支氣管鏡代替內科胸腔鏡檢查在胸腔積液診斷中的價值

2015-06-12 12:32:37廖秀清

中華肺部疾病雜志(電子版) 2015年1期

葛楠廖秀清

·短篇論著·

葛楠廖秀清

支氣管鏡；內科胸腔鏡；胸腔積液；診斷

胸腔積液是呼吸系統常見疾病，其病因的診斷和鑒別有時非常困難，以往采用胸腔穿刺抽出積液進行常規、生化，標志物等檢查，但其敏感性、特異性較低，多數只能做參考[1]。確診胸膜疾病最可靠的方法是對病變部位取活檢作病理診斷。經皮閉式胸膜活檢對胸腔積液病因診斷具有簡單、易行、損傷小的優點，但胸膜活檢也具有一定的盲目性，陽性率較低。內科胸腔鏡(medical thoracoscopy，或pleuroscopy)是一項侵入性操作技術，主要用于經傳統方法不能明確病因的胸腔積液患者的診治，通過直視胸膜病變并取活檢，可提高診斷的陽性率。本研究通過回顧性分析2009年1月至2012年6月來我科就診采用支氣管鏡代替內科胸腔鏡進行檢查取得較為滿意的效果，且具有完整臨床資料的胸腔積液患者105例，現將其結果及支氣管鏡活檢臨床應用報道如下。

資料和方法

一、一般資料

選擇2009年1月至2012年6月來我科就診的胸腔積液的患者105例，其中男70例，女35例，年齡20～80歲，平均(50.9±16.7) 歲，納入標準為：①中～大量胸腔積液；②經LIGHT標準判定為滲出性胸腔積液[2]；③年齡16～80歲；④無嚴重胸膜腔粘連及包裹；⑤無嚴重合并癥。就診時主要臨床表現為活動性氣促、呼吸困難、胸痛、潮熱、盜汗等癥狀。

二、檢測儀器

Olympus BF-P30纖維支氣管鏡、Pentax EPK-1000電子支氣管鏡，trocar套管，帶針活檢鉗，標本毛刷，硅膠引流管，水封瓶，SONY電視監視系統，心電監護儀。

三、術前準備

術前常規檢查心電圖、兩對半、血常規、活化的部分凝血活酶時間測定、血漿凝血酶原時間測定。胸腔鏡檢查前1 d行超聲檢查了解胸腔積液量及有無明顯粘連包裹，并在健側臥位下超聲定位胸腔鏡插鏡點。

四、檢測方法

術前0.5 h時肌注地西泮10 mg，口服可待因30 mg。患者取健側臥位，常規吸氧，監測心電、血壓、脈博、呼吸及血氧飽和度。常規消毒、鋪巾，于超聲定位點用2%利多卡因5 ml局部逐層浸潤麻醉至胸膜，然后在超聲定位點處沿肋間隙切開皮膚作一約2.0 cm切口，止血鉗鈍性分離胸壁各層組織至壁層胸膜，向胸腔內插入trocar套管，固定套管，拔出內芯，使空氣隨呼吸自由進出胸腔，后插入支氣管鏡，吸引胸腔積液以暴露術野。旋轉內鏡逐一觀察臟層胸膜、壁層胸膜、胸膜頂、膈胸膜，于病變明顯處活檢及刷檢。標本行病原學、細胞學和組織學檢查，術畢拔出套管留置胸腔引流管并連接水封瓶。

結果

1.良性疾病的鏡下表現：胸膜彌漫性粟粒樣小結節形成，胸膜表面彌漫性充血水腫，胸膜增厚、纖維增生、粘連；伴網狀、絲狀、片狀粘連帶和分隔包裹形成，見圖1、2、3。

2.惡性疾病的鏡下表現：胸膜散在菜花樣或不規則結節，部分融合成片，部分轉移性腫瘤呈花斑樣改變，見圖4、5、6。

3. 胸膜組織病理檢查結果： 105例胸腔積液患者中，經支氣管鏡代替內科胸腔鏡檢查后確診90例，確診率為85.7%，其中胸膜結核65例(61.9%)、惡性腫瘤25例(23.8%)。15例慢性炎癥被歸類為未確診病例，占14.3%，見表1。惡性腫瘤中肺腺癌13例(52.0%)、鱗癌2例(8.0%)、腺鱗癌1例(4.0%)、乳腺癌轉移1例(4.0%)、胸膜間皮瘤3例(12.0%)、未分型惡性腫瘤5例(20.0%)，見表2。

