高齡慢性阻塞性肺疾病患者持續經鼻氣管插管機械通氣搶救870天1例

張建立 王志飛 張 峰 張 羽 姜 鵬

·病例報告·

高齡慢性阻塞性肺疾病患者持續經鼻氣管插管機械通氣搶救870天1例

張建立 王志飛 張 峰 張 羽 姜 鵬

肺疾病，慢性阻塞性； 經鼻氣管插管； 機械通氣

患者男性，93歲，漢族，因“反復咳嗽、咳痰21年，胸悶、氣喘7年，加重3 d”于2011年10月21日收住我科重癥監護病房。入院胸部X線片檢查：慢性支氣管炎、肺氣腫、雙肺多發肺大皰，肺心病，右肺感染。動脈血氣分析：pH 7.28， PaCO281 mmHg，PaO255 mmHg，BE 6 mmol/L，HCO3-24 mmol/L，SaO279%。心臟彩超檢查：右心、左房擴大，主肺動脈增寬，三尖瓣中度關閉不全，主動脈瓣退行性變、二尖瓣后瓣局限性鈣化，主動脈瓣，肺動脈瓣輕度關閉不全，肺動脈高壓(中度)，估測值54 mmHg。血常規：白細胞11.94×109/L，中性粒細胞 87.6%。降鈣素原(PCT)1.27 ng/ml。初步診斷：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)；②慢性肺源性心臟病；③Ⅱ型呼吸衰竭；④右肺感染。既往于1991年始反復出現咳嗽、咳痰，抗感染、化痰治療有效，胸片檢查：慢性支氣管炎。2005年逐漸出現胸悶、氣喘、雙下肢浮腫，活動后胸悶、氣喘癥狀加重，在我院住院診斷為慢性阻塞性肺疾病(COPD)，慢性肺源性心臟病，間斷使用沙美特羅替卡松粉吸入劑(50/250 μg)，吸入治療(具體用藥不規律)。有陣發性快速房顫病史，間斷口服胺碘酮片。入院后給予無創呼吸機輔助呼吸，監測血氣分析PaCO2逐漸升高，患者意識呈嗜睡狀，痰液多，咳嗽無力。行纖維支氣管鏡引導下經鼻氣管插管，有創呼吸機輔助呼吸，抗感染、化痰、糾正心衰、加強痰液引流、營養支持等治療7 d。復查血常規白細胞及中性粒細胞百分比正常。PCT正常。復查胸部X線片右肺感染灶吸收。血氣分析PaCO2在60 mmHg左右，患者神志清，血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度均正常。逐漸降低呼吸機支持條件，做SBT試驗陰性，支氣管漏氣試驗陰性。行T型管加溫加濕氧療，脫機鍛煉48 h，患者生命體征穩定，監測血氣分析PaCO2在60 mmHg左右，pH及氧分壓均正常。拔除氣管插管，序貫以無創呼吸機輔助呼吸治療。拔管后1 h，患者逐漸出現氣短，呼吸費力，三凹征明顯，無咳嗽、咳痰，雙肺聽診呼吸音低，未聞及干濕性羅音及痰鳴音，調整呼吸機參數，監測血氣分析pCO2逐漸升高，患者意識逐漸呈嗜睡狀，行纖維支氣管鏡檢查見主氣管管腔陷閉，鏡身難以通過，遂在氣管鏡引導下經鼻氣管插管，機械通氣，1 h后患者意識清楚，監測各項血氣指標均改善。行胸部CT平掃及氣管三維重建見主支氣管上段平主動脈弓上方見氣道明顯狹窄，氣管軟骨環輕度塌陷，見圖1。擬行氣管內支架植入術，患者家屬拒絕且不同意氣管切開術，病情穩定后多次脫機鍛煉，每次成功拔除氣管插管，改為無創通氣，均因反復呼吸衰竭而再次插管，患者長期經鼻氣管插管機械通氣。病程中，我們采用含加熱導絲的加熱濕化器，控制吸入氣體的溫度及濕度，降低氣道分泌物的粘稠度。每1～2 h在吸痰模式下經氣管插管帶機吸痰，戴無菌手套，每次吸痰時間不超過15 s。間斷給予布地奈德噴鼻劑噴鼻，及時清除鼻腔分泌物，保持鼻腔清潔濕潤，每1～2個月復查鼻竇X線片。使用帶聲門下滯留物引流可沖洗裝置的氣管插管，采取間斷聲門下滯留物引流，根據患者上氣道分泌物多少，適時調整引流持續時間，使引流負壓維持在 -100～-120 mmHg之間。每4 h監測氣囊壓力1次，使氣囊壓力控制在25～30 cmH2O之間，保持氣囊合適的充盈度。每月在纖維支氣管鏡引導下更換氣管插管1次，左右鼻腔交替使用，更換前2～3 h予以甲潑尼龍注射液40 mg靜點，并充分清除口咽及聲門下滯留物，更換后及時檢查氣囊有無漏氣及氣囊表面有無氣管黏膜粘附，管腔內有無痰痂等。每日嚴格落實醫護交接班制度，每2～3 d調整1次氣管插管深度。重力滴注鼻飼營養時保持床頭在35°～45°約90～120 min。嚴格按需維護與更換呼吸機管路。加強患者營養支持治療，按35～40 kcal/kg·day熱值，給予鼻飼營養液重力滴注，間斷輸注人血白蛋白，使血清白蛋白控制在30～35 g/L之間。患者皮膚松弛，四肢肌力Ⅳ+級，護士協助下可自行在床上翻身活動。治療期間，患者先后伴發院內肺部感染、泌尿系感染、消化道出血、低蛋白血癥、雙下肢深靜脈血栓等并發癥，及時給予抗感染、止血、抑酸、補充白蛋白、抗凝等治療，病情穩定。2013年12月初開始逐漸出現少尿，腎功能提示腎功能衰竭，給予保腎、利尿治療，尿量進一步減少，行床旁行連續性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy, CRRT)治療，患者腎功能無改善，因循環衰竭于2014年3月12日病故。

