類風(fēng)濕性肺病1例

王正東 姚漢清 徐興祥 姜正華

·病例報告·

類風(fēng)濕性肺病1例

王正東 姚漢清 徐興祥 姜正華

類風(fēng)濕性肺??； 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎； 病例報告

類風(fēng)濕性肺病是指類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的呼吸系統(tǒng)的改變，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中約50%發(fā)生類風(fēng)濕性肺病。據(jù)文獻(xiàn)報道，雖然類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多見于女性，但出現(xiàn)胸膜與肺部病變者男性多于女性，約為2︰1[1]。近期我科收治了一位類風(fēng)濕性肺病的男性患者，希望通過對典型病例的分析，根據(jù)臨床-放射-病理診斷，同時對相關(guān)文獻(xiàn)資料復(fù)習(xí)提高對該病的認(rèn)識，避免誤診。

臨床資料

患者，男性，66歲，主因“發(fā)熱20余d”于2014年3月27日入住我院。發(fā)熱以午后低熱為主，最高體溫38.0 ℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，伴兩側(cè)膝關(guān)節(jié)及手指關(guān)節(jié)腫痛，晨起及發(fā)熱時明顯，活動后緩解。時有咳嗽，咳少許白黏痰，無痰血，無明顯胸痛、心慌、胸悶，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。查全胸片示兩肺炎癥，血象偏高，C-反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子升高，予抗感染治療(具體用藥不詳)，體溫未見明顯好轉(zhuǎn)，遂至我院擬“肺部感染”收住我科。既往有“兩側(cè)膝關(guān)節(jié)隱痛”病史5年余，一直未診治。4年前有“膽囊切除”手術(shù)史，否認(rèn)其他疾病史，有“磺胺類”藥物過敏史，無煙酒等不良嗜好。入院查體：T 37.6 ℃，神志清楚，精神一般，營養(yǎng)中等，步入病房，全身皮膚黏膜無黃染、淤斑、色素沉著，淺表淋巴結(jié)未及腫大，口唇無紫紺，頸軟，氣管居中，呼吸平穩(wěn)，兩側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，觸診語顫正常，叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及少許濕性啰音，兩肺未聞及干啰音。雙手指關(guān)節(jié)活動輕度受限，雙手指及雙膝關(guān)節(jié)輕度浮腫。入院后查血常規(guī)：白細(xì)胞13.5×109/L，中性粒細(xì)胞86.41%。生化：白蛋白31.8 g/L，球蛋白31.7 g/L，ALT 64 U/L，C-反應(yīng)蛋白180.46 mg/L，類風(fēng)濕因子93 IU/ml。痰找抗酸桿菌及痰、血細(xì)菌培養(yǎng)、痰真菌培養(yǎng)均陰性，免疫球蛋白IgG 17.4 g/L。大便常規(guī)、凝血常規(guī)、腫瘤相關(guān)抗原、血沉、降鈣素原、CD25、抗O、自身抗體系列、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、感染性標(biāo)志物、自身免疫肝病系列等指標(biāo)均正常。3月28日胸部增強(qiáng)CT示兩肺見多發(fā)斑片影，呈蜂窩樣、網(wǎng)格樣改變，邊界不清，兩肺紋理增重、紊亂，右上肺見鈣化結(jié)節(jié)，各支氣管開口通暢，縱隔居中，縱隔見小淋巴結(jié)，各房室結(jié)構(gòu)大小正常。右側(cè)胸腔少量積液，見圖1。診斷為：兩肺炎，右側(cè)胸腔少量積液。給予“比阿培南0.3 q 8 h”“替考拉寧0.4 qd”聯(lián)合抗感染治療半月，但患者仍有發(fā)熱，體溫高峰達(dá)39 ℃。期間進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，3月28日行骨髓穿刺，骨髓涂片示：骨髓增生明顯活躍，粒紅比值正常范圍。血小板的成簇散在可見；3月30日PET-CT：雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)放射性攝取輕度增高，脂肪肝，痔瘡，頸椎胸椎腰椎骨質(zhì)增生，雙膝關(guān)節(jié)FDG輕度增高、雙肺多發(fā)斑片影FDG代謝異常增高?？弓h(huán)瓜氨酸肽抗體331.3 U/ml明顯升高。4月3日行纖支鏡檢查，鏡下未見明顯異常。結(jié)合風(fēng)濕科會診意見，診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性肺病。4月3日加用西樂葆 0.2 bid、愛若華10 mg qd、帕夫林0.3 bid治療，抗風(fēng)濕治療后患者關(guān)節(jié)癥狀逐漸緩解，體溫下降，4月8日降至正常。但4月7日復(fù)查胸部CT提示兩肺病變，與2014年3月28日比較右肺病變進(jìn)展，見圖2。4月8日行CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢，病理(右肺)鏡下示肺組織部分區(qū)被覆柱狀上皮，部分區(qū)纖維組織增生，間質(zhì)淋巴細(xì)胞等炎細(xì)胞浸潤，見圖3。4月10日加用甲強(qiáng)龍40 mg bid iv×6 d，期間患者一度出現(xiàn)腹瀉、痰中帶血，給予洛哌丁胺、小蘗堿片、復(fù)合乳酸菌膠囊止瀉、調(diào)節(jié)腸道菌群以及氨甲環(huán)酸止血等對癥治療后，腹瀉、痰血癥狀好轉(zhuǎn)。體溫正常3 d后4月12日將抗生素降級為美洛西林舒巴坦3.75 bid。4月14日復(fù)查胸部CT，提示兩肺病變與2014年4月7日比較有吸收好轉(zhuǎn)，見圖4。后將激素減量為甲強(qiáng)龍40 mg qd iv，3d后改為口服甲潑尼龍片(美卓樂)8 mg bid，之后患者體溫一直正常，關(guān)節(jié)腫痛明顯好轉(zhuǎn)，僅個別關(guān)節(jié)偶有疼痛。4月15日患者順利出院。出院后患者繼續(xù)服用抗風(fēng)濕藥物及美卓樂，5月23日患者來院復(fù)診，患者自訴一般情況良好，未再發(fā)熱，關(guān)節(jié)疼痛基本消失。胸部CT提示兩肺多發(fā)性炎癥治療后，較前片(2014年4月14日)相比明顯吸收好轉(zhuǎn)，見圖5。