表1 胸膜組織病理檢查結果(n=105)

表2 胸膜腫瘤種類及分布情況(n=25)

圖1 胸膜彌漫性粟粒樣小結節形成，胸膜表面充血明顯圖2 胸膜彌漫性充血水腫，胸膜增厚、纖維增生、粘連圖3 胸膜增厚、充血，伴網狀、絲狀、片狀粘連帶和分隔包裹形成

圖4 胸膜散在菜花樣或不規則結節圖5 部分可融合成片圖6 部分轉移性腫瘤可呈花斑樣改變

4. 氣管鏡代替內科胸腔鏡的鏡下診斷與病理診斷的符合情況：結核性胸膜炎鏡下診斷與病理活檢診斷符合率為94.2%(65/69)，惡性腫瘤鏡下診斷與病理活檢診斷符合率為92.0%(23/25)，見表3。

表3 鏡下診斷與病理診斷的符合情況

5. 并發癥：本組患者共有58例出現并發癥，并發癥發生率為55.2%(58/105)，其中胸痛49例(84.5%)、皮下氣腫6例(10.3%)、術后發熱3例(5.2%)，未見傷口感染、心率失常、休克、復張性肺水腫等嚴重不良反應發生，見表4。

表4 支氣管鏡代替內科胸腔鏡的常見并發癥(n=58)

討論

胸腔積液是臨床上的常見疾病，主要分為滲出液和漏出液，其中滲出性胸腔積液的病因較為復雜。近年來由于老年結核和中青年腫瘤患者的增多，以及多耐藥結核桿菌和非典型分枝桿菌感染的增加，使得臨床上胸腔積液的病因診斷更加困難。本組資料結果顯示，105例胸腔積液患者中，經支氣管鏡代替內科胸腔鏡活檢病理確診90例，病理確診率為85.7%。最常見的病因仍為結核與腫瘤，其中胸膜結核65例(61.9%)、惡性腫瘤25例(23.8%)。鏡下診斷結核性胸膜炎(69例)與病理診斷(65例)符合率為94.2%。不符合的4例中有2例病理結果提示慢性炎癥，另有2例病理結果為惡性腫瘤。仔細復習其鏡下表現，發現雖然類似粟粒樣結節，但是結節大小不等，少數較大結節表面分出更小的結節，猶如“迷你版”的菜花，提示在觀察到類似鏡下表現需要警惕腫瘤。鏡下診斷惡性腫瘤(23例)與病理診斷(25例)符合率為92.0%。鏡下誤診的2例即為前述鏡下考慮為胸膜結核者，病理回報為惡性腫瘤。由此可見，雖然支氣管鏡代替內科胸腔鏡鏡下表現的診斷與最終的病理診斷之間有較高的診斷符合率，臨床上具有較高的參考價值，但仍需警惕部分表現介于結核和腫瘤之間的病變，最終須靠病理診斷確診。在病理診斷的25例惡性腫瘤中，較常見的是轉移性腫瘤，以肺癌多見，亦可見于乳腺癌胸膜轉移，而原發的胸膜間皮瘤僅3例，較少見。

對于病理活檢報告為慢性炎癥的病例，應注意結合臨床，區別對待，且需密切隨訪觀察。Venekamp等[3]對胸腔鏡病理診斷為非特異性胸膜炎的75例患者經3年的隨訪發現，91.7%為良性，僅8.3%進展為腫瘤，最終發現不明病因的特發性胸膜炎比例為25%。本組15例病理報告為慢性炎癥，未見腫瘤細胞。11例結合臨床情況考慮為結核性胸膜炎，經診斷性抗結核治療后治愈，占73.3%(11/15)。其余4例診斷未明確，3例出院后未復發，尚在隨訪觀察中，占20.0%(3/15)，1例已死于腦出血。本組資料提示，支氣管鏡代替胸腔鏡活檢提示慢性炎癥者，有相當部分可能是結核，結合患者的臨床表現，如果高度懷疑為結核性胸膜炎，可行診斷性抗癆治療，并密切隨訪病情。如無明顯結核中毒癥狀，可引流胸水，待患者病情穩定后出院，定期門診隨訪。支氣管鏡代替內科胸腔鏡的安全性良好，本組資料統計的并發癥主要有胸痛、皮下氣腫和術后發熱，均較輕微，予以對癥處理后緩解。本組資料顯示并發癥發生率為55.2%，與徐玉榮等[4]報道結果相似，但未出現傷口感染、心率失常、休克、復張性肺水腫等較嚴重的并發癥，可能與徐玉榮等[4]研究的患者入選標準不同有關。