圖1 CT氣管三維重建顯示：主支氣管上段平主動脈弓上方見氣道明顯狹窄，氣管軟骨環輕度塌陷

討 論

COPD是一種以持續氣流受限，呈進行性發展的疾病，COPD合并呼吸衰竭患者，在自主呼吸及咳痰能力較強，神志清楚的情況下，通常首選無創機械通氣治療[1]。無創通氣失敗及病情進行性加重，則需有創通氣，目前建立人工氣道有三種方式，經口氣管插管、經鼻氣管插管、氣管切開。經鼻氣管插管較經口氣管插管耐受性好，易固定，留置時間長，便于口腔護理等。由于鼻腔解剖結構特殊，內徑較細，結構不規則，鼻腔分泌物引流不方便，相比經口氣管插管，其操作及護理難度更大，長期經鼻插管，鼻出血、鼻竇炎、氣管黏膜損傷、氣管食管瘺及呼吸機相關性肺炎(VAP)等并發癥發生率較高。有隨機對照研究(RCT)研究認為，經鼻氣管插管較經口氣管插管鼻竇炎的發生率明顯增加，氣管插管患者并發鼻竇炎是VAP的高危因素，且缺乏臨床特征[2-3]。文獻報道，經鼻氣管插管國外最長留置115 d，國內最長留置220 d[4]；而本例患者留置時間長達870 d。

長期經鼻氣管插管機械通氣，氣道管理及相關并發癥預防難度及工作量均較大，涉及到氣道分泌物管理、氣道黏膜保護、人工氣道管理、呼吸機相關并發癥的預防、醫護人員的交接班制度等方面。該例病患我們重點從以下幾個方面開展工作：

1.氣道分泌物管理：(1)應用含加熱導絲的加熱濕化器，為干燥氣體提供適當的溫度和充分的濕度，防止氣道分泌物異常粘稠致黏液栓或痰痂形成，方便氣道分泌物的及時清理；(2)使用帶有聲門下分泌物引流裝置的氣管插管，采取間斷引流，避免上氣道分泌物聚集于氣管導管氣囊上方，造成局部細菌繁殖；(3)規范的吸痰操作，嚴格樹立無菌觀念，吸痰前戴無菌手套，吸痰模式下帶機操作，每次操作不超過15s，先吸除氣管內分泌物后吸除口咽部分泌物。