圖1 3-28日胸部增強(qiáng)CT示兩肺見多發(fā)斑片影，呈蜂窩樣、網(wǎng)格樣改變，邊界不清，兩肺紋理增重、紊亂，右上肺見鈣化結(jié)節(jié)，右側(cè)胸腔少量積液

圖2 4-7日胸部CT示兩肺病變，與14-3-28比較右肺病變進(jìn)展

圖3 4-8日肺穿刺活檢病理：(右肺)鏡下示肺組織，部分區(qū)被覆柱狀上皮，部分區(qū)纖維組織增生，間質(zhì)內(nèi)見淋巴細(xì)胞等炎細(xì)胞浸潤

圖4 4-14日胸部CT示兩肺病變，與2014-4-7比較有吸收好轉(zhuǎn)

圖5 5-23日胸部CT示兩肺多發(fā)性炎癥治療后，較前片(2014-4-14)相比明顯吸收好轉(zhuǎn)

討 論

結(jié)締組織病(connective tissue disease, CTD)是引起間質(zhì)性肺病(interstitial lung disease, ILD)的常見病因。引起ILD的CTD包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid Arthritis, RA)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE)、干燥綜合征(sjogren′s syndrome, SS)、多發(fā)性肌炎(polymyositis, PM)、皮肌炎(dermatomyositis, DM)、系統(tǒng)性硬化(systemic sclerosis, SSc)和混合性結(jié)締組織病(mixed connective tissue disease, MCTD)等多種疾病[2-3]。其中RA常常起病隱襲，有時關(guān)節(jié)腫痛癥狀不明顯，許多患者以不明原因發(fā)熱和/或ILD為首發(fā)表現(xiàn)就診于呼吸內(nèi)科并進(jìn)一步確診。呼吸內(nèi)科診斷的CTD引起的ILD原發(fā)病以RA為主，而且相當(dāng)一部分RA在呼吸內(nèi)科得到確診。RA是一種慢性全身性自身免疫性疾病。發(fā)病原因目前尚不明確，可能與感染、內(nèi)分泌失調(diào)、血運(yùn)障礙、免疫系統(tǒng)因素、遺傳因素及中醫(yī)學(xué)說的風(fēng)濕寒邪因素有關(guān)，其發(fā)病機(jī)制是機(jī)體對抗原刺激免疫反應(yīng)的結(jié)果。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于結(jié)締組織病變(即膠原性疾病)，其病變集中在身體某些器官的結(jié)締組織的膠原纖維和基質(zhì)中。由于結(jié)締組織廣泛分布于全身各處，因此，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在不同時期可侵犯體內(nèi)各系統(tǒng)器官，如肺、胸膜、血管、關(guān)節(jié)等。據(jù)統(tǒng)計，大約50%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者累及到肺，臨床上稱之為類風(fēng)濕性肺病[4]。類風(fēng)濕性肺病的診斷主要從臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及病理學(xué)等方面綜合考慮。