內科胸腔鏡是一項可以由呼吸科醫師獨立操作的有創性診療技術，具有操作簡單、視野廣、亮度足、可雙向彎曲、活檢定位準確等優點，主要用于不明原因胸腔積液、胸膜疾病的診斷和胸膜固定術的治療[5]，觀察范圍可包括全部壁層胸膜、肺臟表面及膈肌及肋膈溝，對包裹性胸腔積液可于胸膜粘連剝離后再行活檢。但昂貴的設備成為內科胸腔鏡推廣到基層醫院的最大阻礙。本組105例胸腔積液患者采用支氣管鏡代替內科胸腔鏡檢查，其中90例得到確診，確診率為85.7%，考慮與支氣管鏡在胸腔內操作時定位定向能力都較內科胸腔鏡差，而且視野小，觀察范圍較內科胸腔鏡小，上肺尤其是肺尖部基本無法達到等原因有關。但總體來講確診率仍較高，與采用內科胸腔鏡診斷率基本相似[6-7]。對于在基層醫院沒有內科胸腔鏡的情況下，使用支氣管鏡代替內科胸腔鏡檢查不失為較好的選擇。

1 趙年貴, 葉小群, 楊維蘭, 等. 胸腔積液中hTERT mRNA CEA CA19-9檢測及其意義[J]. 中國腫瘤臨床, 2008, 35(2)：92-95.

2 Light RW, Macgregor MI, Luchsinger PC, et al. Pleural effusions: the diagnostic separation of transudates and exudates[J]. Ann Intern Med, 1972, 77(4): 507-513.

3 Venekamp LN, Velkeniers B, Noppen M. Does′idiopathic pleuritis′exist? Natural history of non-specific pleuritis diagnosed after thoracoscopy[J]. Respitation, 2005, 72(1): 74-78.

4 徐玉榮, 王光強, 王信杰, 等. 內科胸腔鏡對結核性包裹積液的治療及安全性[J]. 中華結核和呼吸雜志，2008, 31(9): 697-699.

5 李莉, 杜鐘珍, 孫昕, 等. 可彎曲式內科胸腔鏡檢查在惡性胸膜間皮瘤中的診斷價值[J]．臨床肺科雜志, 2010, 15(7): 991-992.

6 張敦華, 鈕善福. 胸腔鏡檢術對胸腔積液病因的診斷和治療價值[J]. 中華內科雜志, 1996, 35(6): 367-370.

7 楊紅忠, 胡成平, 楊華平, 等. 內科胸腔鏡在疑難性胸腔積液診斷中的應用[J]. 中南大學學報(醫學版), 2007, 32(1): 160-162.

(本文編輯：王亞南)

葛楠，廖秀清. 支氣管鏡代替內科胸腔鏡檢查在胸腔積液診斷中的價值[J/CD]. 中華肺部疾病雜志：電子版， 2015， 8(1)： 72-74.

·消息·

《實用血氣分析及酸堿紊亂治療學》書訊

由我國著名的呼吸內科專家錢桂生等教授領銜主編的《實用血氣分析及酸堿紊亂治療學》一書由鄭州大學出版社于2014年10月正式出版。本書是介紹有關血氣分析與酸堿平衡紊亂及臨床治療的醫學專著，既有國內外最新進展，又有編著者在動脈血氣及酸堿平衡領域的研究成果和豐富臨床經驗。全書共32章，全面、系統地闡述了動脈血氣分析和酸堿平衡紊亂的基礎理論及臨床應用，包括血氣分析和酸堿平衡的概念，肺氣體交換、血氧及其氧的運輸，酸堿平衡調節，紅細胞內酸堿平衡，酸堿平衡紊亂時腦脊酸堿調節，血氣分析測定方法，酸堿平衡紊亂的類型分析判斷和臨床治療。多學科及多種疾病動脈血氣變化和酸堿平衡紊亂，特別是急危重病患者優為實用。同時對血氣及酸堿平衡監護新技術進行了介紹。本書內容豐富，技術新穎，資料翔實，觀點權威，理論系統，基礎理論與臨床應用緊密結合。文字敘述深入淺出，條目清晰。科學性、實用性強。本書不僅對從事臨床各科醫師具有指導作用，而且對醫學高等院校的研究生、本科生也具有重要參考價值。

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