷及處理。因發(fā)病過程及灌腸時患兒的痛苦、恐懼及反復哭鬧等情況，第一次灌腸成功后，一般患兒的表現(xiàn)為安靜入睡，但醒后多數(shù)患兒可能再次出現(xiàn)哭鬧，此時的哭鬧與灌腸前的陣發(fā)性哭鬧（腹痛）經(jīng)對比后發(fā)現(xiàn)有明顯不同，需要注意分辨：灌腸成功后患兒睡醒后的哭鬧一般較短促，多伴有較明顯的覓食感（較大患兒一般會自訴饑餓并要求進食），家長對患兒的安撫多有效，灌腸前的哭鬧則多為陣發(fā)性，發(fā)作時家長安撫無效，患兒不想進食；如果再次出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧或腹痛，與灌腸前相似，則需要高度懷疑是否腸套疊復發(fā)，而且該癥狀最早出現(xiàn)且是最主要的表現(xiàn)，部分患兒可能伴有嘔吐，本組48例病例中有47例再次出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧（腹痛），伴有嘔吐者有39例；此時需詳細詢問病情變化并仔細體檢，體檢可能再次摸及腹部包塊，并需B超及時檢查進一步明確診斷[9，10]，以免延誤病情。

空氣灌腸后早期復發(fā)原因未明，需準確分析并及時作相應處理。就本組資料分析，早期復發(fā)與患兒的性別、年齡、就診時間（家長所敘述的時間可能不準確）及灌腸復位成功所需壓力大小關系不密切，以上各因素對比（P均>0.05），差異無統(tǒng)計學意義；但與①就診時照片有無腸梗阻X線征象、②復位后起套部仍是否可見、③解除壓力后起套部是否變大及④復位后小腸充氣情況等對比研究來看，差異有統(tǒng)計學意義（P均<0.05），特別是②③關系更為密切，P值均小于0.01。結合以上研究結果，我們認為灌腸后早期復發(fā)的主要可能原因及對策如下[1]：（1）第一次灌腸時復位不全：可能①患兒就診時間較晚，腸梗阻持續(xù)時間較長，腹脹明顯，X光透視時由于腸管脹氣積液較嚴重，小腸重疊較多，灌腸時無法觀察清楚，當然部分可能是套入小腸段較長，由于重疊影較多無法觀察清楚；②復位未完全，部分氣體開始進入小腸即停止繼續(xù)注氣；③起套部水腫較大，撤去氣體時該處反復變大。處理上主要是預防，即最好能反復充氣、排氣并不斷變換體位多次檢查，必要時讓患兒休息幾分鐘，再重新充氣觀察，重點觀察起套部在排氣后是否變大，并注意將所有小腸均充滿氣體，形成完整“網(wǎng)格狀”，避免復位不全[2]。灌腸結束時壓力退出過快：部分患兒套疊起套部較大較深，壓力退出過快，可能導致再次套入可能，故結束灌腸時最好直接關掉灌腸儀即可，不需排氣[3]。（2）進食過早：灌腸后早期短時間內(nèi)均需禁食，主要是因為復位后早期套入腸段仍充血水腫，需暫時休息后水腫才能逐步消失，并且仍有部分患者可能出現(xiàn)遲發(fā)性壞死穿孔或套疊復發(fā)癥狀；目前對所需禁食時間的報道不一致[3，4]，有主張需3～4 h，也有認為約12 h，根據(jù)患兒病情恢復快的特點，我們認為多數(shù)需3～4 h，理由是經(jīng)過3～4 h后套入腸段功能已基本恢復，此時患兒多數(shù)已將積存在遠端的血便排出干凈，大便多已轉為黃色或青綠色，如出現(xiàn)復發(fā)或遲發(fā)性壞死癥狀，其臨床表現(xiàn)已基本能觀察到，如果禁食時間過長，患兒特別是嬰兒很多難以忍受[4]，小腸存在憩室或息肉等。這一類患兒多年齡較大，即使本次復位成功，仍有反復復發(fā)可能，需手術切除才能解決。

小兒急性腸套疊灌腸后早期如確診出現(xiàn)復發(fā)，根據(jù)病情，我們認為仍可再次灌腸，但灌腸前后均需將病情及可能并發(fā)癥反復告知家屬，盡量爭取其理解，避免醫(yī)療糾紛。第2次灌腸的適應證與第1次的適應證相似，但需進一步嚴格掌握：第1次灌腸后的患兒精神狀態(tài)良好、腹脹不嚴重、糾正脫水和酸中毒后哭鬧聲音響亮，安靜體檢時沒有發(fā)現(xiàn)腹膜刺激征，B超或X線片未提示腸壞死穿孔可能。但如果高度懷疑遲發(fā)性腸壞死或已多次復發(fā)、年齡較大未排除繼發(fā)性腸套疊可能，最好的辦法就是動員家長及早手術探查。

兩次灌腸后早期仍有第二次復發(fā)的可能，仍需繼續(xù)密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并根據(jù)病情做出相應處理，如患兒一般情況尚可，家屬要求強烈，可再次嘗試空氣灌腸，本組病例中有7例出現(xiàn)第二次復發(fā)，6例予第三次灌腸成功并治愈出院，但再次灌腸指征需進一步嚴格掌握，以免延誤搶救，本組另1例因精神一度好轉后轉差，疑有套入腸段遲發(fā)性壞死而轉為手術治療。

綜上所述，腸套疊空氣灌腸復位后早期仍需注意復發(fā)或多次復發(fā)可能，需嚴密觀察患兒病情變化，注意辨別，掌握指征，可再次或多次空氣灌腸，當然，如懷疑有腸壞死可能，需及時手術探查；每次灌腸過程中最好能多次反復變換體位觀察，特別要注意起套部變化，是減少復發(fā)和保證再次灌腸成功的關鍵因素之一。

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（收稿日期：2014-12-08）