大多數(shù)類風(fēng)濕性肺病為慢性隱匿性起病，早期一般無特殊表現(xiàn)，往往是在關(guān)節(jié)炎進(jìn)展到相當(dāng)程度之后，才開始出現(xiàn)肺部癥狀，但部分患者肺部征象發(fā)生在關(guān)節(jié)炎之前。中晚期患者可表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難，可輕咳或陣咳，多為干咳，也可有少數(shù)白痰或痰中帶有血絲。晚期常繼發(fā)細(xì)菌感染，痰為膿性，量多可伴隨發(fā)熱，75%的患者可有杵狀指或紫紺。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者出現(xiàn)肺纖維化時，說明大部分肺組織已受累，易在此基礎(chǔ)上繼發(fā)低氧血癥、肺動脈高壓，甚至肺心病、呼吸衰竭及腎衰竭等，預(yù)后差。本例急性起病，以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，呼吸道癥狀不明顯，隱蔽性強(qiáng)，追問病史，患者既往有“兩側(cè)膝關(guān)節(jié)隱痛”病史5年余，但癥狀輕微，一直未予診治，入院后查常規(guī)血檢及自身抗體系列均正常，故診斷不易考慮到類風(fēng)濕性肺病。

類風(fēng)濕性肺病在肺和胸膜所引起病變的CT特征性表現(xiàn)可分為以下幾種[5]：①廣泛性肺間質(zhì)纖維化病變：A．兩肺小片狀或小結(jié)節(jié)陰影，直徑1～2 mm，邊緣清楚；B．細(xì)線或粗網(wǎng)狀影，常代表纖維化；C．多發(fā)囊性病變，病變以膈上肺底多見，這是本病的特征。早期多呈小結(jié)節(jié)影、細(xì)線影，代表間質(zhì)性肺炎；而粗網(wǎng)狀及蜂窩狀影，常是肺明顯纖維化、肺實(shí)質(zhì)破壞和肺結(jié)構(gòu)扭曲的表現(xiàn)；②胸膜炎和胸腔積液；③漸進(jìn)壞死性結(jié)節(jié)。本例患者胸部CT多種典型表現(xiàn)并存，較為少見。

類風(fēng)濕性肺病病理類型最常見為普通型間質(zhì)性肺炎(usual interstitial pneumonia, UIP)和非特異性間質(zhì)性肺炎(nonspecific interstitial pneumonia, NSIP)[6-7]，并可表現(xiàn)為閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎(bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia, BOOP)、淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎(lymphocytic interstitial pneumonia, LIP)等多種類型。少數(shù)患者可表現(xiàn)為急性間質(zhì)性肺炎(acute interstitial pneumonia, AIP)，并可并發(fā)彌漫性肺泡損傷(diffuse alveolar damage, DAD)，甚至可引起縮窄性細(xì)支氣管炎(constrictive bronchiolitis, CB)，但較少見。UIP影像學(xué)表現(xiàn)較特異[8-9]，為雙肺彌漫分布，以肺底、胸膜下為主，病變時相不均一，蜂窩明顯，少量實(shí)變和/或磨玻璃陰影。UIP支氣管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid, BALF)以中性粒細(xì)胞增高為主，晚期可有嗜酸性粒細(xì)胞增高，是間質(zhì)性肺炎中唯一可根據(jù)臨床、CT表現(xiàn)、BALF特點(diǎn)診斷的類型，其他類型則必須經(jīng)肺活檢并結(jié)合臨床、影像特點(diǎn)做出診斷[2]。但由于國內(nèi)病理科醫(yī)生對該病認(rèn)識不足，仍然會報告諸如纖維組織增生，間質(zhì)淋巴細(xì)胞等炎細(xì)胞浸潤等。從臨床、影像學(xué)及病理特點(diǎn)分析提示本例患者NSIP可能性大。

類風(fēng)濕性肺病的治療包括RA治療和間質(zhì)性肺炎治療兩個方面，間質(zhì)性肺炎的治療效果往往取決于病理類型，UIP患者預(yù)后往往較差，其他類型除AIP進(jìn)展快、病死率高外，多數(shù)對糖皮質(zhì)激素治療較敏感，預(yù)后較好。糖皮質(zhì)激素治療以控制引起肺損傷和纖維化的炎性反應(yīng)為主，一旦肺部形成纖維化后則不能逆轉(zhuǎn)。激素尤其對于NSIP療效通常較好。對于糖皮質(zhì)激素反應(yīng)不佳的UIP患者可聯(lián)合應(yīng)用環(huán)磷酰胺(CTX)治療，能改善患者的肺功能和CT病變進(jìn)展，使疾病穩(wěn)定。應(yīng)用潑尼松的治療時間一般主張在1～12周。

綜上所述，類風(fēng)濕性肺病由于早期癥狀不明顯，在臨床工作中易被忽視或延誤診斷，因此有必要提高臨床醫(yī)生和患者對RA所致肺損害的認(rèn)識。應(yīng)盡早行胸部CT掃描，特別是肺HRCT檢查，可以早期了解RA浸潤肺部的程度及估計預(yù)后。行肺穿刺活檢獲取病理可以明確病理類型，有助于進(jìn)一步確診、指導(dǎo)治療并評估預(yù)后。

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(本文編輯：王亞南)

王正東，姚漢清，徐興祥，等. 類風(fēng)濕性肺病1例[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(1)： 103-105.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.01.028

225001 揚(yáng)州，江蘇省蘇北人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

姜正華，Email: toeastwang@163.com

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2014-12-19)