2. 氣道黏膜保護：(1)規范吸痰操作，避免由于吸痰致患者咳嗽反射劇烈，氣道阻力增大，大氣道痙攣與氣道壓力增加，造成對氣道黏膜的損傷；(2)考慮到持續聲門下分泌物引流，雖引流充分，但可出現局部黏膜干燥、出血，影響局部血供等并發癥，我們采取間斷聲門下滯留物引流，根據上氣道分泌物多少，適時調整引流持續時間，并使引流負壓維持在-100～-120 mmHg之間，少量聲門下分泌物有利于氣道黏膜的濕化及潤滑，間斷恒定的負壓，可減少其對氣道黏膜的損傷；(3)對于長期氣管插管患者，氣管插管氣囊壓力的管理非常重要，氣囊是氣管內導管的重要裝置，可防止氣道漏氣，口咽部分泌物流入肺內及防止胃內容物反流，若氣囊充氣量過多，氣囊壓力過高，氣管黏膜壓迫時間過長會影響該處的血液循環，導致氣管黏膜缺血性損傷甚至壞死，嚴重時發生氣管食管瘺；如果充氣不足，導致漏氣、誤吸等。因此，保持合適的氣囊壓力至關重要；(4)定期調整插管深度，可防止氣囊對氣管黏膜某一部位長期壓迫導致氣道黏膜損傷。

3. 人工氣道管理：(1)每月更換氣管插管1次，左右鼻腔交替使用，更換前2～3 h予以甲潑尼龍靜點，防止拔管后引起的喉頭水腫及氣道痙攣等并發癥；(2)每日醫護交接氣管插管深度，可及時發現氣管插管過深或過淺，造成單側肺通氣或意外脫管。

4. 呼吸機相關并發癥的預防：(1)經鼻氣管插管鼻竇炎發生率較高，當患者出現不明原因的發熱時，及時行床旁鼻竇X線光片檢查，明確后早期予以抗菌藥物治療，并間斷予以布地奈德噴鼻劑，可預防鼻竇炎發生；(2)抬高床頭在35°～45°，可有效防止反流、誤吸，按需更換呼吸機管路及及時清理積水杯積水，可減少VAP的發生[2，5]；(3)嚴格管理聲門下分泌物引流裝置及效果，氣囊上分泌物及時引流及更換氣管插管時口咽部分泌物的充分清除，以及合適的氣囊壓力，可有效防止上氣道分泌物流入肺內，引起肺炎的發生。

合理的營養支持也非常重要，該例高齡患者，因氣管插管機械通氣長期臥床，在合理的營養支持下，患者自主的活動不受限，避免了由于營養不良及活動受限導致肌肉廢用性萎縮。最后，嚴格落實醫護人員交接班制度也非常重要。

本例表明，長期經鼻氣管插管的通氣方式，較經口氣管插管及氣管切開通氣方式安全方便，綜合性的氣道管理及護理至關重要，為防止相關并發癥的發生，需從氣道、氣管插管、氣囊壓力及氣道分泌物等多個方面加強管理，同時醫護間的密切協作也尤為重要。

1 王雄明, 張睢揚, 孫 麗. 慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭應用呼吸興奮劑和雙水平氣道正壓通氣治療比較[J/CD]. 中華肺部疾病雜志：電子版, 2014, 7(5)：537-542.

2 呼吸機相關性肺炎預防、診斷和治療指南(2013)[J]. 中華內科雜志, 2013, 6(6)：524-543.

3 陳紅輝, 繆心軍, 陳之力. 急診插管后呼吸機相關性肺炎的危險因素及對策[J]. 中華醫院感染學雜志, 2011, 21(16): 3349-3351.

4 Asano M, Yukita A, Suzuki H. Wide spectrum of antitumor activty of a neutralizing monoclonal antibody to human vascular endothelial growth factor[J]. Jpn J Cancer Res, 1999, 90(1): 93-100.

5 宋立強. 呼吸機相關性肺炎的集束化預防措施：效果確定而內涵仍不確定[J/CD]. 中華肺部疾病雜志：電子版, 2013, 6(5): 396-399.

(本文編輯：王亞南)

張建立，王志飛，張 峰，等. 高齡慢性阻塞性肺疾病患者持續經鼻氣管插管機械通氣搶救870天1例[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(1)： 122-123.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.01.034

830000 烏魯木齊，蘭州軍區烏魯木齊總醫院 呼吸內科

姜 鵬，Email: 86019583@qq.com

R563.3 R563.8

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2014-07-01)